胸腹腔镜联合食管癌根治术与传统的剖胸食管癌根治术相比具有手术创伤小，术中视野暴露清晰，术后并发症少的优点[1]。术中提供完善的单肺通气、保证充足的动脉氧合，是胸腔镜手术顺利实施的前提。目前常采用双腔支气管导管进行双肺隔离。但双腔支气管导管的使用受年龄和解剖因素的限制，同时易发生声带损伤、气道损伤、术后咽痛等[2-3]并发症。支气管封堵导管是单腔气管导管与封堵器的结合，随着制作工艺的不断改进，支气管封堵导管能够为开胸手术提供满意的双肺隔离效果，同时也能减少相关并发症的发生[4]。但对于支气管封堵导管在胸腹腔镜联合手术中的应用报道较少。因此，本研究旨在对支气管封堵导管用于胸腹腔镜联合食管癌手术中的安全性和有效性进行评价，为其临床应用提供参考。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2016年9月至2017年3月在本院胸外科择期行胸腹腔镜食管癌根治术患者66例，采用抛硬币法随机分为两组(n=33)：支气管封堵导管组(BB组)和双腔支气管导管组(DLT组)。男女不限，年龄57~72岁，体质量指数(BMI)18~25 kg/m2，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅱ~Ⅲ级，患者均无困难气道，术前无肺部疾病、声嘶和咽痛。本研究于2015年10月通过本院医学伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。
1.2 麻醉方法患者入室后监测无创袖带血压、心电图和指端脉搏血氧饱和度，同时建立静脉通道。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管并监测连续动脉血压。给氧去氮5 min后依次推注咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，诱导完成后3 min行气管插管。BB组置入内径7.5 mm普通气管导管后，在纤维支气管镜引导下送入封堵器导管(成都昌华科技有限责任公司)并定位于左主支气管；DLT组置入双腔支气管导管(35F或37F左侧，河南驼人医疗器械集团有限公司)后，在纤维支气管镜的引导下将左侧支气管导管送入左主支气管并调整双腔支气管于恰当位置。两组均采用容量控制模式控制呼吸(潮气量：单肺、双肺通气时一致，8 mL/kg；吸呼比为1: 2；基础呼吸频率12 min-1，通过调节呼吸频率维持呼气末二氧化碳分压在30~40 mmHg)。麻醉维持采用靶控输注瑞芬太尼(效应室浓度为2.5~3.0 ng/mL)和丙泊酚(效应室浓度为2.5~3.0 μg/mL)，根据麻醉深度监测仪(NW-P002型，合肥诺和电子科技有限公司)提供的监测指数(麻醉深度指数：40~60)调节丙泊酚和瑞芬太尼的剂量，间断给予顺式阿曲库铵维持肌松。术毕送入麻醉后恢复室(post anesthesia care unit, PACU)，患者清醒和肌力恢复后拔除气管导管。
1.3 观察指标记录并比较两组患者麻醉诱导前(T0)、诱导完成后3 min(T1)、气管导管置入后即刻(T2)和导管置入后3 min(T3)的心率(HR)、平均动脉血压(MAP)。比较两组患者纤维支气管镜引导下导管的定位时间；术者切开胸壁后开始实施单肺通气，萎陷左肺，记录萎陷的时间，单肺通气后20 min评估左肺的萎陷效果(0分：基本没有萎陷；1分：萎陷不充分，术者需通过遮挡、辅助才能实施操作；2分：基本萎陷，仍有少量残气但不影响手术操作；3分：完全萎陷，视野暴露清晰)；比较两组在气管导管位置确定后行双肺通气5 min时(T4)、术中开始行单肺通气后10 min(T5)、术毕由单肺通气转变为双肺通气后10 min(T6)的气道峰压和呼气末二氧化碳分压。记录术中、术后发生低氧血症的病例和术后患者的声嘶、咽痛发生率。
1.4 统计学处理各组数据用SPSS 19.0统计软件处理，正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，偏态分布的计量资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准：α=0.05。
2 结果两组患者的性别构成、年龄、体质量指数(BMI)、ASA分级和手术时间，差异均无统计学意义(P < 0.05，表 1)。
| 组别 | 性别(男/女) | 年龄/岁 | BMI/kg·m-2 | ASA分级(Ⅱ/Ⅲ) | 手术时间/min |
| DLT组 | 19/14 | 63.9±4.3 | 21.3±1.9 | 25/8 | 290.3±37.3 |
| BB组 | 22/11 | 64.6±4.7 | 21.5±1.9 | 27/6 | 294.8±31.5 |
两组患者在诱导前(T0)、麻醉诱导完成后3 min(T1)和气管插管后3 min(T3)的心率和平均动脉压的比较差异无统计学意义(P < 0.05)；在气管插管后即刻(T2)，BB组的心率和平均动脉压均明显低于DLT组(P < 0.05，表 2)。两组的左肺萎陷评分差异无统计学意义，但是BB组的左肺萎陷时间明显长于DLT组，差异有统计学意义(P < 0.05)；与DLT组比较，BB组的定位时间明显缩短，发生术后声嘶和咽痛的概率明显降低，差异有统计学意义(P < 0.05)；在术中、术后两组患者均未发生低氧血症，见表 3。
| 组别 | HR/min-1 | MAP/mmHg | |||||||
| T0 | T1 | T2 | T3 | T0 | T1 | T2 | T3 | ||
