先天性房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)是心脏外科最为常见的病种，可初步分为上腔型、中央型和下腔型，占先天性心脏病的20%以上^[1]。患者由于长期处于心房水平的左向右分流，多合并不同程度的心肺功能损伤^[2]。对于继发孔中央型房间隔缺损来说，目前的治疗方法有传统的体外循环下房间隔缺损修补术、介入下房间隔缺损封堵术，以及胸部微创超声引导下房间隔缺损封堵术。随着临床治疗技术的不断发展，经胸超声引导下房间隔缺损封堵术应用越来越广泛，并取得较好的临床疗效^[3]。本研究收集2015年3月至2018年1月在胸部微创超声引导下行房间隔缺损封堵术治疗继发孔中央型房间隔缺损52例资料，与同期经传统体外循环下房间隔缺损修补术的40例患者进行比较分析，探讨超声引导下胸部微创房间隔缺损封堵手术的适应证、手术操作、疗效和安全性，以及对比其他手术方式的优势所在。

1 资料与方法 1.1 研究对象

收集2015年3月至2018年1月陆军军医大学第二附属医院41例、康华众联心血管病医院11例实施胸部微创超声引导下房间隔缺损封堵术治疗继发孔中央型房间隔缺损患者，共52例作为封堵组。其中男性18例，女性34例，年龄11个月~52岁。封堵组纳入标准：继发孔中央型房间隔缺损，无其他合并畸形，房间隔总长大于封堵器直径，房间隔缺损长径 < 35 mm，缺损残缘超过5 mm，术前心脏彩超评估封堵器放置后对二尖瓣、左房顶无影响；手术方式为超声引导下胸部微创房间隔缺损封堵术。选择同期行体外循环房间隔缺损修补术式患者40例(陆军军医大学第二附属医院25例、康华众联心血管病医院15例)作为对照组，其中男性12例，女性28例，年龄9个月~51岁。对照组纳入标准：术前明确诊断为房间隔缺损，无其他合并畸形，手术方式为体外循环心内直视下房间隔缺损修补术。两组患者术前均签署手术同意书。

患者均经术前体格检查、心电图、X线胸部摄片及经胸超声心动图(TTE)诊断为继发孔中央型房间隔缺损。排除标准：①房间隔缺损合并严重的肺动脉高压、出现艾森曼格综合征表现；②轻型病例，患者无症状，心电图、胸部X线片正常，右心导管检查左→右分流量在30%以下者；③严重的心、肺、肝、肾功能不全。

1.2 手术方法

超声引导下胸部微创房间隔缺损封堵术：全身麻醉后，经口放置食道超声探头。测量ASD部位及大小，缺损边缘距离主动脉瓣、二尖瓣瓣环、下腔静脉入口、左房顶等距离，房间隔总长等。患者取仰卧位，常规消毒，取右侧胸骨旁第4或第5肋间2~3 cm的切口(女性可取沿乳房下缘弧形切口)。湿纱布推开右肺，膈神经前2 cm处心包开窗，暴露右心房。肝素钠1 mg/kg静脉注射。将导管鞘在超声引导下经右心房、房间隔缺损放入左心房。半松开左侧封堵伞，回拉，封堵伞贴合房缺左侧，然后继续释放右侧封堵伞。此时，经食道心脏彩超仔细检查封堵伞边入位是否合适，有无残余分流，二尖瓣、三尖瓣瓣叶开闭是否受影响，冠状静脉窦有否受压、回流受阻。同时推送及牵拉导丝探查封堵伞入座是否牢固。检查无误后，撤回导丝和鞘管。为防封堵伞意外脱落，可以在封堵前用滑线缝在封堵伞右侧中央位置，注意勿损伤封堵伞隔膜。撤出导丝和鞘管后，将此滑线连同荷包一并打结固定在心房壁外。仔细止血、膨肺后逐层关胸，不放置胸腔引流管。术后口服小剂量阿司匹林抗凝3个月以上。

传统体外循环下房间隔缺损修补术：全麻后常规开胸，肝素化后(3 mg/kg)常规建立体外循环，切开右心房后，补片修补或直接缝合房间隔缺损。循环稳定后停机拔管。止血关胸。

1.3 观察指标

对两组的性别比、年龄、体质量、房间隔缺损长径及肺动脉高压比进行基线比较。所有患者随访至术后3个月。选择术中出血量、手术时间、气管插管时间和住院天数进行两组患者间的手术效果比较，并对两组患者的术前、术后1周和术后3个月的心脏彩超主要参数(右心房大小、三尖瓣反流和肺动脉压力评估值)进行比较分析。

1.4 统计学分析

计量资料首先行Kolmogorov-Smirnov正态拟合检验，服从正态分布用 x±s表示，否则用中位数(25%百分位数，75%百分位数)表示。如果服从正态分布，两组间的比较采用独立样本t检验，否则采用Mann-Whitney非参数检验；两组不同时相点的心脏彩超主要参数首先行双因素混合设计方差分析，再采用Bonferroni方法对每组不同时相点参数进行事后比较；计数资料进行χ²检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者基线资料

