宫颈癌是妇科三大恶性肿瘤之一, 其病死率占妇女疾病病死率的前3位, 严重威胁着广大妇女的健康, 且年龄越来越趋于年轻化。目前早期的宫颈癌以手术治疗为主, 放疗、化疗为辅的综合治疗方法, 患者通过综合治疗后, 5年生存率达到85%以上, 效果非常显著^[1-2]。宫颈癌根治手术目前有4种手术入路:开腹、传统腹腔镜、机器人腹腔镜、单孔腹腔镜的手术入路。开腹手术由于创伤大、手术时间长、恢复慢等缺点, 已经逐步被腹腔镜手术取代。而机器人腹腔镜由于手术费用高昂, 国内仅有少数单位可以开展, 不具有推广性。随着我国腹腔镜器械和手术技术的发展, 传统腹腔镜下行宫颈癌根治手术成为宫颈癌手术的主要手术方式。近年来, 外科医师对微创及美观的追求使得腹腔镜下行宫颈癌根治手术进一步升华, 即单一孔道进行宫颈癌根治手术得到迅速发展, 已经初步证明在单孔腹腔镜下行宫颈癌根治手术具有一定的应用价值^[3-9]。本研究回顾性分析2016年8月至2017年5月我院同一组医师收治单孔腹腔镜下行宫颈癌根治手术的患者和传统腹腔镜下行宫颈癌根治手术的患者临床资料, 比较两组患者围手术期的相关指标, 为临床宫颈癌手术患者选择合适的手术方式及围手术期护理提供更好的参考。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2016年8月至2017年5月在陆军军医大学第一附属医院妇科同一医师组收治的宫颈癌根治手术患者, 单孔腹腔镜组36例(单孔腹腔镜下宫颈癌根治手术)和传统腹腔镜组28例(传统腹腔镜下宫颈癌根治手术), 两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05), 具有可比性, 见表 1。入选患者参考美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)的标准, 全身状况评估在0~1级的患者。腹腔镜下宫颈癌根治术患者纳入标准:①年龄35~70岁, 初中以上文化程度; ②术前妇科肿瘤组副教授医师根据患者病情评估, 临床分期为宫颈癌Ⅰa1~Ⅱa1期有手术需求的患者; ③无严重基础疾病, 麻醉医师评估后能耐受全身麻醉的患者; ④无盆腹腔手术史、无生育要求、非妊娠期的患者; ⑤体质指数(BMI)≤30;⑥标准宫颈癌根治的患者。排除标准:①可能存在医学或心理疾病不能配合完成本研究者; ②宫颈肿瘤细胞是神经内分泌型、透明细胞型或其他特殊细胞类型的患者; ③宫颈癌合并其他脏器转移的患者; ④术前接受过化疗或盆腔放疗的患者; ⑤有泌尿系统疾病基础, 宫颈癌根治手术后会加重尿管留置时间的患者; ⑥长时间使用精神毒麻药品的患者。本研究经患者本人知情同意, 并通过医院伦理委员会审批(2013年科研第32号)。

1.2 方法

单孔腹腔镜组:单孔腹腔镜下宫颈癌根治手术患者, 完善术前检查、健康宣教及知情同意书。术前清洁皮肤、松节油清洁脐部。术前进行肠道准备:口服复方聚二醇溶液, 术晨不做清洁灌肠。术前禁食6~8 h, 禁水2 h以上。术前半小时预防使用抗生素。手术入路经脐做2.5 cm纵切口, 进入腹腔, 置入切口牵开固定套, 建立气腹, 行Ⅲ型子宫切除。切除子宫及淋巴结分别放入标本袋, 经阴道取出, 阴道残端经腹腔镜关闭, 用0/2可吸收缝线关闭脐孔, 经阴道留置盆腔引流管1根, 术后留置导尿, 术后清醒后返回病房, 进行生命体征监测。术后舒适体位, 协助患者尽早翻身活动, 24 h内下床活动。患者采用预防性、多模式镇痛, 术前晚22:00口服西乐葆200 mg, 术后腹横筋膜阻滞麻醉镇痛, 术后6 h静脉推注帕瑞昔布钠40 mg, 2次/d, 每班护士进行疼痛评估。术后2 h咀嚼口香糖10~20 min, 3~4次/d。4 h进食半流质饮食, 逐步过渡到普食。

