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不同剂量纳布啡联合芬太尼对腹腔镜子宫肌瘤挖除术患者术后镇痛的效果分析
颜娅, 何才, 戴珩, 罗密, 李有长     
401147 重庆,重庆市妇幼保健院麻醉科
[摘要] 目的 探讨纳布啡联合芬太尼用于腹腔镜子宫肌瘤挖除术患者的术后镇痛效果及适宜的配制剂量。方法 选择2017年7-12月在我院行腹腔镜下子宫肌瘤挖除术,术后自愿要求行经静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)的患者160例,采用随机数字表法分为4组(n=40):纳布啡40 mg组(N1组)、纳布啡60 mg组(N2组)、纳布啡80 mg组(N3组)、曲马多1 000 mg组(Q组),分别与芬太尼0.2 mg、昂丹司琼8 mg、地塞米松10 mg及生理盐水配制为100 mL镇痛泵液。比较4组患者术后6、24、48 h VAS评分、Ramsay评分、补救镇痛率及不良反应。结果 术后各时间点VAS评分及补救镇痛率N1组明显高于其余3组(P < 0.05),而N2、N3、Q组间差异无统计学意义(P > 0.05)。N3组最高Ramsay评分及嗜睡发生率明显增高(P < 0.05)。Q组术后恶心、呕吐发生率较高(P < 0.05)。结论 60 mg纳布啡联合0.2 mg芬太尼PCIA用于腹腔镜下子宫肌瘤挖除术能取得满意的镇痛效果,且不良反应发生率低。
[关键词] 纳布啡     术后镇痛     不良反应     腹腔镜     子宫肌瘤挖除术    
Analgesic effect of different doses of nalbuphine combined with fentanyl by patient-controlled intravenous analgesia for patients after laparoscopic myomectomy
YAN Ya , HE Cai , DAI Heng , LUO Mi , LI Youchang     
Department of Anesthesiology, Chongqing Health Center for Women and Children, Chongqing, 401147, China
Supported by the Guiding Project of Science and Technology Commission of Yuzhong District, Chongqing (20170156)
Corresponding author: LI Youchang, E-mail: 1102690108@qq.com
[Abstract] Objective To investigate the analgesic effect and optimum dose of nalbuphine combined with fentanyl prepared for patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) after laparoscopic myomectomy. Methods One hundred and sixty patients who had arranged PCIA after laparoscopic myomectomy in our hospital between July and December 2017 were randomly divided into 4 groups (n=40): 40 mg nalbuphine group (N1), 60 mg nalbuphine group (N2), 80 mg nalbuphine group (N3) and 1 000 mg tramadol group (Q). The analgesic agents were respectively diluted with 0.2 mg fentanyl, 8 mg ondansetron and 10 mg dexamethasone together to 100 mL with normal saline for PCIA in each group. Ramsay sedation score, visual analog scale (VAS) score at 6, 24 and 48 h after surgery, ratio of those needing rescue analgesia, and adverse events were observed. Results The VAS scores at different time points and the ratio of those needing rescue analgesia were significantly higher in the group N1 than the other 3 groups (P < 0.05), but there was no significant difference among the 3 groups (P > 0.05). The N3 group had the highest Ramsay sedation score and increased incidence of somnolence (P < 0.05), and the Q group had higher incidences of nausea and vomiting after operation (P < 0.05). Conclusion Nalbuphine of 60 mg combined with 0.2 mg fentanyl exerts satisfactory analgesic effect and has less adverse events for PCIA after laparoscopic myomectomy.
[Key words] nalbuphine     patient-controlled intravenous analgesia     adverse reaction     laparoscope     myomectomy    

