2. 441003 湖北 襄阳，解放军第477医院精神科;
3. 400038 重庆，陆军军医大学(第三军医大学)：心理学院军事心理学教研室
2. Department of Psychiatry, No. 477 Hospital of PLA, Xiangyang, Hubei Province, 441003, China;
3. Department of Military Psychology, School of Psychology, Army Medical University (Third Military Medical University), Chongqing, 400038
XIONG Jiaxiang, E-mail: 1342409249@qq.com
精神分裂症是一种高复发的迁延性精神疾病，即使在康复期也需服药巩固治疗，而药物的不良反应和残存的精神症状常令患者痛苦不堪。因此，精神分裂症治疗实践指南建议康复期患者除药物治疗外还应进行心理干预，以此减轻患者的困扰，增加其依从性[1]。王志忠等[2]2010年对军人精神障碍现状进行研究发现军队精神分裂症患病率为1.62‰，而且有逐年上升的趋势。基于疾病康复和部队安全的考虑，这些患者大多长期滞留在封闭枯燥的精神科病房。因此，需要一种既能让患者安心住院，又能恢复其社会功能的干预策略，以帮助他们全面康复[3-4]。
正念最早由卡巴金博士提出，已广泛运用于压力缓解、情绪调节、幸福感提升等心理健康维护上。国外也有学者尝试将正念运用于精神分裂症患者，如NIKOLITCH等[5]研究发现精神分裂症患者可耐受并适应简短的正念训练，其中正念行走是比较合适的正念技术；CHADWICK[6]认为尽管临床医师担心正念应用于精神病患者可能有风险，但证据表明对精神病患者如能选择合适的干预时机和技术，正念的使用是安全和有效的。国内也有精神分裂症患者受益于正念训练的报道，如凌姝[7]认为正念认知训练可以明显增加康复期精神分裂症患者的自尊和自我效能感；黄私伟等[8]发现正念训练可以有效提高住院精神分裂症患者对治疗的认识、改善临床症状及活动能力。目前，正念对于精神分裂症患者的适用性和疗效研究还处于起步阶段，还需要大量临床实践。本研究尝试以正念认知疗法为基础，结合精神分裂症的特点，检验正念训练在康复期精神分裂症患者中的适用性以及对症状、情绪和注意的影响，旨在为军人精神分裂症患者康复治疗提供借鉴。
1 资料与方法 1.1 研究对象2017年8月至2018年3月在解放军第477医院精神科康复病房住院的军人精神分裂症患者。入组标准：①符合ICD-10偏执型精神分裂症诊断标准，目前病情稳定，阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)评分≤60或PANSS总分减分率≥50%；②入组前已系统治疗3个月以上的男性军人，目前仍在服药，预计今后1个月内使用的药物种类、剂量不需调整；③年龄16~40岁, 高中以上文化程度，征得本人同意并签署知情同意书。排除标准：严重躯体疾病、药物不良反应及无法完成团体训练者。按照入组患者的年龄和病程配对分组，每组25人, 分别为常规治疗+正念的心理干预(mindfulness-based interventions，MBI)组(正念干预组)以及常规治疗组(常规治疗组)。正念干预组被试年龄19~35(26.26± 6.80)岁，病程3~48(17.80±14.29)个月；常规治疗组被试年龄19~37(26.84±7.08)岁，病程3~46(17.93±14.01)个月。2组患者在年龄和病程上差异无统计学意义(P > 0.05)。本研究经陆军军医大学伦理委员会批准(2017)。
1.2 评估工具 1.2.1 一般情况问卷包括性别、年龄、婚姻、学历、病程等。