两组在年龄、体质量、房间隔缺损、房间隔缺损长径及肺动脉高压比基线资料差异无统计学意义(P>0.05，表 1)，具有可比性。

2.2 两组患者手术效果比较

封堵组52例均封堵成功, 成功率达100.00%，术中及术后均未输血，对照组术中及术后输血(268.50± 45.62)mL。封堵组患者术中出血量较对照组明显减少(P < 0.01，表 2)；且封堵组患者手术时间、气管插管时间、住院时间均明显短于对照组(P < 0.01，表 2)。说明封堵组的整体手术效果优于对照组。

2.3 两组术前、术后心脏彩超主要参数比较

术后1周复查封堵组、对照组患者心脏彩超均未见残余分流。双因素混合设计方差分析结果表明时间因素对心脏彩超的3个主要参数指标影响均具有统计学意义(P < 0.01)，但对照组与封堵组组间差异均无统计学意义(P>0.05)。对时间因素的进一步事后比较分析结果表明，与术前对比，术后1周、术后3个月房间隔水平未见分流，肺动脉压力有明显降低(P < 0.01)，右心房大小较术前明显缩小(P < 0.01)，三尖瓣反流明显减少(P < 0.01)，结果见表 3。

3 讨论

ASD是最常见的先天性心脏病。目前主要的手术方式有经典的体外循环下房间隔缺损修补术、介入下房间隔缺损封堵术，以及胸部微创超声引导下房间隔缺损封堵术。

体外循环下房间隔缺损修补术，不论是否微创，均存在心肌保护、开胸体外循环手术相关并发症等不良影响，创伤过大，术后康复时间长，胸部疤痕影响美观(尤其女性)和引起疤痕性疼痛等不适，给患者带来极大的痛苦^[4]。经皮介入封堵术已成为继发孔房间隔缺损的重要治疗方式^[5-6]。但适用病患存在年龄限制(一般需大于2岁)、股动静脉血管内膜创伤导致血管内血栓形成风险及医患的放射线暴露损伤^[7-9]；且术中有操作不当引起心脏破裂出血可能，或可引起心包填塞危及生命。手术操作方面，封堵器与房间隔形成角度，不易准确、快速完成手术，降低了手术成功率；并且对于封堵失败的患者，难以直接中转外科体外循环手术。胸部微创超声引导下房间隔缺损封堵术操作时，封堵器与房间隔基本平行，可更准确、快捷地完成；手术适应证在患者年龄、体质量、房间隔缺损大小、缺损边缘要求上也适当放宽；避免了医患的放射线暴露损伤，避免股动静脉血管创伤；对于术中偶尔出现的封堵失败的病例，也可以直接改为体外循环方式，有效减少了临床工作环节，更有利于患者的手术、康复，减轻了患者痛苦。

胸部微创超声引导下房间隔缺损封堵手术与传统体外循环手术方式相比较，仅需要在胸骨右缘第四肋间2~3 cm切口，无须体外循环，较大地减少了创伤和提供更好的美容和心理效果^[10]。从本研究表 2的结果来看，经胸微创超声引导下房间隔缺损封堵术在手术出血、手术输血、气管插管时间、住院天数与体外循环方式均有明显差异，说明手术效果上明显优于传统体外循环手术方式。从本研究结果看，封堵手术方式与传统体外循环手术方式在术后不同时相三尖瓣反流情况和肺动脉压力较术前均有明显改善(P < 0.01)，说明封堵手术能达到手术治疗预期效果。手术切口对胸骨、肋骨无影响，创伤小、利于恢复；无须备血、输血，减轻临床工作压力、减少患者费用、缓解目前医疗用血的紧张、降低输血不良反应的概率；术后无须留置引流管，患者恢复快、住院日减少、床位周转率增加。

对于胸部微创超声引导下房间隔缺损封堵方式，术前严格根据患者心脏彩超结果进行评估是否入选，术中严格再次确认评估，同时要求超声医师与手术密切配合，准确提供所需影像支持。对于封堵器型号的选择，主要依据经食道心脏彩超测得的ASD最长径，初始选择实测ASD最长径增加4~6 mm即为封堵器型号，对于房间隔缺损软缘较多的患者，可以适当再增大型号。具体型号选择需根据术中情况确定。注意左心房侧封堵伞直径应小于房间隔总长，避免封堵器影响二尖瓣的正常功能，以及左房顶破裂出血的可能，防止对患者造成无法估量的影响。此外，不建议对缺损过大的中央型ASD(>36 mm)采用此手术方式。此手术方式也不应用于上腔型、下腔型或静脉窦型ASD。ASD主动脉侧无缘不影响该术式。ASD边缘残缘不宜过短(<4 mm)，避免封堵器固定不稳而脱落^[11-12]，笔者据个人临床经验认为缺损残缘尽可能超过5 mm为宜。本组52例成功经胸微创封堵房间隔缺损，无不良事件发生，首先依赖于心脏彩超的术中应用，全程动态评估缺损大小、形态、毗邻关系、瓣膜反流情况^[13-15]；其次，严格把握手术适应证，排除手术禁忌和高风险病例。

本研究提示，胸部微创超声引导下房间隔缺损封堵术安全、可靠、微创、手术时间短、患者恢复快，优于传统房间隔缺损修补术，具有重要的临床应用价值，值得临床推广使用。