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口腔按摩提高放疗后鼻咽癌患者口咽舒适度的效果研究
冯丹1, 陈萍1, 胡春梅1, 王道晓1, 张庆玲2     
1. 400037 重庆,陆军军医大学(第三军医大学)第二附属医院:肿瘤科;
2. 400037 重庆,陆军军医大学(第三军医大学)第二附属医院:护理处
[摘要] 目的 探讨口腔按摩对放疗后鼻咽癌患者口咽舒适度的影响。方法 选择我科2016年1月至2017年3月首次行鼻咽癌放射治疗的85例患者作为研究对象,在患者知情同意的基础上,按随机数字表法将其分为研究组(n=43)和对照组(n=42)。研究组采用口腔按摩和常规护理,对照组采用常规护理。干预3个月后比较两组患者口干、张口困难、咽痛及口腔舒适度评分情况。结果 研究组口干发生率、张口困难发生率及咽痛的数字评分法(numeric rating scale, NRS)评分、口腔舒适度评分低于对照组(P<0.05)。结论 在常规护理的基础上,对放疗后鼻咽癌患者实施口腔按摩,可降低口干和张口困难的发生率,减少咽痛评分,提高口腔舒适度。
[关键词] 口腔按摩     鼻咽肿瘤     放射疗法     口干     咽痛     张口困难    
Effect of oral massage on improving oropharyngeal comfort in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy
FENG Dan1 , CHEN Ping1 , HU Chunmei1 , WANG Daoxiao1 , ZHANG Qingling2     
1. Department of Oncology, Second Affiliated Hospital, Army Medical University (Third Military Medical University), Chongqing, 400037, China;
2. Nursing Office, Second Affiliated Hospital, Army Medical University (Third Military Medical University), Chongqing, 400037, China
Corresponding author: ZHANG Qingling, E-mail: 2805604446@qq.com
[Abstract] Objective To explore the effect of oral massage on oropharyngeal comfort in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy. Methods A total of 85 patients with nasopharyngeal carcinoma who underwent radiotherapy in our department from January 2016 to March 2017 were included. After having signed the informed consent, they were randomly divided into observation group (n=43) and control group (n=42). The observation group underwent the oral massage program (designed by doctors, nurses and physical therapists) and usual care, whereas the control group only received usual care. In 3 month later, the incidence of xerostomia and difficulty in opening mouth, sore throat scores and oral comfort scores were collected and compared between 2 groups. Results Compared with the control group, the incidence of xerostomia and difficulty in opening mouth, angina numeric rating scale (NRS) scores and oral comfort scores were significantly lower in the observation group (P < 0.05). Conclusion On the basis of usual care, oral massage for patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy decreases the incidence of xerostomia and difficulty in opening mouth, relieves sore throat and improves oral comfort.
[Key words] oral massage program     nasopharyngeal neoplasms     radiotherapy     xerostomia     sore throat     difficulty opening mouth    

鼻咽癌发病率居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首,全球每年鼻咽癌新发病例约为8万余人,我国新发人数占全球新发人数的80%[1]。放射治疗是鼻咽癌首选的治疗手段[2],其5年生存率可高达90%[3]。在保证局部病灶放射剂量的同时,放射线不可避免地对口腔正常组织造成损伤,导致患者出现不同程度的口干、咽痛、张口困难等症状,放疗后患者口干发生率高达100%,中重度咽痛发生率为60%以上,张口困难发生率高达58.5%,严重影响患者康复及生活质量[4-5]。因此,鼻咽癌的治疗不再单独以提高局部控制率和患者生存期为目标,鼻咽癌放疗后相关并发症的干预逐渐成为放射护理领域的焦点。文献[6-8]报道,对于患者放疗后口腔不适,主要采用金银花等中药口服、康复新含漱或口腔干预器具、头颈部运动操等方式进行干预,但干预疗效的个体差异较大,对临床实践缺乏切实的指导意义。

口腔按摩是常用于新生儿的口腔运动干预方法。有研究显示:口腔内按摩能增强唾液腺分泌,利于吞咽,降低口腔感染率[9]。本研究在借鉴新生儿口腔按摩[10]的基础上,结合鼻咽癌放疗患者实际需求,自主编制口腔按摩方案,即口周按摩4个部位,口腔内按摩4个部位,共计2段8个部位,旨在探讨口腔按摩对患者口腔不适的干预效果,以期提高口腔舒适性,改善生活质量,为探寻鼻咽癌患者放疗后护理干预措施提供新的思路。