随着加速术后康复(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念在妇科微创手术中的临床实践,如何有效缓解腹腔镜下子宫肌瘤挖除术患者术后疼痛,寻找良好的术后多模式镇痛方案是目前术后镇痛研究的热点问题。纳布啡是一种新型的阿片受体部分激动拮抗剂,具有内脏镇痛效果强、血流动力学稳定、呼吸抑制及恶心、呕吐发生率低等优点[1-2],与芬太尼联合应用可以降低阿片类药物μ受体激动所引起的副作用,如术后多模式镇痛中芬太尼所引起的呼吸抑制、恶心、呕吐、排尿困难和皮肤瘙痒等不良反应。然而目前在腹腔镜子宫肌瘤挖除术后经静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)中,纳布啡联合芬太尼应用的最佳剂量及其有效性及安全性尚未确定,为此本研究拟寻找出纳布啡与芬太尼的最佳配伍方案,为此类患者的术后镇痛提供借鉴与参考。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究经重庆市妇幼保健院医学伦理委员会批准[(2018)伦审(科)001号],所有患者签署知情同意书。纳入2017年7-12月在重庆市妇幼保健院行腹腔镜下子宫肌瘤挖除术的,并要求术后行PCIA的住院患者160例,采用随机数字表法分为4组,N1组(纳布啡40 mg),N2组(纳布啡60 mg),N3组(纳布啡80 mg),Q组(曲马多1 000 mg),每组各40例。纳入标准:年龄18~60岁;ASA分级Ⅰ~Ⅱ级;BMI<30 kg/m2;高中以上文化水平者。排除标准:阿片类药物过敏史、慢性疼痛病史、药物成瘾、酗酒、长期应用阿片类药物或非甾体类抗炎药史、近4周内参加过其他药物的临床试验者。剔除标准:术中中转开腹、术后未拔除气管导管需要进入ICU治疗的患者。4组患者一般资料比较差异无统计学意义(P > 0.05,表 1)。

表 1 4组患者一般资料比较(n=40,x±s)
组别 年龄/岁 BMI/kg·m-2 手术时间/min
N1组 39±7 24.0±2.1 139±27
N2组 41±5 24.3±1.8 138±24
N3组 40±6 23.8±1.8 141±24
Q组 39±6 23.8±2.0 144±28

1.2 麻醉与镇痛方法

患者术前常规禁食、禁饮,不使用术前用药,入手术室后监测基本生命体征。所有患者行气管插管全身麻醉,麻醉诱导采用靶控输注(target controlled infusion, TCI)丙泊酚5.0 μg/mL+瑞芬太尼6.0 ng/mL及苯磺酸顺式阿曲库铵0.15 mg/kg,术中维持采用TCI丙泊酚3.0~4.0 μg/mL+瑞芬太尼5.0~6.0 ng/mL,根据术中需要间断推注苯磺酸顺式阿曲库铵每次0.05 mg/kg,手术结束前30 min不再给予肌肉松弛剂,并加用舒芬太尼0.2 μg/kg。手术结束前5 min停止麻醉药输注,连接经PCIA镇痛泵。镇痛泵的配制分别为N1组:纳布啡40 mg;N2组:纳布啡60 mg;N3组:纳布啡80 mg;Q组:曲马多1 000 mg。4组术后镇痛药物均与芬太尼0.2 mg、昂丹司琼8 mg、地塞米松10 mg及生理盐水共100 mL配于镇痛泵中。背景剂量为2 mL/h,追加剂量为0.5 mL/次,时间锁定为15 min。术毕待患者复苏完全达到拔管指征后,拔除气管导管,于麻醉后恢复室观察至少30 min后送回病房。术后镇痛VAS评分>4分或患者要求追加镇痛药物时,给予纳布啡5 mg静注进行补救镇痛。

1.3 观察指标

① VAS评分:0~10分代表疼痛程度。②镇静评分(Ramsay):1分为焦虑、躁动、烦躁不安;2分为安静、有定向力、合作;3分为嗜睡,对指令反应敏捷,但发音含糊;4分为睡眠状态,可唤醒,对刺激反应敏感;5分为睡眠状态,可唤醒,对呼叫反应迟钝;6分为深睡,呼唤无反应。③补救镇痛情况。④不良反应:恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等。分别在术后6、24、48 h记录患者上述4项指标。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件,计量资料以x±s表示,组间比较采用单因素方差分析,计数资料采用卡方检验。检验水准:α=0.05。

