氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层显像(18F-fluorodeoxy glucose positron emission tomography-computed tomography，18F-FDG PET/CT)是反映组织代谢水平的一种成像方法，综合反映了组织形态学特点及功能代谢改变，在恶性肿瘤的诊断、鉴别诊断及恶性肿瘤临床分期及疗效评价上起到了十分重要的作用[1-2]。近年来其在感染性疾病、自身免疫性疾病及不明原因发热疾病的诊断中也发挥了一定的作用[3-4]。随着诊断水平及技术的不断发展，越来越多的淋巴瘤患者被检出。我国是结核病的高发区，近年来结核的发病率呈上升趋势。淋巴瘤及淋巴结结核在临床上都多表现为发热及淋巴结肿大，均可表现为全身多脏器、多部位受累，当临床缺乏特异性指标时，对二者的诊断具有一定的困难。国内外有多篇个案报道淋巴结结核误诊为淋巴瘤[5-6]。为了解18F-FDG PET/CT对淋巴瘤及淋巴结结核的诊断价值，本研究回顾性分析在本院经病理证实为淋巴瘤及淋巴结结核的患者的临床资料及18F-FDG PET/CT影像表现，为淋巴瘤和淋巴结结核的鉴别诊断总结经验教训，以期提高其诊断效能。
1 资料与方法 1.1 临床资料收集本院2015年9月至2017年9月经淋巴结穿刺活检病理证实的淋巴瘤及淋巴结结核患者共51例，均在治疗前行PET/CT检查。淋巴瘤41例(非霍奇金淋巴瘤34例，霍奇金淋巴瘤7例)，其中男26例，女15例，年龄18~80(47.85±17.37)岁。淋巴结结核10例，其中男4例，女6例，年龄20~75(39.80±20.82)岁。41例淋巴瘤患者与10例淋巴结结核患者年龄、性别差异均无统计学意义(P > 0.05)。
1.2 临床表现与实验室结果41例淋巴瘤中，20例临床表现为体检发现或无明显诱因发现无痛性包块逐渐增大，其中3例伴发热，3例伴有咳嗽、咳痰，1例伴发热及皮疹；5例主要表现为间断发热，其中3例伴皮疹，1例伴咳嗽、畏寒、寒战；1例仅表现为咳嗽；10例表现为胸部及、腹部或背部疼痛；5例表现为其他系统病征如乏力、心悸、双下肢浮肿、血小板减少、HBsAg阳性多年等。
10例结核中，8例表现为无明显诱因出现发热，仅1例以午后及夜间发热明显，2例为低热，其余无规律，其中3例伴咳嗽咳痰，2例伴皮疹及肌肉酸痛，3例伴胸痛及畏寒、盗汗；2例表现为咳嗽、咳痰，无发热、盗汗等。有6例结核T细胞检测呈阳性；4例为阴性。
1.3 PET/CT成像方法采用Siemens Biograph 16 HR PET/CT扫描仪进行全身或体部扫描，其中CT部分为16层MSCT，范围分别从头到大腿根部、颅底到大腿根部。显像剂采用氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)。被采集患者空腹6 h以上，平静休息10~15 min后通过静脉注射显像剂，剂量为7.4 MBq/kg，注射显像剂后平静休息60 min，排尿后进行扫描。数据采集包括CT和PET发射扫描，发射扫描根据患者身高行5~7个床位扫描。采用有序子集最大期望值迭代法(OSM)进行图像重建。通过将PET和CT图像传送到西门子自带工作站进行图像后处理融合。阅片由放射科2名以上医师(具有5年以上PET/CT诊断经验的放射科医师)共同完成，目测病灶FDG摄取程度及分布，测量病灶大小及标准化最大摄取值(SUVmax)。
1.4 统计学分析采用SPSS 17.0统计软件。淋巴瘤与淋巴结结核病灶直径及SUVmax值比较采用两样本t检验，P < 0.05具有统计学意义。绘制ROC曲线，求得SUVmax界限值为2.5时PET/CT鉴别淋巴瘤与淋巴结结核的特异性及敏感性；得到适宜SUVmax界限值，求得其敏感性及特异性。