1 对象与方法 1.1 研究对象

选取2016年1月至2017年3月在陆军军医大学(第三军医大学)第二附属医院肿瘤科首次行鼻咽癌调强适形放射治疗的85例患者作为研究对象。纳入标准:首次鼻咽癌放疗患者;意识清醒,无精神疾病或认知障碍,年龄18~70周岁,预计生存期≥12个月;同意参与本研究。排除标准:合并其他影响生活质量或治疗进程的严重疾病;既往有口腔疾病的患者;三级及三级以上的放射性口腔黏膜炎患者。剔除标准:因患者死亡或失访(大于治疗周期的50%)。入选患者均签署知情同意书,并报医院伦理委员会批准[(2015)临审第(2015024)号]。采用SPSS软件产生一组随机整数序列,即01~85的随机数字序列。入组患者按入院的时间顺序从第1个随机数字开始匹配,匹配随机数字是奇数的为研究组,否则为对照组,即研究组43例和对照组42例。两组患者在年龄、性别、学历、放疗次数及剂量方面差异均无统计学意义(P>0.05,表 1),具有可比性。

表 1 两组患者一般资料
组别 n 年龄/岁
(x±s)
性别/例 学历/例 放疗次数/次
(x±s)
放疗剂量/Gy
(x±s)
TNM分期/例
中学及以下 大学及以上 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期
研究组 43 42.16±10.33 22 21 18 25 32.30±0.74 74.70±0.60 7 9 8 19
对照组 42 40.79±10.90 24 18 20 22 32.57±0.59 74.86±0.47 7 8 7 20
t/U/χ2 0.598 0.306 0.944 1.849 1.365 0.055
P 0.551 0.665 0.388 0.068 0.176 0.997

1.2 研究方法

1.2.1 对照组干预方法

对照组患者接受常规护理:①指导患者使用婴儿指套牙刷、含氟牙膏刷牙,三餐后及睡前采用温度<11 ℃的冷开水进行漱口,每次漱口时间≥3 min,每周更换1次牙刷;②出院时常规进行口腔卫生、头颈部功能锻炼、饮食指导等相关知识的健康宣教,发放放疗日志,并指导患者正确使用放疗日志,每周1次电话随访,每个月1次门诊复查,复查时查阅放疗日志记录情况。

1.2.2 研究组干预方法

研究组患者在常规护理的基础上,采用口腔按摩进行干预。

1.2.2.1 口腔按摩方法的确定

由3名肿瘤专科医师、2名放疗物理师、1名口腔外科医师、3名肿瘤专科护士、2名护士长共同参与口腔按摩方法的制订、修改与评价。该方法在总结国内外相关研究结果的基础上,结合我科实践制订口腔按摩方案。同时选取7名患者进行预实验,收集实施干预后的具体情况,对研究方法进行适度调整,如患者每阶段干预时间由3 min改为1~2 min;舌部按摩方法由触点式按摩改为画圈式按摩。修改后方案由团队讨论审核后最终确定实施方法。

1.2.2.2 口腔按摩的内容及方法

口腔按摩遵循从外向内、从不敏感区至敏感区的顺序进行,按摩力度由抚触方式逐渐增加,防止因按摩引发呕吐。第一部分为口周按摩,所有动作由食指和大拇指完成:①左右脸颊:从耳垂到嘴角画圈式轻柔揉按,持续2 min;②上颌部:从颞下颌关节按摩至上嘴唇中央,持续1 min;③下颌部:从颞下颌关节按摩至下嘴唇中央,持续1 min;④唇部:大拇指和食指分别捏住上、下嘴唇中间向两侧嘴角移动,双手食指从唇缝中间向嘴角横向移动,持续2 min。第二部分为口腔内按摩,使用前嘱患者清洗双手,选用自制设计的多功能医用指套牙刷(专利号201720183217.X,此牙刷为食指与中指封闭的橡胶牙刷套体。食指指腹上为软刷毛,中指指腹上为水珠样按摩部件,食指与中指的背面均设有可拆洗的清洁棉垫,便于及时清洁口腔内分泌物)穿戴于患者食指和中指上进行口腔内按摩:①舌部:以舌尖画圈式揉按至舌根(以牙刷指腹上水珠样触点进行按摩,防止呕吐),持续1 min;②腭部:从前部的硬腭触点式按摩至软腭(以指腹背面清洁棉垫进行按摩,有利于减少按摩力度和清洁口腔分泌物),持续1 min;③牙龈:从上、下门牙牙龈中间画圈式揉按至上、下磨牙牙龈(以食指上的软毛牙刷清洁牙龈周边分泌物),持续2 min;④颊部:双侧颊部来回画圈式揉按至嘴角(以食指、中指的指腹和指腹背面交替进行口腔干预),持续1 min。口周按摩+口腔内按摩为1个周期,按摩时机为三餐后及睡前口腔含漱后各1个周期,持续干预3个月。