1.2.2 正性负性情绪量表(Positive and Negative Affect Scale, PANAS)由黄丽等[9]进行修订形成中文版, 包含正性情绪(positive affect, PA)和负性情绪(negative affect, NA)2个维度，由20个反映情绪的形容词组成。PA反映人们感觉热心、积极活跃和警觉的程度，PA高分是一种精力充沛、全神贯注、欣然投入的状态，而PA低分则表现为悲哀和失神无力。NA是一种心情低落和陷于不愉快激活境况的基本主观体验，低度NA是一种平和与宁静的状态。采用Likert 5点评分(从非常轻微或没有、较弱、中等、较强到极强)，要求被试评价自己在某一时段内体验到的每种情绪的强度。该量表的内部一致性系数为0.75。
1.2.3 注意控制量表(Attentional Control Scale, ACS)注意控制量表被用于评价被试注意控制的一般能力，量表由20项自我报告的注意控制项目组成，采用4点计分，分数在1(几乎从不)和4(经常)之间[10]。该量表的内部一致性系数为0.73。
1.2.4 正念五因素量表(Five Facet Mindfulness Questionnaire，FFMQ)该量表共有39道题，每个条目采用1(一点也不符合)~5(总是很符合)点计分，分数越高表明正念水平越高。包括5个分量表:观察、描述、觉知地行动、不判断、不反应[11]。该量表的内部一致性系数为0.80。
1.2.5 阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)该量表为评定不同类型精神分裂症症状的严重程度而涉及和标准化的评定量表，由简明精神病量表和精神病理评定量表合并改编而成[12]。包括30条项目，由3个分量表组成，7项阳性症状群量表，7项阴性症状群量表，16项一般精神病理学量表(主要用来评估被试紧张、焦虑、抑郁、注意障碍、自知力等方面，反映疾病对患者的影响程度)，总分为3个分量表之和。每一项目均按精神病理水平递增的7级评分：1-无；2-很轻；3-轻度；4-中度；5-偏重；6-重度；7-极重度。各项的1分均定义为无症状或定义不适用于该患者；2分均定义为症状可疑，为正常范围的上限。该量表的内部一致性系数为0.75。
1.3 干预方法所有被试在入组后先进行PANSS、FFMQ、PANAS、ACS的评估作为前测，1个月后再进行以上评估作为后测。在此1个月内2组均住院接受常规的康复治疗，包括药物治疗、常规护理和健康宣教；而正念干预组除常规治疗外，还需要接受4个阶段、共4周、每周3次、每次90 min的MBI。由于场地和团辅人数的限制，将正念干预组25例患者分为2批(分别为12、13例)，分别由同一位医师在不同时间带领进行正念的团体训练。正念干预组患者在心理干预期间有任何不适或不愿意，均可要求退出。具体MBI内容见表 1。
| 阶段 | 次数 | 主题 | 练习 |
| 了解正念与精神分裂症 | 1 | 1、在组员之间建立信任和尊重 2、介绍正念的概念、意义及训练内容 |
1、自我介绍、破冰 2、正念技术的初体验 |
| 2 | 1、有目的地注意身体感觉 2、了解精神分裂症 |
1、观呼吸、正念伸展 2、结合个人经历讨论精神分裂症 |
|
| 3 | 1、觉察感觉、情绪、想法 2、熟悉头脑的思维模式 |
1、观呼吸、身体扫描 2、结合疾病讨论自动导航模式和存在模式 |
|
| 4 | 1、对呼吸的觉察为当下提供了一个锚 2、正念对于精神分裂症的获益 |
1、观呼吸和正念伸展 2、讨论正念如何帮助精神分裂症 |
|
| 正念对于精神分裂症的应用 | 5 | 1、回顾疾病的症状 2、对疾病及其症状的接纳态度 |
1、观呼吸和正念瑜伽 2、认识和讨论对症状的觉察 3、练习接纳的态度 |
| 6 | 1、想法不是事实 2、识别杂乱无章的想法 |
1、扩展呼吸空间 2、对待想法的另类视角和选择 |
|
| 7 | 1、觉察症状的动态过程 2、药物治疗及不良反应3、患者健康需求与精神分裂症护理 |
