2. 650022 昆明，云南省疾病预防控制中心
2. Yunnan Provincial Center for Disease Control and Prevention, Kunming, Yunnan Province, 650022, China
自1989年在云南省德宏州静脉吸毒人群中首次发现人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)局部流行以来，云南省HIV疫情不断扩大，性传播已成为最主要的传播途径，比例高达93.6%；外籍HIV感染者和AIDS病人数不断增多[1]。针对性传播成为最主要的传播途径，并且外籍HIV感染者人数不断增加，在云南公共卫生与疾病防控协同创新中心项目的支持下，我们对云南边境地区德宏、版纳和红河三个州新报告的外籍HIV感染者进行调查，以期了解他们性行为相关的主要特征，为今后制定HIV防控策略提供依据。
1 对象与方法 1.1 对象和抽样方法在云南省疾病预防控制中心获取2015-2016年全云南省外籍感染者的性别、年龄、职业和感染途径等信息作为介绍外籍感染者的背景资料。此外，选取2015年11月1日至2016年10月31日期间，在云南省德宏州、西双版纳州和红河州被诊断并进行了疫情报告的18岁及以上外籍(缅甸、老挝、越南)HIV感染者，排除诊断HIV以前6个月内未有性生活感染者。对新报告的外籍HIV感染者采用连续抽样的方法纳入，在德宏州纳入100人(其中瑞丽70人，芒市和盈江分别15人)，西双版纳州20人，红河州30人，共150人，排除44名于调查前6个月内没有性生活的感染者，最终纳入106名。样本量的估计以2015年云南省边境地区外籍感染者报告人数的10%左右来进行。
1.2 调查内容和方法本研究于2015年10月得到昆明医科大学医学伦理委员会的批准。在获得知情同意后，由经过培训的双语调查员进行面对面、一对一地问卷调查，收集一般人口学资料(包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业、月收入、发现HIV感染方式、HIV感染途径等)和性行为相关情况(包括性行为频率、性伴数量、与性伴的关系、性伴国籍、是否使用安全套等内容)。
1.3 统计学分析运用Excel 2007建立数据库，导入SPSS19.0统计软件，检查数据是否错漏。对数据进行卡方检验，在理论频数小于5时，采用Fisher精确法。检验水准:α=0.05。
2 结果 2.1 一般人口学特征2015年和2016年云南省报告的外籍HIV感染者分别为1 019和1 083人，其人口学特征见表 1。
| 类别 | 2015年(n=1 019) | 2016年(n=1 083) |
| 性别 | ||
| 男 | 653(64.1) | 644(59.5) |
| 女 | 366(35.9) | 439(40.5) |
| 年龄组/岁 | ||
| 0~ | 6(0.6) | 5(0.5) |
| 10~ | 60(5.9) | 53(4.9) |
| 20~ | 443(43.5) | 421(38.9) |
| 30~ | 332(32.6) | 394(36.4) |
| 40~ | 131(12.9) | 160(14.8) |
| 50~ | 36(3.5) | 43(4.0) |
| 60~ | 11(1.1) | 7(0.6) |
| 职业 | ||
| 不详 | 44(4.3) | 16(1.5) |
| 服务行业 | 64(6.3) | 61(5.6) |
| 干部职员 | 1(0.1) | 0(0.0) |
| 工人 | 1(0.1) | 2(0.2) |
| 离退人员 | 1(0.1) | 1(0.1) |
| 农民 | 699(68.6) | 737(68.1) |
| 其他 | 172(16.9) | 205(18.9) |
| 无业 | 37(3.6) | 61(5.6) |
| 传播途径 | ||
