得益于医疗技术水平的进步，先天性心脏病患者生存率大大提高，大多数患者能生存达到结婚生育年龄。因此，妊娠合并心脏病的发生率将升高[1]。我国上海市1997年报道妊娠合并心脏病患者发病率约0.7%[2]，遵义医学院2010年研究报道妊娠合并心脏病的发病率2.47%[3]。目前，妊娠合并心脏病已成为导致我国孕产妇死亡的第二大原因，妊娠中晚期生理变化与心脏病的病理生理改变相互作用，导致该类孕产妇极易发生心衰、心律失常、肺动脉高压危象甚至死亡[4]。因分娩过程中宫缩、疼痛等因素会增加孕产妇心脏并发症风险，我院合并心脏病孕妇大多数会选择剖宫产终止妊娠。本文通过回顾性收集妊娠合并心脏病孕产妇剖宫产的临床资料，分析不同麻醉方式对合并心脏病孕产妇及新生儿预后的影响和不同心脏病类型孕产妇及新生儿的预后，为临床上合并心脏病孕产妇剖宫产麻醉方式的选择、围术期管理提供一些参考。
1 资料与方法 1.1 临床资料回顾性分析我院2015年1月至2017年12月期间诊断为妊娠合并心脏病并择期行剖宫产术的孕产妇96例，年龄(27.4±4.9)岁，孕(37.30±2.45)周，BMI：(26.20±3.31)kg/m2。
1.1.1 诊断依据妊娠合并心脏病诊断标准：①妊娠前或妊娠期经心脏超声明确有先天性心脏疾病；②既往有明确心脏病手术史；③妊娠期心脏超声诊断有围产期心肌病；④妊娠期心脏超声检查评估肺动脉压力>50 mmHg。以上四项满足任意一项均可诊断为妊娠合并心脏病。心功能分级依据纽约心脏协会(NYHA)分级标准。
1.1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：①依据病史、体征及心脏超声检查明确诊断有心脏病，包括有明确心脏病手术史、心脏超声检查评估肺动脉压力>50 mmHg的孕产妇；②妊娠孕周>28周。排除标准：①仅妊娠晚期出现的单纯瓣膜关闭不全、无相关临床症状的孕产妇；②单纯偶发的心律失常孕产妇；③剖宫取胎患者；④因自身原因放弃术前或术后治疗的孕产妇。
1.2 监测方法患者入手术室监测心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、无创血压和有创血压(invasive blood pressure，IBP)，心功能分级>Ⅲ级行右侧颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。
1.3 麻醉管理 1.3.1 麻醉方法 1.3.1.1 硬膜外麻醉穿刺点选择L2~3或L1~2间隙，经硬膜外穿刺向头侧置管3~4 cm，置管成功后硬膜外注入2%利多卡因3 mL试验剂量，观察5 min无局麻药中毒或全脊麻后，再经硬膜外导管分别给予2%利多卡因和0.75%罗哌卡因总量9~12 mL，分2次注入，麻醉平面控制在T6~S1。
1.3.1.2 蛛网膜下腔阻滞穿刺点选择L3~4间隙，穿刺成功后沿蛛网膜下腔向头侧注入0.75%盐酸罗哌卡因(可用于蛛网膜下腔阻滞)3 mL，麻醉平面控制在T6~8以下。
1.3.1.3 全身麻醉麻醉前患者吸入6 L/min氧流量5 min以达到去氮给氧后，呼吸回路预充6% VOL七氟烷，待手术医师准备切皮前予以6% VOL七氟烷，氧流量6 L/min吸入3 min待患者睫毛反射消失后，静脉推注瑞芬太尼1 μg/kg、维库溴铵0.8 mg/kg诱导，可视喉镜经口气管插管，成功后连接呼吸机机械通气，潮气量：8 mL/kg，呼吸频率：12/min，吸呼比：1 :2，呼吸末CO2维持在35~40 mmHg之间，调整七氟烷吸入浓度1.5%~2.0%、氧流量2 L/min，瑞芬太尼0.1~0.15 μg/(kg·min)泵注维持麻醉。气管插管成功后，手术医师立即开始手术，在10 min内取出胎儿。胎儿娩出后，予产妇静脉推注舒芬太尼5 μg/kg，咪达唑仑0.02~0.05 mg/kg。
1.3.2 循环管理硬膜外麻醉和蛛网膜下腔阻滞后予以患者面罩吸氧3~5 L/min；当麻醉后无创或有创平均血压 < 60 mmHg时，给予小剂量血管活性药物(去氧肾上腺素或麻黄碱)维持外周血管阻力；监测动脉血气调节内环境及电解质，并发心衰孕产妇给予利尿、西地兰0.2 mg静脉缓慢推注；肺动脉高压孕产妇给予前列地尔静滴降低肺动脉压。