1、观呼吸、觉察症状治疗过程中的变化 2、如何应对药物的不良反应 3、专家(患者和专业人员)分享疾病护理经验 |
|
| 8 | 1、疾病的自我管理 2、如何处理心理疾病的污名化 |
1、正念自我关怀 2、专家分享的疾病管理经验 3、讨论出院后可能遇到歧视及应对策略 |
|
| 预防复发 | 9 | 1、识别复发迹象以及相关因素 2、觉察滋养和耗竭活动、压力源和伴随情绪 |
1、正念行走和正念饮食 2、觉察呼吸、身体、声音、想法、困难 3、讨论疾病复发早期信号 4、个人独特的症状、复发模式以及预防策略 |
| 10 | 1、增强应对和解决问题的能力 2、小组活动中学习现实生活应对技巧 |
1、正念与困难相处 2、在应对技巧和问题解决中角色扮演 3、沟通和社交技能培训 |
|
| 面向未来 | 11 | 1、未来希望和照顾自己意愿的练习 2、有规律的正念练习有助于维持生活的平衡 |
1、身体扫描、坐姿瑜伽、正念行走 2、觉察美好愿望和未来的希望 3、有关未来练习正念的选择 4、巩固实践应对和正念技能 |
| 12 | 1、熟悉身边可利用的资源 2、未来生活中预期的问题和心理准备 4、对疾病管理和未来的行动计划 5、后续练习的具体要求 |
1、自由选择正念练习 2、关于对未来的方案和计划的讨论 3、觉察个人的支持资源/机制 4、讨论小组成员的问题和困惑 |
1.4 统计学分析
应用SPSS18.0统计软件进行分析，数据以x±s表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。检验水准：α=0.05。
2 结果 2.1 2组患者实验期间的情况在为期1个月的实验期间，常规治疗组有1例患者出院，1例因不愿意配合未完成问卷测评；正念干预组有2例患者出院，2例患者在初次体验正念后表示不感兴趣主动退出，其他患者全程参与干预，配合度良好，未发生医疗不良事件；最终完成实验的患者：常规治疗组23例，正念干预组21例。
2.2 2组患者干预前后PANSS比较MBI前正念干预组和常规治疗组的PANSS各因子得分差异均无统计学意义(P > 0.05)；MBI后正念干预组和对照组PANSS各因子得分差异亦无统计学意义(P > 0.05)；MBI后正念干预组阳性症状、阴性症状得分与MBI前差异无统计学意义(P > 0.05)，而一般精神病理得分和PANSS总分显著降低(P < 0.01, 表 2)。
| 组别 | n | 阳性症状 | 阴性症状 | 一般精神病理 | 总分 | |||||||
| 干预前 | 干预后 | 干预前 | 干预后 | 干预前 | 干预后 | 干预前 | 干预后 | |||||
| 正念干预组 | 21 | 11.43±2.66 | 10.81±2.09 | 12.86±2.76 | 11.86±1.71 | 25.33±3.64 | 23.2±3.30a | 49.62±6.41 | 45.90±5.37a | |||
| 常规治疗组 | 23 | 11.30±2.46 | 10.74±1.51 | 12.52±2.39 | 12.78±2.28 | 25.04±3.67 | 24.61±3.65 | 48.87±5.50 | 48.13±4.27 | |||
| a:P < 0.01, 与干预前比较 | ||||||||||||
2.3 2组患者干预前后FFMQ、ACS、PANAS比较
常规治疗组在MBI前后FFMQ、ACS、PANAS的得分差异均无统计学意义(P > 0.05)；MBI前后正念干预组在正念水平、注意控制和负性情绪的得分上均有显著变化，表现为干预后正念水平和注意控制得分显著升高、负性情绪得分显著降低(P < 0.01)，而正性情绪的得分无显著改变(P > 0.05，表 3)。
| 组别 | n | 注意控制量表 | 正念五因素量表 | 正性情绪 | 负性情绪 | |||||||