1.2.2.3 操作指导及依从性监测

由本研究者指导4名放疗物理师学习掌握口腔按摩,物理师完全掌握后,再指导患者在放疗最后1周开始练习口腔按摩,通过向患者及家属发放口腔按摩图示手册,播放操作视频,讲解按摩要领及注意事项,自主编制顺口溜(一颊二颌三唇部;二一一二要记住;耳垂嘴角轻按摩;颞下关节唇中合。口内按摩先洗手;舌腭龈颊按序走;画圈触点交替来;一一二一别忘怀)等方式进行指导,每天放疗后现场指导患者练习2个周期,直到患者自主、熟练完成整个周期。出院期间,通过“口腔按摩”微信群进行管理,实行患者或家属每天早中晚及睡前练习打卡接龙,通过文字、语音或视频的方式进一步提高患者操作准确性及依从性。每周1次电话随访,每个月1次门诊复查,对患者提问及时解答,鼓励家属参与监督管理,提醒患者每日记录放疗日志。本研究放疗日志回收率100%,患者完成率达95.3%,依从性良好。

1.3 观察指标及评价方法

① 口干发生率。因放射治疗肿瘤协作组(radiation therapy oncology group, RTOG)和欧洲癌症研究治疗组织(European cancer research and treatment organization,EORTC)[11]制定的口干评价标准在实际操作中存在分级困难等原因,本研究采用文正伟等[12]改进的5级评价标准进行评价,0级:无口干症状;1级:仅夜间睡眠或醒来时有轻度口干;2级:轻度口干但不影响进食及讲话(进食或讲话时不需饮水);3级:经常性口干,进食或讲话时需饮水;4级:严重口干,口腔内烧灼感,吞咽咀嚼困难,需随身带水壶。≥3级诊断为口干症。该标准分级清楚,采用主客观相结合的评价方法,便于临床推广使用。②张口困难发生率。本研究参照SOMA标准[13]分为:1级,张口受限,门齿距2~3 cm;2级,进食困难,门齿距1.1~2.0 cm;3级,进软食困难,门齿距0.5~1.0 cm;4级,门齿距<0.5 cm,须鼻饲。③咽痛。根据数字评分法(numeric rating scale, NRS)评分标准[14]将患者的口腔疼痛程度分为轻、中、重度。无痛:0分;轻度:1~3分;中度:4~6分;重度:7~10分。④口腔舒适度评价。根据线性视觉模拟评分标尺方法[15]进行评价,此标尺的两端标有从0~10数字,无症状0分;1~4分为轻度不舒适;5~7分为中度不舒适;8~10分为重度不舒适(无法忍受)。

1.4 资料收集方法

在调查研究期间,由本研究者亲自负责微信群的管理及电话随访工作,采用统一的指导语言对患者进行询问及解答,保持指标条目解释的一致性,不带引导性。根据患者放疗结束时间确定3个月后患者来院复查时间,提前3 d电话通知患者或家属来院复查,并携带放疗日志。放疗日志均由研究者本人统一回收,由前期未参与患者实验分组的医务人员负责最终资料的整理和评价,对日志信息有疑问时,需再次与患者电话确认后按其现状如实评价。

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件,计量资料以x±s表示,两组间比较采用独立样本t检验,两组计数资料比较采用χ2检验,两组等级资料比较采用秩和检验,检验水准:α=0.05。

2 结果 2.1 两组口干发生率比较

放疗结束至第3个月,研究组1~4级口干的发生例数分别为22例(51.2%)、17例(39.5%)、4例(9.3%)、0例;对照组1~4级口干的发生例数分别为9例(21.4%)、12例(27.9%)、14例(32.6%)、7例(16.7%)。两组等级资料采用秩和检验,差异有统计学意义(Z=4.045,P<0.001)。

2.2 两组张口困难发生率比较

研究组1~4级张口困难发生例数分别为32例(74.4%)、5例(11.6%)、6例(14.0%)、0例;对照组1~4级张口困难的发生例数分别为18例(42.9%)、15例(35.7%)、8例(19.0%)、1例(2.4%)。两组等级资料采用秩和检验,差异有统计学意义(Z=2.644,P=0.008)。

