2. 537200 广西 桂平,桂平市妇幼保健院妇产科;
3. 537300 广西 平南,平南县妇幼保健院保健部;
4. 537300 广西 平南,平南县人民医院感染科
2. Department of Obstetrics and Gynecology, Guiping Maternal and Children's Healthcare Hospital, Guiping, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 537200;
3. Health Care Department, Pingnan County Maternal and Children's Healthcare Hospital, Pingnan, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 537300;
4. Department of Infectious Diseases, Pingnan People's Hospital, Pingnan, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 537300, China
全球每年新增约150万人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染孕产妇,不进行干预的母婴传播率高达45%[1]。在许多发展中国家,HIV的流行已抵消多年来在降低孕产妇和儿童死亡率方面取得的所有成就。目前,随着母婴传播预防策略和临床阻断技术的不断进步,全球HIV母婴传播率得到了有效控制。我国从2001年的34.8%下降到了2014年的6.1%。2015年6月古巴成为世界上首个被WHO认证已消除HIV母婴传播的国家[2]。但作为低概率事件,若没有足够大的样本,仅以母婴传播率评价目前的HIV母婴阻断效果,实际预防效果有可能被高估。HIV母婴阻断的有效性有赖于各项服务利用的可及性、及时性和依从性。但我国HIV感染孕产妇大多分布在广大农村,感染者发现过晚,治疗依从性率偏低,这与长期存在的专业人员缺乏和卫生服务可及性不足也有一定关系[3-4]。国内外对HIV母婴阻断的总体及时性、依从性研究极少,多数只关注母婴抗病毒用药的依从性。广西西临云南、东近粤港澳、南向东南亚,多年来艾滋病发病率和病死率均位居全国前列[5]。为了解高流行区艾滋病母婴传播干预效果,本研究在广西贵港市、桂平市和平南县3个艾滋病高流行区开展HIV母婴传播的随访观察研究,并着重从母婴阻断及时性、依从性及其影响因素方面进行探讨,为新形势下制定更加有效的防治措施提供科学依据。
1 资料与方法 1.1 研究对象2011年1月至2017年9月,采用非概率整群抽样,通过婚检和妇幼保健3级网络等预防艾滋病母婴传播工作平台,以广西贵港市、桂平市和平南县3个艾滋病高流行区内所有继续妊娠HIV感染孕产妇及其所生0~24个月儿童为研究对象(1名孕产妇每妊娠1次连同其活婴计1例),共319例入组。
1.2 研究方法采用多中心观察研究,同时辅以问卷随访调查。在国家“四免一关怀”政策、广西壮族自治区和贵港市两级政府专项资金以及本课题经费的支持下,按照我国《预防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母婴传播工作实施方案》和知情不拒绝的原则,对所有初诊孕产妇主动免费提供HIV咨询检测。确认阳性者被统一转介到县级医疗保健机构集中管理,由经过省级培训的专案管理人员进行建档和一对一面访调查,并提供充分的检测后咨询。对知情选择终止妊娠者提供安全、保密的终止妊娠服务;对继续妊娠者及时主动提供规范的HIV母婴阻断措施。包括:全程免费抗病毒治疗、免费相关血清学检测、有补助安全分娩、免费代乳品人工喂养和妇幼保健等专案管理服务,并完成相应时期的随访和有关记录(不限于疫情报告卡、个案登记卡、随访登记卡、月报表等资料)。该项目通过贵港市妇幼保健院伦理委员会审批(贵妇伦201506),整个研究过程均实施质量控制,严格遵守医学研究的伦理学原则。
1.3 相关定义及判定标准 1.3.1 既往确认与新确认既往确认指孕产妇本次妊娠之前已经确认,知道自己的HIV感染状况;新确认指孕产妇本次妊娠之前不知道自己HIV感染状况,本次妊娠后检测才发现。
1.3.2 安全与非安全分娩住院待产12 h以上自然阴道产或择期剖宫产判定为安全分娩;有使用助产技术(人工破膜、会阴侧切、胎头吸引等)阴道产、急诊剖宫产、非住院分娩或其他情形判定为非安全分娩。
1.3.3 母婴阻断成功与失败婴儿6周、3月龄2次早期诊断结果均为阳性或者满18月龄HIV抗体检测结果阳性者判定为HIV母婴阻断失败,满12月龄HIV抗体检测结果阴性者判定为母婴阻断成功。考虑到HIV抗体阳性母亲所生儿童失访和死亡者的感染情况,采用国家妇幼保健中心提供的校正公式[6]计算HIV母婴传播率。