| 干预前 | 干预后 | 干预前 | 干预后 | 干预前 | 干预后 | 干预前 | 干预后 | |||||
| 正念干预组 | 21 | 50.43±7.07 | 59.95±5.55ab | 110.52±13.71 | 121.81±8.72ab | 22.76±4.55 | 22.87±2.51 | 25.10±4.98 | 20.14±4.19ab | |||
| 常规治疗组 | 23 | 51.00±9.47 | 51.26±6.86a | 111.96±10.92 | 111.52±11.11a | 22.17±7.15 | 22.38±2.42 | 24.43±5.19 | 24.26±3.11a | |||
| a:P < 0.01，与干预前比较；b:P < 0.01，与常规治疗组比较 | ||||||||||||
3 讨论
正念是一种对此时此刻的关于内外部世界清晰的，非批判性的意识，其强调将注意力集中于当下情况，并尽可能地保持开放和接纳的态度[13]。正念已经被证实在慢性疼痛、复发型抑郁症[14]、双相情感障碍、焦虑症、进食障碍[15]、物质滥用[16]等心理疾病上有一定效果。目前针对精神分裂症患者的应用也逐渐开展，研究正念训练对患者复发时间、社会功能、洞察力、焦虑抑郁情绪等的影响[17-19]。本研究是将精神分裂症康复指南[1]融入正念认知疗法中，初步尝试对康复期精神分裂症军人患者实施以正念为基础的心理干预。其结果显示在为期1个月的实验期间有84%(21名)的患者顺利完成训练，干预后正念干预组阳性、阴性症状无明显改变，而一般精神病理得分和PANSS总分显著降低。这提示心理干预并没有显著减少患者的精神症状，但减轻了症状对患者的影响，总体改善了患者精神疾病的严重程度，说明康复期患者能够配合MBI，并能从中受益，与之前的研究基本一致[7-8, 19]。
本研究还发现，干预前后正念干预组患者正性情绪无改善，负性情绪明显减少，正念水平和注意控制能力都有显著提高。TABAK等[20]对8名退伍军人进行6周的正念认知强化训练，发现可以显著减少焦虑抑郁情绪，并对注意力有轻微的增强。康复期精神分裂症患者随着自知力的逐渐恢复，往往会出现对患病的自责、对病症的羞耻、对服药的恐惧以及对未来的忧虑等负性的情绪。这是因为正念训练并不直接针对精神症状进行作用，而是培养患者接受症状带来的痛苦、与困难情境相处的能力。练习者将原本与自我相关的负性经验当作客体存在去认知，切断负性刺激与自我的过度联系，从而提高了患者对疾病和药物副反应的接纳，减轻对患病和症状的病耻感与负罪感，一定程度上缓解了患者的负性情绪。此外，本研究结果发现患者注意控制能力在干预后明显提高。这与TANG等[21]通过短期正念训练提高注意力的研究结果基本一致。JHA等[22]也认为正念就是“对此时此刻的注意”，通过对注意子系统的研究发现正念训练能增强注意力。正念始于“注意聚焦”，开始时练习者通过将注意力集中在呼吸上培育注意的稳定性，然后逐渐转换注意力的焦点，并扩大觉知范围，最终达到对当下一切身心现象的觉知状态。长期住院的精神分裂症军人患者负性情绪减少，并能保持对当下生活的专注，对于其安心住院及病情恢复都大有裨益[17]。
综上所述，在康复期精神分裂症军人患者中适合开展基于正念的心理干预，有利于缓解精神疾病的严重程度，减少负性情绪，提高注意控制的能力。这提示对于康复期精神分裂症军人患者来说，基于正念的心理干预可成为一种很有前景的治疗方法。此外，参加干预的患者正性情绪没有明显提升，可能与课程设置有关，在今后的实践中可加入一些提升积极情绪的内容；本研究周期较短，长期效果不确定，未来可继续追踪，观察评估干预的远期效果；本研究对象皆为男性青年军人，样本比较单一，结论推广需慎重，今后可开展不同患者的此类研究。
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