2.3 两组咽痛的比较

研究组患者NRS评分为(1.02±0.96)分,对照组患者NRS评分为(2.90±1.30)分,两组比较差异有统计学意义(t=7.582, P<0.001)。

2.4 两组口腔舒适度评分比较

研究组患者口腔舒适度评分为(2.63±1.31)分,对照组患者评分为(6.33±1.68)分,两组比较差异有统计学意义(t=11.368,P<0.001)。

3 讨论 3.1 口腔按摩有利于降低放疗后口干发生率

本研究对85例患者进行口干分级评价,研究组3~4级口干发生率(9.3%)显著低于对照组(50.0%,P<0.01)。研究显示唾液腺、腮腺的放射性损伤是放疗患者口干的主要原因,其放疗后口干发生率高达100%,同时造成患者一定程度的吞咽或咀嚼功能障碍,严重降低患者生活质量[16-17]。本研究口腔内按摩部分通过中医穴位(金津穴、玉液穴)刺激,增加唾液腺体的分泌;通过口周按摩增加腮腺被动运动,降低涎腺纤维化;加强口腔被动运动,减少口腔细菌定植,提高口腔自洁能力,维持口腔微环境,缓解口干症状。

3.2 口腔按摩有利于降低鼻咽癌放疗后患者张口困难的发生率

本研究结果显示研究组的张口困难发生率显著低于对照组(P=0.008)。张口困难的主要形成机制为放射性纤维化所致,大面积照射后使干细胞数减少、再生能力减弱,均可引发张口困难[18]。本研究采用的口腔按摩方案是在新生儿口腔按摩的基础上结合放疗专科特色加以完善形成的,通过口腔按摩帮助患者加强放疗后期对颞颌关节及咀嚼肌的刺激,改善咀嚼肌、舌肌张力[19],促进局部微循环的改变,保持颞下颌关节功能体位,从而降低张口困难的发生率,减轻因放疗后导致的肌肉萎缩、关节硬化、吞咽咀嚼障碍等不良反应。

3.3 口腔按摩有利于鼻咽癌患者放疗后咽痛控制

鼻咽癌放疗后疼痛的病因与放疗区域的软组织、神经、肌肉、腺体等放射性损伤有关,其放射性炎症反应是导致疼痛的主要因素之一,疼痛发生率高达68.8%[20]。同时,不同程度的口干症,导致口腔自洁能力降低,增加口腔感染率,加重口腔疼痛。本研究采用的口腔按摩利于患者增加口腔运动,加上医用指套牙刷的使用,可有效清除口腔局部细菌及分泌物,减少口腔感染发生率,同时帮助患者建立良好的口腔卫生习惯及饮食习惯,进一步减少不良因素诱发口咽部疼痛。研究组患者NRS评分显著低于对照组,表明通过口腔按摩方案进行口腔干预,可有效缓解患者咽痛评分,增加主动进食能力,改善营养状况,进一步缓解疼痛。

3.4 口腔按摩可提高鼻咽癌放疗后患者口腔舒适度

本研究结果显示研究组与对照组的口腔舒适度评分差异具有统计学意义(P<0.001)。国内研究显示改善患者口腔舒适度利于患者进食,提高患者康复期的营养状况,降低复发率等[21]。本研究采用物理方法作用于口腔内外,改善口腔局部微环境,促进黏膜及腺体的修复,在一定程度上减轻患者口干、咽痛、张口困难的发生率及严重程度。通过微信群管理方式,指导患者避免不良口腔刺激,建立良好的口腔卫生习惯,使其主动参与肿瘤康复锻炼。

口腔按摩能有效改善鼻咽癌患者放疗后口干、咽痛、张口困难及口腔舒适度。因研究成本的限制,本研究主要收集患者放疗后3个月内资料,缺乏对鼻咽癌放疗远期的追踪调查。特别是对患者远期口干症状的影响还需要进一步扩大研究样本量及长时间的随访调查,在临床实践中获得更多证据支持。

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http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201805055
中国人民解放军总政治部、国家科技部及国家新闻出版署批准,
由第三军医大学主管、主办

文章信息

冯丹, 陈萍, 胡春梅, 王道晓, 张庆玲.
FENG Dan, CHEN Ping, HU Chunmei, WANG Daoxiao, ZHANG Qingling.
口腔按摩提高放疗后鼻咽癌患者口咽舒适度的效果研究
Effect of oral massage on improving oropharyngeal comfort in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy
第三军医大学学报, 2018, 40(21): 2001-2005
Journal of Third Military Medical University, 2018, 40(21): 2001-2005
http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201805055

文章历史

收稿: 2018-05-08
修回: 2018-07-03

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