1.3.4 及时性与依从性目前尚没有专门评价HIV母婴阻断及时性与依从性的金标准,本研究综合文献[3-4]报道的经验,通过咨询、检测、用药、分娩、喂养和随访等HIV母婴阻断各个关键环节进行综合评估。①及时性:孕产妇于孕27周末前或基线CD4≥500个/mm3时就开始接受咨询、抗体检测、用药,可择期剖宫产或阴道分娩时已入院待产24 h以上;婴儿于出生后12 h内就开始用药和人工喂养;母婴随访3周以上延误各≤2次。以上各项措施均落实者判定为母婴阻断及时性好,否则判定为母婴阻断及时性差。②依从性:孕产妇首次孕期检查便接受咨询检测,用药前与产前CD4及病毒载量(viral load,VL)检测各≥2次,能主动住院配合安全分娩;母婴服药依从性得分(实服药量/应服药量×100)≥90;婴儿早期诊断(2013年之前未具备检测条件除外)及抗体检测各≥2次,每次喂养均为配方奶粉;母婴随访各≥5次。以上各项措施均落实者判定为母婴阻断依从性好;否则判定为母婴阻断依从性差。
1.4 统计学分析所有资料输入EpiData 3.1数据库,分析采用SPSS 19.0统计软件。一般情况采用描述性分析,率的比较采用χ2检验,率的变化趋势采用Cochran-Armitage趋势检验。采用单因素Logistic回归模型分析不同特征影响因素之间的差异,对单因素分析结果P < 0.05或者从专业知识角度选择作为自变量进行多因素Logistic回归分析。检验水准:α=0.05。
2 结果 2.1 咨询检测基本情况2011-2017年研究地区孕产妇总数537 987例,共535 144例接受HIV母婴阻断咨询并检测,总咨询检测率为99.47%(其中孕早、中期及围产期各占22.95%、35.16%、41.89%),咨询检测率在地区间差异无统计学意义,随年度升高趋势差异有统计学意义(P < 0.001),但孕早期检测比例随年度升高趋势差异无统计学意义(表 1)。共794例确认阳性,孕产妇HIV感染率为1.48‰,呈逐年下降趋势(Z=1.98,P=0.039),其中319例(占40.18%)选择继续妊娠并全部入组。入组者年龄17~48(26.4±7.7)岁,以25~35岁(51.41%)、中学文化(61.13%)、农民(60.19%)、农村居住(58.31%)、初婚(79.31%)者居多,57.99%为既往确认、42.01%为新确认,70.85%为意愿妊娠、29.15%为非意愿妊娠,80.56%为配偶检测阳性、16.61%为配偶检测阴性、2.83%为配偶未检测,92.79%为性传播感染(其中配偶传播占74.66%),73.13%为VL ≤10 000拷贝/mL,78.67%为CD4水平≥350个/mm3。不同年度及不同地区之间社会人口学特征差异均无统计学意义。
年度 | 孕产妇总人数 | 总咨询检测/% | 检测时期构成比/例(%) | 检测阳性/‰ | ||
孕早期 | 孕中期 | 围产期 | ||||
2011 | 83 739 | 81 288(97.07) | 19 395(23.86) | 26 655(32.79) | 35 238(43.35) | 139(1.71) |
2012 | 82 824 | 82 462(99.56) | 17 058(20.69) | 28 181(34.17) | 37 223(45.14) | 122(1.48) |
2013 | 82 791 | 82 773(99.98) | 18 670(22.56) | 25 132(30.36) | 38 971(47.08) | 132(1.59) |
2014 | 83 039 | 83 027(99.99) | 17 909(21.57) | 30 522(36.76) | 34 596(41.67) | 129(1.55) |
2015 | 76 847 | 76 847(100.00) | 19 071(24.82) | 24 802(31.54) | 32 974(42.91) | 106(1.38) |
2016 | 76 680 | 76 680(100.00) | 18 017(23.50) | 30 323(39.54) | 28 340(36.96) | 99(1.29) |
2017 | 52 067 | 52 067(100.00) | 11 086(21.29) | 24 113(46.31) | 16 868(32.40) | 67(1.28) |
合计 | 537 987 | 535 144(99.47) | 122 796(22.95) | 188 138(35.16) | 224 210(41.89) | 794(1.48) |
Z 值 | 3.77 | 1.631 | 34.22 | 32.41 | 1.98 | |