| 母婴传播 | 8(0.8) | 5(0.5) |
| 其他 | 8(0.8) | 4(0.4) |
| 同性性传播 | 5(0.5) | 5(0.5) |
| 异性性传播 | 695(68.2) | 791(73.0) |
| 注射毒品 | 303(29.7) | 278(25.7) |
在云南省德宏州、西双版纳州和红河州纳入调查的106名新诊断的外籍HIV感染者年龄(31.1±7.7)岁，男性50人(47.2%)，婚姻状况以已婚/同居(62.3%，66/106)为主，职业以农民(34.9%，37/106)为主，文化教育以小学(47.2%，50/106)为主，月收入以800~ < 2 000元(37.7%，40/106)为主，发现HIV感染的方式以羁押场所检查(23.6%，25/106)为主，而感染途径则以异性性传播(78.3%，83/106)为主，见表 2。
| 特征 | 人数(例) | 构成比(%) |
| 国籍 | ||
| 缅甸 | 82 | 77.4 |
| 越南 | 19 | 17.9 |
| 老挝 | 5 | 4.7 |
| 抽样地点 | ||
| 德宏 | 70 | 66.0 |
| 红河 | 19 | 17.9 |
| 版纳 | 17 | 16.0 |
| 性别 | ||
| 男 | 50 | 47.2 |
| 女 | 56 | 52.8 |
| 年龄组/岁 | ||
| 18~29 | 48 | 45.3 |
| 30~39 | 42 | 39.6 |
| 40~49 | 14 | 13.2 |
| ≥50 | 2 | 1.9 |
| 婚姻状况 | ||
| 未婚 | 25 | 23.6 |
| 结婚/同居 | 66 | 62.3 |
| 离婚/丧偶/离异 | 15 | 14.2 |
| 职业 | ||
| 农民 | 37 | 34.9 |
| 工人 | 23 | 21.7 |
| 无业 | 9 | 8.5 |
| 个体工商户 | 11 | 10.4 |
| 政府职员 | 1 | 0.9 |
| 自由职业者 | 8 | 7.5 |
| 其他 | 17 | 16.0 |
| 最高学历 | ||
| 文盲 | 23 | 21.7 |
| 小学 | 50 | 47.2 |
| 初中 | 24 | 22.6 |
| 高中及以上 | 9 | 8.5 |
| 月收入/元 | ||
| < 500 | 16 | 15.1 |
| 500~ < 800 | 15 | 14.2 |
| 800~ < 2 000 | 40 | 37.7 |
| 2 000~5 000 | 31 | 29.2 |
| > 5 000 | 4 | 3.8 |
| 发现感染方式 | ||
| 出/入境体检 | 22 | 20.8 |
| 主动求询 | 5 | 4.7 |
| 就医检测 | 16 | 15.1 |
| 婚检 | 5 | 4.7 |
| 孕检 | 11 | 10.4 |
| 健康体检 | 8 | 7.5 |
| 羁押场所 | 25 | 23.6 |
| 其他 | 14 | 13.2 |
| HIV感染途径 | ||
| 异性性传播 | 83 | 78.3 |
| 同性性传播 | 3 | 2.8 |
| 静脉吸毒传播 | 20 | 18.9 |
2.2 性行为频率
研究对象每7天以上有1次性行为的占27.4%(29/106)，每4~7天有1次性行为的占43.4%(46/106)，每3天内有1次性行为的占29.2%(31/106)。性行为频率在不同性别(其中每3天内有1次性行为的比例，男：28.0%，女：30.4%，χ2=0.262，P=0.877)和HIV感染途径的感染者(其中每3天内有1次性行为的比例，异性性传播：31.3%，同性性传播：33.3%，静脉注射吸毒传播：20.0%，χ2=1.639，P=0.868)之间差异无统计学意义。