2 结果 2.1 淋巴瘤患者PET/CT诊断结果及表现41例淋巴瘤患者PET/CT均诊断为恶性肿瘤性病变(淋巴瘤)，诊断正确率100%。PET/CT显像示：全身淋巴结肿大(包括颈部、腋窝、纵隔、腹腔及腹膜后、腹股沟)18例，合并全身骨质、脾脏、同时合并脾脏及骨质受累分别为2例、8例、3例；局部淋巴结肿大23例，颈部、纵隔、腹腔及腹膜后、颈部及纵隔、纵隔及腹腔、颈部及盆腔分别为4例、2例、3例、8例、5例、1例，合并骨质、脾脏、脾脏及骨质、胰腺、左肾上腺受累分别为4例、6例、1例、1例、1例(表 1)。淋巴结呈结节状及团块状，大小(直径)13.74~71.94(30.42±14.03)mm，其中16例存在病灶融合(图 1)表现，1例纵隔淋巴结中可见点状、结节状钙化。淋巴结SUVmax值：3.73~29.64(13.40±7.56)，其中1例纵隔淋巴结呈环形摄取；脾脏SUVmax值：1.95~23.88(7.03±6.77)；骨SUVmax值：2.60~25.03(10.77±6.89)。
| 部位 | 淋巴瘤(n=41) | 淋巴结结核(n=10) |
| 颈部 | 31(75.6) | 4(40.0) |
| 纵隔 | 33(80.5) | 6(60.0) |
| 腹腔及腹膜后 | 26(63.4) | 6(60.0) |
| 腋窝 | 18(43.9) | 1(10.0) |
| 腹股沟 | 18(43.9) | 3(30.0) |
| 盆腔 | 19(46.3) | 1(10.0) |
| 其他(胰腺、肾上腺、胸膜、腹膜等) | 2(4.9) | 1(10.0) |
| 骨 | 10(24.4) | 1(10.0) |
| 脾脏 | 18(43.9) | 2(20.0) |
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↑：示颈部、纵隔、腹腔、腹膜后多发淋巴结肿大，部分融合，FDG摄取增高 A：CT图；B：PET原始图；C：横断位PET/CT融合图；D：冠状位PET/CT融合图 图 1 65岁男性淋巴瘤患者CT及18F-FDG PET/CT表现 |
2.2 淋巴结结核患者PET/CT诊断结果及表现
10例淋巴结结核患者PET/CT诊断为淋巴结炎(结核)5例，诊断正确率50%。其中误诊为淋巴瘤4例，误诊为恶性转移瘤1例。其病变分布于纵隔、腹腔及腹股沟、颈部及纵隔、纵隔及腹腔、颈部、颈部及腹腔、全身淋巴结(图 2、表 1)分别为2例、2例、1例、2例、1例、1例、1例，其中1例淋巴结显示融合，2例伴脾大、脾脏FDG摄取增高，1例全身骨摄取增高，5例淋巴结可见点状、结节状钙化(1例合并肺结核)。淋巴结大小9.05~32.09(18.59±6.56)mm。淋巴结SUVmax值:3.21~13.77(7.66±3.32)；脾脏SUVmax：2.45；骨SUVmax：4.55；胸膜及腹膜SUVmax：9.64、11.47，SUVmax：10.56±1.29。
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↑：示颈部、腋窝、纵隔、腹腔、肠系膜、髂血管旁、腹股沟多发淋巴结肿大，FDG摄增高 A：CT图；B：PET原始图；C：横断位PET/CT融合图；D：冠状位PET/CT融合图 图 2 39岁女性淋巴结结核患者CT及18F-FDG PET/CT表现 |
2.3 淋巴瘤与淋巴结结核患者病变分布