传统腹腔镜组:传统腹腔镜下宫颈癌根治手术患者, 完善术前准备、健康宣教及知情同意书。术前清洁皮肤、松节油清洁脐部。术前禁食12 h, 禁水6~8 h。术前进行肠道准备:口服复方聚二醇溶液, 术晨清洁灌肠。术中手术切口选择脐上2~3 cm处, 取镜头辅助切口10 mm, 避开腹部血管区域, 左侧下腹穿刺2个辅助切口, 分别是10 mm和5 mm鞘壳, 行Ⅲ型子宫切除。经左下腹留置盆腔引流管1根, 术后留置导尿, 术后清醒后返回病房, 进行生命体征监测。去枕平卧6 h后生命体征平稳即可进行床上翻身活动, 次日护士评估无不适可进行下床活动。术后疼痛评分在4分以上静脉使用镇痛药物, 每班护士进行疼痛评估。4 h进食半流质饮食, 逐步过渡到普食。

1.3 观察指标

观察两组宫颈癌手术患者的手术时间、术中出血量、术后肠鸣音恢复时间、术后留置尿管的时间、术后疼痛评分、术后第1次下床活动的时间、住院天数及1个月后腹部伤口美容满意度。患者术后采用国际标准的视觉模拟评分法(visual analog scale, VAS)进行疼痛评分, 0~10分, 术后2、12、24 h对患者进行评分并记录。0表示无痛, 10代表最痛, 患者根据当时的疼痛情况在11个数字中选择合适的1个数字代表即刻的疼痛程度。腹部伤口术后1个月的满意度评分(术后1个月对患者肚脐切口进行满意度评估, 从非常满意到非常不满意分为5个级别, 非常不满意为1分, 不满意为2分, 一般为3分, 满意为4分, 非常满意为5分)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计分析, 经正态性检验, 满足正态分布的定量资料采用x±s表示, 组间比较采用t检验, 定性资料用率(%)描述, 组间比较采用χ²检验, 检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 两组患者围手术期的观察指标

单孔腹腔镜组和传统腹腔镜组患者手术均成功, 无中转开腹, 均未出现严重的术中及术后并发症。术中出血量、术后肠鸣音恢复时间、术后留置尿管的时间两组比较无统计学差异(P>0.05)。手术时间、住院天数、手术后下床活动的时间、术后疼痛评分、腹部伤口美容满意度差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。