1.3.3 液体管理合并心脏病孕妇术中均控制液体入量，按晶体和胶体液1 :1比例输入，术中输液量 < 1 000 mL。
1.4 观察指标收集的资料包括年龄、BMI、孕周、心功能分级、麻醉至手术开始时间、麻醉后血管活性药物的使用率、术中输液量、术中出血量、新生儿Apgar评分和术后ICU停留时间等。
1.5 统计学分析采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，多组间计量资料比较符合应用条件采用单因素设计方差分析，组间两两比较采用LSD法，多组间计量资料比较不符合应用条件采用Kruskal-Wallis H法；计数资料以率表示，两组之间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果 2.1 孕产妇及其新生儿预后96例孕产妇中4例合并肺动脉高压孕产妇术后因肺动脉高压危象分别转入心内科和心外科治疗；围产期心肌病组中1例术前发生心力衰竭，1例术后6 h发生心力衰竭，治疗后所有产妇均顺利出院，无1例死亡。96例新生儿中有3例早产儿出生后Apgar评分 < 7，分别是围产期心肌病组1例和肺动脉高压组2例，其余新生儿Apgar评分均>8分，无1例新生儿死亡。
2.2 不同麻醉方式的孕产妇术中及新生儿预后96例孕产妇选择蛛网膜下腔阻滞63例，全身麻醉12例和硬膜外麻醉21例。在3组麻醉方式中，蛛网膜下腔阻滞后血管活性药物(去氧肾上腺素或麻黄碱)的使用率最高，全身麻醉后血管活性药物使用率最低(P < 0.05)；3组麻醉方式中全身麻醉的麻醉至手术开始时间最短，硬膜外麻醉的时间最长(P < 0.05)，3组麻醉方式的术中输液量、新生儿Apgar评分和产妇术后ICU停留时间均无统计学差异(P>0.05，表 1)。
| 麻醉方式 | 麻醉后血管活性 药物使用[例(%)] |
麻醉至手术开始 时间(x±s)/min |
术中输液量 (x±s)/mL |
新生儿Apgar评分 (x±s)/分 |
产妇术后ICU停留 时间(x±s)/d |
| 蛛网膜下腔阻滞 | 30(47.62)a | 12.40±4.09a | 730.95±245.68 | 9.79±0.51 | 1.44±1.47 |
| 全身麻醉 | 1(8.33)a | 3.92±1.24a | 600.00±229.62 | 9.25±1.42 | 1.33±0.65 |
| 硬膜外麻醉 | 6(28.57) | 28.19±6.91 | 623.81±244.75 | 9.67±0.80 | 2.19±1.81 |
| a：P < 0.05，与硬膜外麻醉比较 | |||||
2.3 心脏病组孕产妇术中及新生儿预后
96例孕产妇中先天性心脏病占33.4%，先天性心脏病术后占32.3%，瓣膜置换术后占21.9%，围产期心肌病占4.2%和肺动脉高压占7.3%。不同心脏病类型孕产妇的术中输液量和出血量无统计学差异(P>0.05)。比较不同心脏病类型新生儿Apgar评分和产妇术后ICU停留时间，围产期心肌病组和肺动脉高压组的新生儿Apgar评分较其他组低(P < 0.05)，产妇术后ICU停留时间较其他组明显延长(P < 0.05)，差异有统计学意义(表 2)。
| 心脏病类型分组 | 术中输液量/mL | 术中出血量/mL | 新生儿Apgar 评分/分 |
产妇术后ICU 停留时间/d |
| 先天性心脏病组 | 698.48±213.78 | 296.97±111.06 | 9.88±0.33ab | 1.30±0.77ab |
| 先天性心脏病术后组 | 703.23±278.67 | 309.68±147.43 | 9.84±0.37ab | 1.52±1.67ab |
| 瓣膜置换术后组 | 666.67±249.67 | 302.38±78.22 | 9.81±0.40ab | 1.19±0.51ab |
| 围产期心肌病组 | 750.00±251.66 | 450.00±238.05 | 8.25±2.36 | 3.25±3.20 |
| 肺动脉高压组 | 642.86±299.21 | 314.29±106.90 | 8.71±1.25 | 3.57±2.23 |