2.3 性伴数在过去6个月里有性行为的感染者中，拥有1个性伴的比例为65.1%(69/106)，有2个或以上性伴的比例为34.9%(37/106)，静脉注射吸毒传播感染者多性伴比例(65.%，13/20)比异性性传播(27.7%, 23/83)和同性性传播(33.3%, 1/3)感染者的比例高(χ2=9.517, P=0.005)。但不同性别间的多性伴比例(男：38.0%，女：32.1%)分布无统计学差异(χ2=0.399, P=0.528)。
2.4 与性伴的关系过去6个月里有性行为的106名研究对象中，103名对其与性伴的关系进行了应答，依据其记忆清晰程度提供最多5名性伴的信息，记忆最清晰的排在第1位，称为“第一性伴”，以此类推。在第一性伴中，59.2%(61/103)是配偶，16.5%(17/103)是同居性伴，14.6%(15/103)是女性性工作者，6.8%(7/103)属其他类型性伴，2.9%(3/103)属一夜情性伴。女性感染者第一性伴以配偶为主，占76.4%，而男性则以配偶(39.6%)、同居(25.0%)和女性性工作者(20.8%)为主(χ2=15.535, P=0.002)。异性性传播感染者第一性伴以配偶(65.4%)多见，而静脉吸毒传播感染者则以配偶(40.0%)、同居(35.0%)和女性性工作者(20.0%)为主(χ2=18.024，P=0.007)。
有2个及以上性伴的37名研究对象中，35人提供其第二性伴的信息：60.0%(21/35)是女性性工作者，22.9%(8/35)是同居性伴，11.4%(4/35)属其他类型性伴，2.9%(1/35)属配偶或一夜情性伴。经卡方检验，未见与第二性伴关系相关的因素。
2.5 性伴国籍过去6个月里有性行为的106名研究对象中，104名对其性伴的国籍进行了应答，其第一性伴为中国籍的占27.9%(29/104)。女性和男性研究对象的第一性伴为中国籍的比例分别为45.5%(25/55)和8.2%(4/49)，两者差异有统计学意义(χ2=17.920, P < 0.001)。异性性传播途径中感染者的中国籍第一性伴比例为34.1%(28/82)，静脉注射吸毒传播的感染者的中国籍第一性伴比例为5.0%(1/20)，未见男男同性性传播感染者有中国籍第一性伴，其比例有统计学差异(χ2=7.783，P=0.011)。
有2个及以上性伴的37名研究对象中，35人提供第二性伴信息，31.4%(11/35)是中国籍。女性和男性感染者的中国籍第二性伴比例分别为52.9%(9/17)和11.1%(2/18)(χ2=7.098, P=0.008)。异性性传播途径中感染者的中国籍第二性伴比例为45.5%(10/22)，静脉注射吸毒传播的感染者的中国籍第二性伴比例为7.7%(1/13)，未见男男同性性传播感染者有中国籍第二性伴，其分布有统计学差异(χ2=5.407，P=0.020)。
2.6 安全套的使用过去6个月里有性行为的106名研究对象中，103名对其安全套的使用情况进行了应答，他们与第一性伴的性行为过程中全程使用安全套的比例仅为14.6%(15/103)，其中男女感染者用套比例分别为10.4%(5/48)和18.2%(10/55)，异性性传播、同性性传播、静脉注射吸毒传播感染者用套比例分别是13.6%(11/81)、50.0%(1/2)和15.0%(3/20)。与第二性伴的性行为中安全套的使用比例为31.4%(11/35)，其中男女感染者用套比例分别为16.7%(3/18)和47.1%(8/17)，异性性传播和静脉注射吸毒传播感染者用套比例分别是36.4%(8/22)和23.1%(3/13)，未见同性性传播感染者有第二性伴。安全套使用比例在性别间(第一性伴：χ2=1.242，P=0.265；第二性伴：χ2=3.747，P=0.053)和传播途径间(第一性伴：χ2=2.429，P=0.323；第二性伴：χ2=0.669，P=0.478)无统计学差异。