2 结果 2.1 4组患者术后镇痛及镇静评分比较

术后随访各时间点4组患者VAS评分差异有统计学意义(P < 0.05)。各组间两两比较VAS评分N1组显著高于其余3组(P < 0.05),而N2组、N3组及Q组差异无统计学意义(P > 0.05)。最高Ramsay镇静评分N3组明显高于其余3组(P < 0.05),见表 2。N1组需术后补救镇痛的患者及N3组中嗜睡的患者明显增多(P < 0.05,表 3)。

表 2 4组患者术后不同时间VAS疼痛评分及最高Ramsay镇静评分比较(/分,n=40,x±s)
组别 VAS评分 最高Ramsay镇静评分
术后6 h 术后24 h 术后48 h
N1 3.23±0.97a 3.03±0.83a 2.68±0.75a 1.88±0.46
N2 2.23±0.77 2.15±0.77 1.95±0.68 1.93±0.47
N3 2.08±0.69 2.00±0.68 1.90±0.63 2.15±0.43a
Q组 2.45±0.91 2.28±0.75 2.00±0.68 1.90±0.44
F 17.333 14.393 11.180 3.143
P <0.01 <0.01 <0.01 <0.05
a:P < 0.05,与其他3组比较

表 3 4组患者术后镇痛补救率及不良反应发生率比较(n=40)/例(%)
组别 恶心、呕吐 尿潴留 皮肤瘙痒 嗜睡 补救镇痛
N1 3(7.5) 0(0) 2(5) 2(5) 13(32.5)
N2 3(7.5) 1(2.5) 2(5.0) 3(7.5) 1(2.5)
N3 2(5.0) 2(5.0) 1(2.5) 8(20.0) 0(0.0)
Q组 10(25.0) 0(0.0) 1(2.5) 2(5.0) 3(7.5)
χ2 10.266 3.739 0.693 8.104 28.104
P 0.016 0.291 0.875 0.044 < 0.001

2.2 4组患者不良反应比较

4组患者术后无1例患者发生呼吸抑制,而皮肤瘙痒、尿潴留的发生率各组均较低,其差异无统计学意义(P > 0.05),但恶心、呕吐发生率Q组患者明显增高(P < 0.05,表 3)。

3 讨论

术后疼痛属于急性疼痛,既有切口痛又合并炎性痛或者内脏痛;既有感受伤害痛,又有非感受伤害性的心理痛。术后疼痛不利于患者术后恢复,延长住院时间。近十年来随着ERAS理念在临床各外科领域的发展,其目的是通过围术期多学科联合临床路径干预管理,改善并加速手术患者的术后康复。2010年中华医学会麻醉学分会发布《术后疼痛管理的专家共识》,提倡术后多模式镇痛管理。作为ERAS的重要组成部分,制定规范化术后多模式镇痛治疗方案对于妇产科盆腹部手术术后康复具有重要意义。

PCIA是目前临床上最安全、有效的镇痛模式,在临床中被广泛应用,但由于静脉镇痛药物种类繁多,PCIA配方千差万别,如何选择安全、有效、副作用小的镇痛药物是麻醉医师必须面对的难题。纳布啡是一种新型阿片受体的部分激动拮抗剂,激动κ受体能够产生脊髓水平的镇痛和中枢的镇静作用,尤其对内脏痛具有显著疗效[3]。此外纳布啡还能部分拮抗μ受体从而降低恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留等相关不良反应的发生[4]。研究表明单次剂量的纳布啡用于小儿日间手术后的镇痛效果优于曲马多[5]。ZENG等[6]通过Meta分析收集820例术后行纳布啡或吗啡镇痛的患者数据并进行比较,发现纳布啡的镇痛效价与吗啡相似,但是副作用尤其是皮肤瘙痒及呼吸抑制明显减少。