淋巴瘤淋巴结肿大较多累及全身淋巴结，病灶融合多见，且多合并脾大、脾摄取增高及骨质异常；而淋巴结结核多分布于区域淋巴结，较少引起全身淋巴结肿大，且较少引起脾脏及骨质受累。两者病变大小(直径)差异具有统计学意义(P=0.013)，当病灶直径为23.275 mm时为最佳界限值，其敏感性、特异性分别为73.2%、90%。
2.4 淋巴瘤与淋巴结结核患者SUVmax界限值SUVmax在淋巴瘤及淋巴结结核之间差异有统计学意义(P=0.006)。ROC曲线(图 3)下面积为0.71，P值=0.041，95%置信区间：0.556~0.864，当SUVmax界限值为2.5时，敏感性为100%，特异性为0%~10%。根据ROC曲线得到最佳SUVmax界限值为9.725，其敏感性及特异性分别为65.9%、80%，特异性比SUVmax界限值为2.5时明显提高。
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| 图 3 SUVmax值诊断淋巴瘤的ROC曲线 |
3 讨论
淋巴瘤是一种全身淋巴造血系统恶性肿瘤性病变，可累及淋巴结以及所有结外器官，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热等全身症状。结核病是HIV之外第二大死因[7]，结核肺外累及第二常见的是淋巴结[8]，近年来结核病的临床表现趋于不典型，多表现为不规则发热，部分患者无明显咯血、盗汗等症状，部分淋巴结结核可仅表现为淋巴结肿大。两者在临床鉴别上存在一定的困难。
正电子发射断层显像(positron emission tomography/ computed tomography，PET/CT)是一种将PET(功能代谢显像)及CT(解剖结构显像)结合在一起的影像设备，2-18F-2-脱氧-D-葡萄糖(18F-FDG)是最常用的代谢显像剂，可长时间滞留在细胞内[9]。18F-FDG PET/CT是全身显像，且综合反映了形态学特点及功能代谢改变，已成熟地运用于淋巴瘤的诊断、临床分期及疗效评价，然而结核病灶中存在大量如单核巨噬细胞、淋巴细胞等炎性细胞，这些细胞对18F-FDG也有不同程度的摄取，结核及淋巴瘤在PET/CT上都表现为高摄取[10]。故而18F-FDG PET/CT在淋巴瘤与淋巴结结核诊断上有一定的误诊率。
18F-FDG PET/CT在淋巴瘤的诊断、分期、评估预后方面的作用是被广泛认可的[11-12]。本组41例淋巴瘤PET/CT均诊断正确。淋巴瘤的典型临床表现为无痛性包块进行性肿大，也可出现发热等症状，本组病例分别占48.80%、21.95%。这与一些感染性疾病如结核难以鉴别，但多数不明原因发热或者无痛性肿大包块的患者首先会考虑到淋巴瘤的可能，会直接选择行PET/CT检查。淋巴瘤PET/CT表现为全身或局部多发淋巴结肿大，淋巴结多显示融合征象，此征象在本组中约39%，本组病例中淋巴结直径(30.42±14.03)mm，FDG摄取较高，SUVmax值13.40±7.56，大部分病例合并有脾大或者脾脏病变、脾脏FDG摄取增高以及骨质改变、全身骨骼FDG摄取增高。淋巴瘤的FDG摄取一般较良性病变摄取高，一种观点认为在肿瘤细胞里，己糖激酶的活性远远高于活性降低的葡萄糖-6-磷酸酶，使FDG-6-P去磷酸生成FDG和离开细胞的速率很低，使6-磷酸-FDG能较长时间滞留在组织细胞内，糖酵解增高[13]，故FDG显示高代谢水平。一般来说淋巴瘤的诊断比较明确，18F-FDG PET/CT对其的诊断效能较高。但由于存在发热症状，且本组中有的病例淋巴结中有钙化显示、有病例呈现FDG环形摄取，有时候易与淋巴结结核混淆。