| DLT组 | 83.5±14.3 | 64.5±6.4 | 99.9±9.3 | 62.5±7.4 | 88.6±11.0 | 63.4±8.0 | 96.0±9.6 | 64.5±6.4 | |
| BB组 | 81.6±15.1 | 66.1±7.5 | 89.4±7.4a | 60.6±6.7 | 87.0±10.2 | 66.4±7.8 | 87.9±11.9a | 61.7±7.2 | |
| a: P < 0.05，与DLT组比较 | |||||||||
| 组别 | 定位时间/s | 萎陷时间/s | 萎陷评分/分 | 声嘶/% | 咽痛/% |
| DLT组 | 144.3±34.8 | 75.2±11.5 | 2.8±0.4 | 36.4 | 45.5 |
| BB组 | 90.0±30.0a | 492.1±24.2a | 2.6±0.5 | 12.1a | 18.2 |
| a: P < 0.05，与DLT组比较 | |||||
两组患者在T4~T6时间点的呼气末二氧化碳分压没有差异。与DLT组比较，BB组在T5时的呼吸频率减少，差异有统计学意义(P < 0.05)；BB组在T4~T6时间点气道峰压均明显降低，差异有统计学意义(P < 0.05，表 4)。
| 组别 | PETCO2/mmHg | 呼吸频率/min-1 | 气道峰压/cmH2O | ||||||||
| T4 | T5 | T6 | T4 | T5 | T6 | T4 | T5 | T6 | |||
| DLT组 | 33.0±2.0 | 36.3±1.6 | 34.7±1.8 | 12.6±0.7 | 14.8±0.6 | 12.7±0.7 | 22.4±2.3 | 31.4±2.7 | 24.5±1.7 | ||
| BB组 | 32.3±1.8 | 35.9±1.6 | 34.1±2.1 | 12.4±0.5 | 13.2±0.9 | 12.6±0.8 | 13.0±1.5 | 20.7±2.4a | 14.6±1.3 | ||
| a:P < 0.05，与DLT组比较 | |||||||||||
3 讨论
胸腹腔镜联合与传统剖胸食管癌根治术相比能够减少手术的创伤，避免术者对肿瘤的反复挤压，减少医源性肿瘤扩散，有利于患者术后康复和远期预后[5]。术中完善的单肺通气不仅能提供清晰的手术野，有助于术者操作，还能避免对肺脏的挤压和搓揉，减少肺的机械损伤，利于术后肺功能的恢复。
行食管癌手术术中需要左肺萎陷，支气管封堵导管的封堵器套囊的直径为2 cm左右，能够在长度为4~5 cm的左主支气管中实现完善的隔离，同时套囊的移位概率也不如实施右肺隔离高[6]，故而本研究选择行食管癌手术的患者。
在本研究中BB组使用纤维支气管镜引导支气管封堵器进入左肺并定位，定位时间明显缩短；而双腔支气管导管需要在纤维支气管镜的引导下先将左侧支气管导管送入左主支气管，然后再通过右侧支气管导管确定导管的最佳位置，操作相对费时。即使是采用盲插，双腔支气管导管存在左右支气管导管错位的可能，也会导致耗时增加。在左肺萎陷的效果上，BB组的萎陷时间明显增加。这是因为封堵器的末端开口的内径小(内径2 mm)，导致左肺的残气溢出时间延长，临床中可以给予负压吸引加快残气的排除，缩短肺萎陷的时间。但是，两组的左肺萎陷程度评分差异无统计学意义，均能为手术提供理想的术野，与文献[7-8]报道相吻合。
本试验结果显示：与DLT组比较，BB组的气管插管反应明显较轻。研究中选用ID 7.5 mm普通单腔气管导管，由于其外径小于或等于34F双腔支气管导管的外径，较35F或37F的双腔支气管导管外径较细，可以明显减轻插管刺激强度[9]。另一方面，双腔支气管导管较硬、前端弯曲，置入声门后直达气管隆突进入左主支气管，对有着丰富神经末梢的气管隆突的刺激更强烈，易导致更剧烈的心血管反应，而行食管癌手术的患者多为老年患者，常伴心脑血管疾病。这种应急反应对已存在心脑血管疾病的患者十分危险[10]。对于这类患者实施肺隔离技术，选择支气管封堵导管可能会降低心脑血管意外发生的风险[11]。
本研究两组患者均采用容量控制模式控制呼吸，单肺和双肺通气时潮气量一致。与DLT组比较，BB组单肺和双肺通气时的气道峰压均明显低于DLT组。气道压力与R4 (导管半径)成反比，本研究中使用的ID 7.5 mm的单腔管的内径明显大于35F或37F双腔支气管导管的内径(双腔支气管气管的内径不足5 mm)，故而气道压偏低。BB组较低的气道压能够避免气道黏膜、小气道和肺泡的损伤，还有利于通气血流比的维持[12-13]。
本研究结果显示：BB组发生声嘶、咽痛的概率为12.1%和18.2%，明显低于DLT组的36.4%和45.5%。这可能与双腔支气管导管的外径较粗，前端弯曲、较硬，插管过程中较易损伤声带和咽喉黏膜所致[14]，也有研究表明术后咽痛的强烈程度与气管导管的内径相关[15]。两组术后均未有低氧血症的病例发生，这可能归功于两组患者术前肺功能都基本正常，术中左肺的良好萎陷，减少了不必要的机械损伤，以及双肺通气前气道分泌物的充分吸引和间断给予的膨肺，尽可能减少肺不张的发生。
本研究的不足：①由于我院行小儿开胸非心脏手术的病例数较少，本研究未对支气管封堵导管在小儿中的应用价值进行评价；②为了减少封堵器球囊的位移，本研究剔除了需行右肺封堵、左肺通气的开胸手术；③为了避免由于肥胖因素导致的研究误差，本研究剔除了肥胖患者。
综上所述，支气管封堵导管可以安全、有效地应用于胸腹腔镜联合食管癌根治术。在减轻插管反应，缩短导管定位时间，降低气道压力和术后咽痛、声带损伤的发生等方面，支气管封堵导管可能较双腔支气管导管更具优势。
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