腹腔镜子宫肌瘤挖除术术后疼痛主要为下腹部内脏痛,其次为腹部切口痛。因此,镇痛方案应重点考虑内脏痛的控制。曲马多联合芬太尼是PCIA中常用的药物配伍之一,然而既往临床研究发现,曲马多联合芬太尼虽能达到满意的术后镇痛效果,但术后恶心、呕吐仍是大部分患者难以忍受的副反应,直接影响患者进食、伤口愈合,甚至造成脱水、电解质紊乱、反流、误吸,危及患者生命安全。腹腔镜手术由于气腹原因术后恶心、呕吐的发生率远远高于开腹手术[7]。因此,对于腹腔镜手术患者应用曲马多镇痛会加重恶心、呕吐的发生。为此本研究拟寻找出纳布啡与芬太尼的最佳配伍方案,为此类患者的术后镇痛提供借鉴与参考。

本研究中术后镇痛效果的观察结果显示N1组术后各时间点的VAS评分及术后补救镇痛率均明显高于其余3组,表明40 mg纳布啡与芬太尼联合对于腹腔镜子宫肌瘤挖除术PCIA不能取得满意的镇痛效果。但N2组、N3组及Q组组间比较各时间点VAS评分及补救镇痛率差异均无统计学意义,说明足够剂量的纳布啡联合芬太尼能提供良好的镇痛作用,与张少杰等[8]将低剂量纳布啡联合舒芬太尼应用于妇科开腹手术PCIA取得满意的镇痛效果结果相一致。

研究发现应用纳布啡的治疗中,最常见的不良反应为镇静,因纳布啡在激动κ受体时所产生的镇静作用与镇痛作用相协同,反而可以使患者在主观上得到更好的治疗效果[9-13]。但若镇静过度,患者在病房中出现嗜睡,可能会引起家属及医护的担忧。本研究中N3组嗜睡的发生率及最高Ramsay评分明显增高,提示80 mg纳布啡的剂量可能偏大,增加纳布啡的剂量并不能使镇痛效果提高,反而明显增加不良反应发生率。

不良反应观察中发现,不同剂量的纳布啡组及曲马多组患者皮肤瘙痒、尿潴留的发病率均较低,突显出纳布啡应用的额外优势。它不仅可以作为抗阿片类药物引起皮肤瘙痒的一线治疗用药[14],并可明显降低患者术后尿潴留的发生率[15]。本研究中纳布啡组的恶心、呕吐发生率明显低于曲马多组,证实纳布啡能明显降低阿片类药物恶心、呕吐的副作用,与其他研究者结论相一致[16]

此外,本研究只比较了不同剂量纳布啡与芬太尼联合应用的镇痛效果及不良反应,未考虑纳布啡与其他镇痛药物的联合应用,后期可深入探讨研究。

综上所述,新型阿片类药物纳布啡具有缓解内脏痛,恶心、呕吐发生率低的优势,60 mg纳布啡与0.2 mg芬太尼配伍用于腹腔镜下子宫肌瘤挖除术PCIA既能取得满意的镇痛效果,又能降低不良反应的发生率,值得临床借鉴。

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http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201803043
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颜娅, 何才, 戴珩, 罗密, 李有长.
YAN Ya, HE Cai, DAI Heng, LUO Mi, LI Youchang.
不同剂量纳布啡联合芬太尼对腹腔镜子宫肌瘤挖除术患者术后镇痛的效果分析
Analgesic effect of different doses of nalbuphine combined with fentanyl by patient-controlled intravenous analgesia for patients after laparoscopic myomectomy
第三军医大学学报, 2018, 40(17): 1595-1598
Journal of Third Military Medical University, 2018, 40(17): 1595-1598
http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201803043

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收稿: 2018-03-06
修回: 2018-05-15

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