本组10例结核，18F-FDG PET/CT诊断正确的仅5例，误诊为淋巴瘤4例，误诊为恶性转移瘤1例。诊断正确的病例临床均表现为发热，部分咳嗽，且较多病例结核T细胞检测为阳性，淋巴结中出现钙化；而误诊病例多无特征性的临床表现、实验室细菌学依据不足，且18F-FDG PET/CT表现淋巴结肿大、摄取增高，与淋巴瘤及部分恶性转移瘤表现类似。导致误诊的原因可能为：①淋巴结结核与淋巴瘤有相似的临床症状，如发热、淋巴结无痛性肿大等。而本组12.19%的淋巴瘤患者出现咳嗽、畏寒等结核典型症状，分别有20%、50%的结核患者出现淋巴瘤患者表现的皮疹及全身疼痛症状，且绝大多数淋巴结结核患者发热症状无典型规律。②部分淋巴结结核病例缺乏细菌学的基础[6]，本组仅有6例存在结核相关实验室指标阳性(结核T细胞检测)。③大部分淋巴结结核病例无肺实质结核病灶，众所周知，结核多首先累及肺部，本组结核病例中仅1例合并有肺结核，绝大部分病例仅为淋巴结改变，故结核的诊断较难得出。④本组中部分淋巴结结核患者缺乏钙化等特征性表现，仅50%病例出现，可能无钙化的结核病灶更偏向于活动期或早期[14]。⑤本组部分淋巴瘤也呈现淋巴结中出现钙化、甚至淋巴结环形摄取(淋巴结结核中间干酪样坏死)等征象，而淋巴结结核病例却未见到环形摄取征象，经验使然对淋巴瘤的过度诊断导致误诊。⑥淋巴瘤及淋巴结结核具有类似的PET/CT表现[15]，均表现为多发淋巴结肿大并FDG摄取增高，FDG摄取分布类似，且也均多合并脾脏及骨骼的异常表现。18F-FDG浓聚不是肿瘤特定的指标，也可能发生在中性粒细胞等炎症细胞积累的感染或炎症中，造成与恶性肿瘤结果类似的表现[16-17]。有研究报道，仅凭FDG的摄取SUVmax值，无法鉴别淋巴结的良恶性[18]，且较多案例报道淋巴结结核呈现出淋巴瘤的PET/CT表现[6]。因为当淋巴结发生炎症时，单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、上皮细胞和其他慢性炎症细胞会积累，激活炎症细胞可能会显著增加糖酵解，由于糖代谢的增加，也会导致FDG摄取增高[19]。
SUVmax=2.5或更高的值被作为界限值来诊断恶性肿瘤[13]。有研究表明当界限SUVmax≥2.5时可以检测恶性淋巴结特异性为19%，而≥5.5时特异性为100%[20]；还有研究显示，当界限SUVmax值为2.5时可以检测恶性淋巴结特异性为40%，而≥6.2时特异性及敏感性分别为70%、87%[17]。本组病例中，确诊为淋巴瘤及结核病例的SUVmax均超过2.5，而当SUVmax界限值为2.5时，诊断淋巴瘤的敏感性为100%，但是特异性非常低，在鉴别淋巴瘤与其他病变时效能低；根据ROC曲线，设定SUVmax界限值为9.725时，诊断淋巴瘤的特异性为80%，敏感性为65.9%。本组病例中淋巴瘤和淋巴结结核淋巴结大小(直径)差异具有统计学意义，当病灶直径为23.275 mm时为最佳界限值，其敏感性、特异性分别为73.2%、90%，可以作为鉴别的一个依据。
PET/CT在全身淋巴结病变的诊断中起到了十分重要的作用，18F-FDG PET/CT在恶性肿瘤的检测中敏感性很高，但在良恶性鉴别中特异性并不高[21]。当全身多发淋巴结肿大、FDG摄取增高、而其临床症状又不典型、部分实验室指标不足时，给淋巴瘤及淋巴结结核的鉴别带来一定的困难，此时不应只考虑淋巴瘤，还应该想到淋巴结结核的可能；这时候应适当提高SUVmax界限值，结合淋巴结大小及其临床特征寻找蛛丝马迹，并建议患者进行淋巴结穿刺活检，以提高诊断正确率，避免不必要的治疗。
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