P 值 | <0.001 | 0.103 | <0.001 | <0.001 | 0.039 |
2.2 母婴阻断基本情况
继续妊娠HIV感染孕产妇服药率95.92%(306/319),其中孕早期、中期、晚期、产时及产后开始用药的各占21.89%、33.67%、31.04%、12.09%、1.31%。共295例孕产妇有妊娠结局,累计分娩活婴295例。安全分娩率70.51%,呈逐年升高趋势(Z=2.03,P=0.042),其中择期剖宫产占64.42%;非安全分娩率29.49%,其中急诊剖宫产占60.92%。婴儿用药290例(98.31%),完成6周、3月龄早期诊断各152例(96.20%)、147例(93.04%),12、18月龄抗体检测各283例(95.93%)、277例(93.90%),人工喂养291例(98.64%),≥1次随访289例(97.97%),死亡5例(1.69%),失访12例(4.1%)。母婴阻断各项服务利用率在不同妊娠意愿者之间,以及孕产妇服药率和安全分娩率在不同确认时期、不同配偶感染状态者之间差异均有统计学意义(P < 0.05,表 2)。经早期诊断或抗体检测可以判定感染状况的有282例,其中母婴阻断失败3例(1.06%),校正后母婴传播率为1.92%。
服务 | 总利用数 | 总体利用率/% | 确认时期 | 不同配偶感染状态a | 妊娠意愿 | |||||||||||
既往 | 新确认 | χ2 | P值 | 阳性 | 阴性 | χ2 | P值 | 意愿 | 非意愿 | χ2 | P值 | |||||
孕产妇服药 | 306 | 95.92 | 181/185 | 125/134 | 4.12 | <0.05 | 255/257 | 46/53 | 24.08 | <0.01 | 221/226 | 85/93 | 6.88 | <0.01 | ||
安全分娩 | 208 | 70.51 | 142/170 | 66/125 | 32.71 | <0.01 | 163/238 | 44/50 | 7.78 | <0.01 | 173/206 | 35/89 | 59.60 | <0.01 | ||
婴儿服药 | 290 | 98.31 | 169/173 | 121/122 | 0.96 | >0.05 | 231/236 | 51/51 | 1.10 | >0.05 | 209/210 | 81/89 | 6.50 | <0.05 | ||
人工喂养 | 291 | 98.64 | 170/173 | 121/122 | 0.45 | >0.05 | 230/236 | 50/51 | 0.06 | >0.05 | 209/210 | 82/85 | 4.22 | <0.05 | ||
随访 | 289 | 97.97 | 171/173 | 118/122 | 1.62 | >0.05 | 233/236 | 51/51 | 0.66 | >0.05 | 208/210 | 81/85 | 4.28 | <0.05 | ||
n/N为服务利用人数/服务应利用人数;a:配偶未检测者未计入 |
2.3 母婴阻断及时性及依从性
母婴阻断总体及时性好率为54.86%(表 3),各年度、各地区间及时性好率差异均无统计学意义,但既往确认、配偶检测、意愿妊娠者的及时性好率高于新确认、未检测及非意愿妊娠者,差异有统计学意义(P < 0.05)。母婴阻断总体依从性好率为52.04%(表 3),其中及时性好与及时性差者的依从性好率分别为62.29%、36.81%,二者差异有统计学意义(χ2=20.52,P < 0.001),各年度、各地区及不同配偶检测状态者间依从性好率差异均无统计学意义,但既往确认、意愿妊娠者的依从性好率高于新确认及非意愿妊娠者,差异有统计学意义(P < 0.05)。
服务 | 应及时或应依从数 | 及时性好 | 依从性好 |
咨询 | 319 | 183(57.37) | 292(91.54) |
检测 | 319 | 181(56.74) | 193(60.50) |
孕产妇服药 | 319 | 237(74.29) | 240(75.23) |
安全分娩 | 319 | 201(63.01) | 263(82.45) |
孕产妇随访 | 319 | 240(75.24) | 281(88.09) |
婴儿服药 | 295 | 267(90.51) | 258(87.46) |
人工喂养 | 295 | 302(94.67) | 282(95.61) |
儿童随访 | 295 | 203(68.81) | 170(57.63) |
综合利用 | 319 | 175(54.86) | 166(52.04) |
2.4 母婴阻断及时性及依从性的影响因素