3 讨论

宫颈癌根治手术是妇科大手术之一, 手术创面大, 手术步骤复杂, 术后并发症高等原因, 导致围手术期管理难度增加。国内外目前开展较多的术式还是开腹和传统腹腔镜下宫颈癌根治手术, 单孔腹腔镜下宫颈癌根治手术在国内外开展极少, 围术期的管理均还有待进一步研究。本研究结果显示, 两组患者手术时间比较有统计学差异(P < 0.05)。而这一结果与本科室前期对全球所有腹腔镜与开腹手术治疗宫颈癌的Meta分析得出的腹腔镜手术平均时间(251 min)相当^[10]。虽然单孔腹腔镜手术的操作难度较大, 技术尚不成熟, 但是随着外科医师手术技术的不断提高, 手术操作时间也会不断缩短, 有利于患者术后恢复。虽然单孔腹腔镜下宫颈癌根治手术在国内外还处在起步阶段, 但是我科医师有很好的传统腹腔镜下恶性肿瘤手术的技术功底, 两组患者中术中出血量无统计学差异(P>0.05)。有文献报道:全麻术后会产生不同程度的肠蠕动减慢, 易出现腹胀、恶心呕吐、肠粘连、肠梗阻等并发症^[11]。本研究结果显示:两组患者术后4 h进食流质饮食, 进食时间无统计学差异。术后早期进食, 有效促进了肠蠕动, 早期恢复肠鸣音, 缩短患者术后肛门排气时间, 减少术后患者腹胀的发生率, 增加患者舒适性^[12], 两组患者术后肠鸣音恢复时间无统计学差异(P>0.05)。宫颈癌根治手术, 需要行广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术, 在宫旁切除过程中, 下腹下丛和盆丛在主韧带背侧汇合发出到膀胱的分支被切断, 故膀胱的神经支配受到影响。术后留置尿管的时间一般为10~14 d, 让尿管一直开放, 使膀胱处于空虚状态, 才能更好地让膀胱周围神经得到最大程度的恢复, 因此两组患者术后留置尿管的时间无统计学差异(P>0.05)。本研究提示:宫颈癌术后尿管留置时间的长短与手术的入路不相关。

任何的创伤均能使患者疼痛, 本研究的两组患者均选择微创腹腔镜手术进行宫颈癌根治手术。宫颈癌根治手术是妇产科大手术之一, 术后患者疼痛评分常常在中、重度疼痛。单孔腹腔镜组患者手术前晚22:00口服西乐葆200 mg, 手术结束后采用腹横筋膜阻滞麻醉镇痛及注射用帕瑞昔布钠40 mg静脉推注达到镇痛目的。而传统腹腔镜组患者术后疼痛评分大于4分时才使用止痛药。单孔腹腔镜组患者术后2、12、24 h时疼痛评分均低于传统腹腔镜组, 有统计学差异(P < 0.05)。预防性、多模式镇痛能有效减轻患者疼痛, 提高患者舒适性, 缩短患者早期下床活动时间。

本研究结果显示两组患者中, 单孔腹腔镜组手术后留置盆腔引流管及尿管各1根, 引流管从阴道置入, 有利于患者早期在床上翻身活动, 减少引流管意外拔管, 同时也有利于术中的冲洗液及手术创面的渗液局限于子宫直肠陷凹, 有利于引流。本组患者术后48 h内引流液＜100 mL, 均拔出引流管。早期拔除引流管能增加患者的舒适性, 但是宫颈癌根治手术后常规留置尿管10~14 d, 在同时留置尿管和引流管期间需要加强会阴部的消毒。每日用1 :5 000的高锰酸钾冲洗会阴, 再用0.5%的碘伏棉球进行阴道擦拭消毒, 2次/d, 直至引流管拔除后3d。3d后尿管的护理即为每日温水清洗会阴, 2次/d, 每天尿量保持在2 000~2 500 mL, 每周更换引流袋1次。单孔腹腔镜组中没有发生阴道残端伤口及导管相关的感染, 患者均恢复好。术后单孔腹腔镜组皮肤疤痕在肚脐皱褶处, 伤口恢复后看不见明显的疤痕。两组患者术后对腹壁美容满意度评分, 结果显示, 单孔腹腔镜组患者的腹壁美容满意度评分高于传统腹腔镜组, 特别是年龄在35~50岁之间的患者, 对腹部手术后没有留下明显疤痕表示特别满意, 提示年轻患者对单孔腹腔镜下宫颈癌根治手术满意度高, 与有关研究结果一致^[13]。

总之, 单孔腹腔镜组手术更多是利用患者自然腔道的优势, 术后更加注意细节护理, 如早期活动, 早期进食, 早期拔除引流管, 预防性、多模式镇痛等, 增加患者舒适性, 减少患者的并发症, 有效缩短住院时间, 让更多的患者达到术后早期快速恢复的目的。但由于单孔腹腔镜下宫颈癌根治手术在国内外均才起步, 围手术期的护理还有待进一步完善。