3 讨论云南省边境地区HIV传播途径从最初的以静脉吸毒传播为主，逐步转变为以性传播为主，多种传播途径并存[2-4]。近年来，随着跨境人员的增加，给艾滋病防控带来了很大的挑战。进一步了解外籍HIV感染者与性行为相关的特征，具有重要的意义。本研究从外籍HIV感染者的性行为频率、性伴数量、与性伴的关系、性伴国籍、是否使用安全套等方面来探讨性行为相关特征，并就外籍感染者的性别和感染途径的不同，对数据加以对比分析，借以估计HIV性传播的风险。
本研究发现，约七成的研究对象报告在HIV诊断前6个月中有过性行为，其中有多性伴的占三成有余，SHAVA等[5]对中国和泰国静脉吸毒者的研究显示，过去1个月中6%的人有多性伴，LI等[6]对云南静脉吸毒者调查结果显示既有吸毒网络也有性网络者拥有多性伴的比例更多(31.4%)，越南学者VU等[7]对正在服用抗病毒药物的HIV感染者进行研究发现9.2%的调查对象在过去1年中有一夜情或者与性工作者有性行为。张祖样等[8]对云南边境地区留守妇女HIV感染者调查结果提示，多性伴是HIV感染的危险因素之一。静脉注射吸毒传播感染者多性伴比例比异性性传播和同性性传播感染者的高，提示多种传播风险并存和交织。在当前以性传播为主的形势下，在边境地区对注射吸毒传播的预防仍然需要进一步坚持。
女性感染者和异性性传播感染者的第一性伴以配偶多见，而男性感染者、静脉吸毒传播感染者则以配偶、同居和女性性工作者为主。由此可以推测，异性性传播感染者的HIV检测越晚，其配偶感染HIV的可能性越大。静脉吸毒传播感染者的HIV检测越晚，其传播HIV所致的人群更加复杂。
外籍HIV感染者的第一和第二性伴中，均有三分之一左右为中国籍。女性研究对象的第一性伴和第二性伴为中国籍的比例均高于男性，而且外籍人员主要通过异性性接触与中国籍人员发生性行为。霍俊丽等[4]报道，云南省中越边境地区境外HIV感染者和艾滋病患者当中，有93.3%的人与中国人发生过性行为，该调查中女性占94.8%，与中国人发生性行为的女性主要通过跨境婚姻和商业性服务的方式。因多数跨境婚姻中的外籍女性和从事商业性服务的外籍女性不具备合法的身份，难以获得及时的检测和干预服务，将加大传播艾滋病的风险。
本次调查发现外籍感染者与第一性伴的性行为过程中全程使用安全套的比例为14.6%，与第二性伴的性行为中安全套的使用比例约为31.4%。VU等[7]报道越南北部接受抗病毒药物的HIV感染者在一夜情中有60.9%的人使用安全套，在与性工作者的性行为中有90.2%者使用安全套。XU等[9]对云南腾冲境内来自缅甸的新娘进行调研，发现HIV感染率为2.2%，曾经与丈夫使用安全套的比例低(9.8%)。本研究发现，研究对象与第一性伴发生性行为时安全套使用比例低于第二性伴，表明调查对象对多性伴的危险度也有一定的意识，但整体安全套的使用比例仍比较低。李健等[10]研究表明提高艾滋病知识知晓率有助于促进安全套的使用，有学者研究认为通过谈论HIV和安全套的使用[11]、观看短片录像[12]、互联网干预[13-14]，可以促进安全套的使用；可以利用性工作者的工作场所来促进安全套的使用[15]。因此，在外籍人员中通过强化艾滋病和安全套知识的分享、讨论、观看录像、网络互动等途径促进安全套的使用，对预防艾滋病传播有重要意义。
综上所述，云南边境部分地区外籍HIV感染者多性伴占比超过30.0%，男女性感染者的中国籍性伴比例分别接近10.0%和50.0%，与第一、二性伴的性活动中分别仅有不足20.0%和40.0%使用安全套。这些HIV传播的危险因素需要特别引起重视，有必要在重点关注高危人群的基础上，对普通人群的安全套使用方面采取普遍干预的策略，遏制HIV高危行为的发生，减少HIV的传播。
志谢 本研究得到云南省德宏州疾病预防控制中心王继宝及其同事，瑞丽市疾病预防控制中心李洲林及其同事，西双版纳州疾病预防控制中心康钧及其同事，红河州疾病预防控制中心张维义，红河县疾病预防控制中心朱志斌及其同事，以及各项目点志愿者的诸多技术协助、现场工作协调和支持，在此表示衷心的感谢。| [1] |
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