影响母婴阻断及时性及依从性的单因素分析见表 4。多因素Logistic回归分析结果显示,母婴阻断及时性与稳定住址、妊娠意愿、确认时间、艾滋病认知、配偶支持和焦虑情绪有关联,依从性与文化程度、稳定住址、产前保健次数、CD4水平、VL、艾滋病认知、配偶支持和焦虑情绪有关联(P < 0.05,表 5)。
影响因素 | 入组总例数 | 及时性 | 依从性 | |||||||
及时性好例数 | 构成(%) | OR值(95% CI) | P值 | 依从性好例数 | 构成(%) | OR值(95% CI) | P值 | |||
年龄(岁) | ||||||||||
≤24 | 68 | 37 | 54.41 | 1 | 34 | 50.00 | 1 | |||
25~35 | 164 | 77 | 46.95 | 0.74(0.42~1.31) | 0.302 | 70 | 42.68 | 0.75(0.42~1.31) | 0.308 | |
≥36 | 87 | 61 | 70.11 | 1.97(1.01~3.81) | 0.045 | 58 | 86.57 | 2.00(1.04~3.84) | 0.037 | |
文化程度 | ||||||||||
小学及以下 | 80 | 31 | 38.75 | 1 | 26 | 32.50 | 1 | |||
中学 | 195 | 109 | 55.90 | 2.00(1.18~3.41) | 0.010 | 105 | 53.85 | 2.42(1.40~4.18) | 0.001 | |
大专以上 | 44 | 35 | 79.55 | 6.15(2.60~14.52) | <0.001 | 31 | 70.45 | 4.95(2.23~11.01) | <0.001 | |
职业 | ||||||||||
公职人员 | 93 | 39 | 41.94 | 1 | 34 | 36.56 | 1 | |||
农民 | 192 | 112 | 58.33 | 1.94(1.17~3.20) | 0.010 | 106 | 55.21 | 2.14(1.29~3.56) | 0.003 | |
其他 | 34 | 24 | 70.59 | 3.32(1.43~7.74) | 0.005 | 22 | 64.71 | 3.18(1.40~7.23) | 0.006 | |
稳定住址 | ||||||||||
农村 | 186 | 81 | 43.55 | 1 | 70 | 37.63 | 1 | |||
城镇 | 133 | 94 | 70.68 | 3.12(1.95~5.01) | <0.001 | 92 | 69.17 | 3.72(2.32~5.97) | <0.001 | |
婚姻状况 | ||||||||||
初婚 | 253 | 136 | 53.75 | 1 | 123 | 48.62 | 1 | |||
再婚及其他 | 66 | 39 | 59.09 | 1.24(0.72~2.15) | 0.438 | 39 | 59.09 | 1.53(0.88~2.64) | 0.131 | |
妊娠意愿 | ||||||||||
意愿 | 226 | 155 | 68.58 | 7.97(4.51~14.07) | <0.001 | 145 | 64.16 | 8.00(4.43~14.47) | <0.001 | |
非意愿 | 93 | 20 | 21.51 | 1 | 17 | 18.28 | 1 | |||
确认时间 | ||||||||||
既往确认 | 185 | 119 | 64.32 | 2.51(1.59~3.96) | <0.001 | 107 | 57.84 | 1.97(1.26~3.09) | 0.003 | |
新确认 | 134 | 56 | 41.79 | 1 | 55 | 41.04 | 1 | |||
感染途径 | ||||||||||
性传播 | 296 | 158 | 53.38 | 1 | 147 | 49.66 | 1 | |||
其他或不详 | 23 | 17 | 73.91 | 2.48(0.95~6.45) | 0.064 | 15 | 65.22 | 1.90(0.78~4.62) | 0.156 | |
VL(拷贝/mL)a | ||||||||||
≤10 000 | 238 | 121 | 50.84 | 1 | 103 | 43.28 | 1 | |||
>10 000 | 81 | 54 | 66.67 | 1.93(1.14~3.28) | 0.014 | 59 | 72.84 | 3.52(2.02~8.11) | <0.001 | |
CD4水平(/mm3)a | ||||||||||
≤350 | 65 | 45 | 69.23 | 2.15(1.20~3.84) | 0.010 | 46 | 70.77 | 2.88(1.60~5.19) | <0.001 | |