| a：P＜0.05，与围产期心肌病组比较；b：P＜0.05，与肺动脉高压组比较 | ||||
3 讨论
本研究比较96例不同麻醉方式孕产妇的术中及其预后，结果显示相比硬膜外麻醉，蛛网膜下腔阻滞麻醉具有麻醉效果完善，全身麻醉具有起效时间快、循环稳定的特点。妊娠合并心脏病孕产妇的麻醉主要是预防和降低心脏并发症风险，而麻醉方式的选择要考虑心脏病的病理生理特点[5]。文献报道仍以椎管内麻醉为主[6]，椎管内麻醉包括硬膜外麻醉和蛛网膜下腔阻滞。与蛛网膜下腔阻滞比较，硬膜外麻醉采用小剂量、多次给药的方式具有对循环影响小的优点，而被推荐用于妊娠合并心脏病患者的剖宫产麻醉[7]。但与全身麻醉比较，硬膜外麻醉后循环波动较大。近年随着我国二胎政策开放，二次及以上剖宫产孕妇增多，硬膜外阻滞不完善时有发生。蛛网膜下腔阻滞因其穿刺损伤小、起效快、麻醉效果完善、肌肉松弛效果好，更有利于手术操作及胎儿取出而被逐渐广泛采用。全身麻醉被报道存在麻醉药物过敏、气管插管困难和反流误吸等潜在风险[8]，可能引起的孕产妇并发症风险较椎管内麻醉高[9]，使其成为一种替代的麻醉方式。但随着可视化喉镜的临床应用，在择期剖宫产麻醉中大大降低了插管困难的发生率。吸入七氟烷应用于剖宫产全身麻醉，证实新生儿Apgar评分与椎管内麻醉的新生儿Apgar评分无统计学差异[10]。本研究中与硬膜外麻醉组、蛛网膜下腔阻滞组的新生儿Apgar比较，全身麻醉组新生儿Apgar评分也无统计学差异。因此，在合并心脏病孕产妇择期剖宫产麻醉中，依据患者病情，全身麻醉也可作为剖宫产麻醉的首选方式。
GRGUTMANN[11]指出尽管各个医疗中心孕产妇的病死率很低，但合并心脏病孕产妇的病死率仍接近1%，在不发达的地方甚至更高。在发达国家孕产妇合并心脏病类型以先天性心脏病占大多数，在发展中国家或不发达地区主要以风湿性心脏病多见。本研究中孕产妇合并心脏病类型以先天性心脏病为主，与国外妊娠合并心脏病的主要类型相一致[12]，这可能与近几年我国风湿性心脏病的发病率降低有关。
研究中96例孕产妇有2例合并围产期心肌病孕产妇围术期发生心力衰竭，4例合并肺动脉高压孕产妇术后因肺动脉高压危象分别转入心内科、心外科治疗。由此可见，妊娠合并心脏病孕产妇围手术期心脏并发症风险与其合并心脏病的类型有明确相关性。虽然妊娠合并围产期心肌病和肺动脉高压发病率较先天性心脏病低，但围产期心肌病孕产妇因孕中晚期血容量增加，发生心力衰竭时间早，易导致胎儿早产；肺动脉高压孕产妇因慢性缺氧，胎儿宫内发育较差，孕前期及产后易发生肺动脉高压危象。因此，对于不同心脏病孕产妇的围术期麻醉管理也不尽相同。简单的先天性心脏病和外科修补术后、心功能Ⅰ~Ⅱ级的孕产妇，适当限制液体入量；紫绀型心脏病孕妇围手术期需平衡体循环和肺循环压力，保障肺血流灌注，预防缺氧发作[13]；心脏瓣膜置换术后需长期服用华法林抗凝，术前3 d低分子肝素替代华法林治疗，围术期有血栓形成、出血、感染和卡瓣的风险[14]；无论是妊娠期原发性肺动脉高压，还是心脏畸形或分流导致的继发性肺动脉高压，孕产妇病死率约为10%~30%[15-16]，治疗需使用药物改善患者肺动脉压力，并及早选择时机终止妊娠，围术期麻醉管理要点是预防低血压、酸中毒和缺氧；围生期心肌病是妊娠特异性疾病，有一定的诱发因素(如多胎、家族遗传、吸烟、糖尿病、高血压、子痫前期和高龄孕产妇)，导致心脏收缩功能障碍和左室射血分数降低[17]，围术期重点预防心力衰竭，主要措施是限制液体入量、利尿、强心维持心功能。
值得注意的是：剖宫产术中在胎儿取出后常规使用的缩宫素可以加强产妇子宫收缩，减少出血。但快速静脉推注缩宫素可引起低血压和心动过速[18-19]。另一类加强宫缩药物麦角新碱静推后可引起高血压和冠状动脉缺血，有导致心肌梗死的风险[20]，这些药物都可导致产妇严重的心脏并发症。
因此，妊娠合并心脏病患者剖宫产麻醉不仅要求熟练的麻醉操作技能，而且针对合并心脏病病理生理特点，选择不同的麻醉方式，做到稳定的循环管理，预防和减小心脏并发症风险，从而改善孕产妇及其新生儿的预后。
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