>350 | 254 | 130 | 51.18 | 1 | 116 | 45.67 | 1 | |||
配偶感染状态a | ||||||||||
阳性 | 257 | 145 | 56.42 | 1 | 135 | 52.53 | 1 | |||
阴性 | 53 | 24 | 45.28 | 0.64(0.35~1.16) | 0.140 | 23 | 43.40 | 0.69(0.38~1.26) | 0.227 | |
产前保健次数 | ||||||||||
≤2 | 62 | 25 | 40.32 | 1 | 10 | 16.13 | 1 | |||
3~5 | 159 | 91 | 57.23 | 1.98(1.09~3.60) | 0.025 | 90 | 56.60 | 6.78(3.22~14.30) | <0.001 | |
≥6 | 98 | 59 | 60.20 | 2.24(1.17~5.28) | 0.015 | 62 | 63.27 | 8.96(4.06~19.77) | <0.001 | |
艾滋病认知自评 | ||||||||||
不好 | 106 | 34 | 32.08 | 1 | 27 | 25.47 | 1 | |||
好 | 213 | 141 | 66.20 | 4.15(2.52~6.82) | <0.001 | 135 | 63.38 | 5.06(3.02~8.50) | <0.001 | |
配偶支持自评 | ||||||||||
不支持 | 95 | 29 | 30.53 | 1 | 27 | 28.42 | 1 | |||
支持 | 224 | 146 | 65.18 | 4.26(2.54~7.14) | <0.001 | 135 | 60.27 | 3.82(2.27~6.43) | <0.001 | |
1周内焦虑自评 | ||||||||||
有 | 281 | 141 | 50.18 | 1 | 129 | 45.91 | 1 | |||
没有 | 38 | 34 | 89.47 | 8.44(2.92~24.41) | <0.001 | 33 | 86.84 | 7.78(2.95~20.50) | <0.001 | |
a:未检测者未纳入;VL及CD4为基线水平 |
影响因素 | 及时性 | 依从性 | |||
OR值(95% CI) | P值 | OR值(95% CI) | P值 | ||
文化程度 | |||||
小学及以下 | 1 | 1 | |||
中学 | 1.13(0.94~1.61) | 0.105 | 1.64(1.22~3.51) | 0.016 | |
大专以上 | 1.25(0.98~1.74) | 0.054 | 4.63(2.05~10.28) | <0.001 | |
稳定住址 | |||||
农村 | 1 | 1 | |||
城镇 | 3.78(2.17~5.85) | <0.001 | 4.04(2.70~6.67) | <0.001 | |
妊娠意愿 | |||||
意愿 | 7.50(4.03~12.19) | <0.001 | 1.20(0.96~3.19) | 0.078 | |
非意愿 | 1 | 1 | |||
确认时间 | |||||
既往确认 | 3.84(1.71~4.52) | <0.001 | 1.07(0.85~2.64) | 0.192 | |
新确认 | 1 | 1 | |||
VL(拷贝/mL) | |||||
≤10 000 | 1 | 1 | |||
>10 000 | 1.21(0.97~1.68) | 0.070 | 3.95(2.57~9.31) | <0.001 | |
CD4水平(/mm3) | |||||
≤350 | 1.19(0.98~1.74) | 0.064 | 3.40(1.92~7.08) | <0.001 | |
>350 | 1 | 1 | |||
产前保健次数 | |||||
≤2 | 1 | 1 | |||
3~5 | 1.19(0.98~1.70) | 0.066 | 1.42(1.05~4.03) | 0.012 | |
≥6 | 1.26(1.00~1.77) | 0.051 | 3.37(1.88~7.25) | <0.001 | |
艾滋病认知自评 | |||||
不好 | 1 | 1 | |||
好 | 4.69(2.97~7.46) | <0.001 | 5.79(3.46~9.37) | <0.001 | |
配偶支持自评 | |||||
不支持 | 1 | 1 | |||
支持 | 4.83(3.01~7.93) | <0.001 | 4.48(2.97~8.66) | <0.001 | |
1周内焦虑自评 | |||||
有 | 1 | 1 | |||
没有 | 7.72(2.60~20.15) | <0.001 | 6.82(2.55~14.13) | <0.001 |
3 讨论
不同国家HIV母婴传播水平不同,中国6.7%[6]、南非10.7%[7]、欧美国家0.5%~2%[8],我国不同省份HIV母婴传播率差异较大,如湖南6.54%[9]、云南1.16%(校正2.50%)[10]。本研究HIV母婴传播率为1.06%(校正1.92%),低于全国平均水平,基本达到世界卫生组织关于消除HIV母婴传播的全球认证标准[11]。各地母婴传播水平的差异,除了与艾滋病疫情不同有关,与母婴阻断各项服务利用的可及性、及时性及依从性可能也有一定关系。及时性和依从性差已被普遍确定为HIV母婴阻断成功的主要障碍之一,也是造成HIV母婴阻断评价效果偏倚的一个重要因素[12]。
本研究地区自2011年起均全面实行知情不拒绝HIV免费初筛检测,咨询检测率已连续3年达到了100%,高于湖南的88.37%[9],为下一步开展综合干预服务奠定了良好基础。但孕晚期才开始检测的比例仍高达41.89%,HIV母婴传播风险仍然较大,早期检测的比例有较大的提升空间。孕产妇HIV感染率从2011年的1.71‰逐年下降到2017年的1.28‰,处于历史较低水平,远低于云南的8.5‰[10]和南非的27.9‰[7];但高于湖南的0.2‰[9],且新确认的比例高达42.01%,说明研究地区孕产妇人群的HIV流行形势依然严峻。随着研究地区相关费用减免幅度不断加大、健康教育与咨询工作不断深入,HIV母婴阻断各项服务利用水平较高,部分指标还呈逐年上升趋势。其中,住院安全分娩率由2011年的51.11%逐年提高到2017年的86.67%,孕产妇CD4及VL、儿童早期诊断及抗体检测率均达到90%以上,高于湖南及全国平均水平[9],母婴服药率、人工喂养率和随访干预率均接近100%,与云南相似[10],高于湖南[9]、全国[4]和国外一些欠发达地区[13]。但进一步分析发现,总体上母婴阻断及时性好率和依从性好率均只有50%左右,与全国新报告的一般HIV感染人群的服药依从性好率相似(55.0%)[14],母婴早期服药率和全程随访率也只有60%左右,服务利用质量并不十分理想,母婴阻断工作仍需加强。
影响因素分析结果显示,稳定住址、艾滋病认知、配偶支持和焦虑情绪是HIV母婴阻断及时性与依从性的共同影响因素。可能受交通的影响,居住城镇的及时性和依从性比居住农村者更好,本研究孕产妇大多分布在农村,提高基层妇幼保健能力建设、加强孕产妇的早期管理和随访尤为重要。艾滋病认知自评好者,其及时性和依从性也更好,与国内外类似研究一致[3, 15],说明健康教育和咨询促进也是母婴阻断的重要举措。配偶支持者的及时性和依从性要好于不支持者,与PARK等[16]结论一致,但目前我国HIV母婴阻断工作对配偶干预没有具体措施,配偶作为社会支持系统的关键因素,今后应纳入并行管理。焦虑是HIV母婴阻断及时性和依从性的危险因素,与SHETH等[17]报道的结论一致,可能受歧视及相关压力的影响,不利于社会支持服务的利用。国外研究显示,HIV感染孕产妇的心理困扰问题高达59.1%,明显高于正常孕产妇的4%~7%[18],因此在提供咨询的同时应进行孕产妇心理状态评估及干预支持。母婴阻断及时性的影响因素还包括妊娠意愿和确认时间。意愿妊娠者的及时性好于非意愿妊娠者,及时了解其妊娠意愿也很有必要。既往确认者的及时性好于新确认者,应进一步加强婚检、孕前期育龄妇女的咨询检测,提高既往确认率。文献[9]认为,新确认者的母婴传播风险比既往确认者更高,可能与HIV在感染初期的传染性较强有关。母婴阻断依从性的影响因素还包括文化程度、产前保健次数、VL 3个保护因素和CD4水平1个危险因素。文化程度越高,依从性越好,与SCHNACK等[19]报道的结论一致,可能与这些孕产妇的预防保健意识较高以及对服务利用的理解、接受能力更好有关;而非洲的一项研究表明[20],文化程度与依从性无关,可能中非文化背景及认知差异所致。产前保健次数越多,可能有利于建立相互信任的医患关系,因而依从性更好。VL越高、CD4水平越低,依从性也越好,既往感染孕产妇可能孕前就开始用药,血清学水平可能得到改善,应适当增加咨询和随访次数。本研究还发现,及时性好者的依从性明显好于及时性差者,说明依从性与及时性也有关联,与国内外类似结果一致[3, 21],提示提高及时性策略也有助于依从性的提高。总之,及时性与依从性不仅是个人行为,还受医疗、社会和心理等诸多因素影响,只有全面而深入地了解影响HIV母婴阻断的及时性及依从性因素,才能进行更加个体化的阻断干预。
本组数据来源以人群为基础的观察研究,样本代表性好,回忆性偏倚小。但满18个月龄儿童数量尚不足,对研究结果可能有一定影响,需后续研究进行补充分析。
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