开胸手术创伤大, 术后切口疼痛剧烈。疼痛在呼吸和运动时加重, 易造成气管内和肺内分泌物不易排出, 导致肺不张, 是影响患者术后早期肺功能的重要原因[1]。因此, 完善的术后镇痛对开胸手术患者显得尤为重要。胸科手术常用的术后镇痛方式有硬膜外镇痛、椎旁神经阻滞镇痛和静脉镇痛。硬膜外镇痛虽效果确切, 但因操作繁琐, 且有发生硬膜外血肿和低血压的风险, 不再是麻醉医师的首选方案; 椎旁神经阻滞发生低血压的风险小, 但阻滞节段有限, 且为单侧阻滞, 使其应用受限; 静脉镇痛因其操作便捷, 效果可靠而受到麻醉医师的青睐。阿片类药物因患者年龄的不同而存在药物量效差异, 可导致镇痛不足或镇静过度, 降低术后镇痛的质量[2-3]。制定个性化的术后镇痛方案, 在提高镇痛质量的同时尽可能地降低并发症发生率, 实现舒适化医疗。本研究拟对多联数字评分量表在开胸手术术后患者自控静脉镇痛方案中的安全性和有效性进行评价。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2017年6-12月就诊于本院心胸外科的74例接受全麻下开胸手术患者, 其中肺叶切除术35例, 食道肿瘤切除术39例, 年龄34~72岁。采用随机数字表法分为两组(n=37):多联数字评分量表组(M组)和对照组。本研究于2016年6月通过本院伦理委员会审议, 患者签署知情同意书。纳入标准:①年龄25~75岁, 男女不限; ②BMI为18~24;③术前氧合指数>300, 无呼吸功能障碍; ④ASA分级Ⅱ~Ⅲ级, 心、肝、肾功能未见明显异常; ⑤接受开胸手术的患者, 手术时间小于6 h; ⑥无语言交流障碍, 配合或理解视觉模拟评分者; ⑦未接受慢性疼痛治疗者。排除标准:①哮喘、慢性支气管炎及其他呼吸系统疾病者; ②对阿片类药物和非甾体类抗炎药物禁忌、过敏者; ③异常出血、溃疡史及凝血功能障碍患者; ④有精神、神经系统疾病史或服用相应药物者; ⑤有酗酒及药物滥用史者。
1.2 麻醉方法入室后监测心电图(ECG)、手指脉搏血氧饱和度(SpO2)、左(或右)桡动脉置管后监测有创动脉血压(arterial blood pressure, ABP), 建立静脉通道, 两组患者均采用咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg诱导后行双腔气管导管插管, 纤维支气管镜定位双腔管位置后控制呼吸[潮气量:单肺通气和双肺通气一致, 8 mL/kg; 呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP):5~6 mmHg]。麻醉维持采用靶控输注丙泊酚(效应室浓度为2.5~3.0 μg/mL)和瑞芬太尼(效应室浓度为2.5~3.0 ng/mL)。血流动力学超过术前评估水平的20%时调节丙泊酚和瑞芬太尼的剂量, 间断给予顺式阿曲库铵维持肌肉松弛。术毕送入麻醉后恢复室, 患者清醒和肌力恢复后拔除气管导管。
1.3 研究方法两组患者均在术毕时接入PCIA泵(ZZB-Ⅰ型全自动注药泵驱动装置, 南通爱普医疗器械有限公司)并运行。患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)的预设镇痛方案为:舒芬太尼300 μg+氟比洛芬酯200 mg+托烷司琼15 mg, 用0.9%生理盐水稀释至300 mL持续泵注, 持续给药剂量3 mL/h, 单次患者自控镇痛(patient controlled analgesia, PCA)剂量2 mL, 锁定时间15 min。M组患者离开麻醉后恢复室转送到监护病房前及术后每2小时采用多联数字评分量表[量表指标:视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分、Ramsay镇静评分、BCS(bruggrmann comfort scale)舒适评分、恶心评分、呕吐评分和呼吸抑制程度]对患者进行综合评分, 根据评分结果调整PCA的持续剂量和单次PCA剂量, 当VAS评分>4分时, 每次调整剂量为增加持续剂量1~2 mL/h, 增加单次加强剂量1~1.5 mL/次, 并给与患者1次PCA, 观察10 min后患者疼痛未缓解则再次调整剂量直至疼痛减轻。患者疼痛缓解、安静后对其进行Ramsay镇静评分、BCS舒适评分和呼吸频率计数, 避免由于追加过量而导致镇静、镇痛过度。理想的预期目标为VAS评分<2分、Ramsay镇静评分2~3分、BCS舒适评分>2分、恶心评分<1分、呕吐评分<1分, 无呼吸抑制。对照组患者按照预设的持续给药剂量和单次PCA剂量实施术后PCIA, 剂量不予调整。当发生严重的呼吸抑制(呼吸频率<8次/min, SpO2<90%且不能通过提高吸入氧浓度和用力呼吸改善)时停用PCIA, 终止试验。研究中对M组患者采用多联数字评分量表指导的PCIA由同一麻醉护士实施, 随访评估的镇痛小组成员由有5年以上工作经验的麻醉护士完成, 对两组效果评价者设盲。
1.4 观察指标观察并记录患者术后2、4、8、24、48 h安静和运动时的VAS评分(0~10分。0分:无痛; 10分:剧痛, 无法忍受), Ramsay镇静评分(1分:焦虑、躁动、烦躁; 2分:安静、合作、有定向力; 3分:只对指令做出反应; 4分:入睡但对刺激反应敏感; 5分:入睡, 对刺激反应缓慢; 6分:入睡不能呼唤), BCS舒适评分(0分:持续疼痛; 1分:安静时无痛, 深呼吸或咳嗽时疼痛严重; 2分:平卧安静时无痛, 深呼吸或咳嗽时轻微疼痛; 3分:深呼吸时亦无痛; 4分:咳嗽时亦无痛), 呕吐评分(0分:无呕吐; 1分:轻度呕吐, 1~2次/d; 2分:中度呕吐, 3~5次/d; 3分:重度呕吐, >6次/d), 恶心评分(0分:无恶心; 1分:休息时无恶心, 运动时稍有恶心感; 2分:休息时有间断恶心感; 3分:休息时持续恶心感), PCA的有效按压次数, 呼吸抑制、瘙痒、眩晕的发生概率, 术后48 h PCA的总共消耗量, 患者总体满意度评分(1分:非常不满意; 2分:比较不满意; 3分:一般; 4分:比较满意; 5分:非常满意)。
1.5 统计学处理各组数据用SPSS 22.0统计软件处理, 正态分布的计量资料以x±s表示, 组间比较采用两独立样本t检验, 偏态分布的计量资料比较采用秩和检验, 计数资料比较采用χ2检验。检验水准:α=0.05。
2 结果 2.1 两组患者基线资料比较两组患者的性别构成、年龄、体质量指数(BMI)、ASA分级和手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05, 表 1)。
组别 | 性别 (男/女) |
年龄 (x±s, 岁) |
BMI (x±s) |
ASA分级 (Ⅱ/Ⅲ) |
手术时间 (x±s, min) |
对照组 | 21/16 | 54.6±11.7 | 24.7±1.5 | 26/11 | 195.9±32.1 |
M组 | 20/17 | 56.0±10.1 | 24.7±2.1 | 28/9 | 193.7±31.5 |
2.2 两组患者镇痛、镇静效果比较
两组患者术后观察时间点的静息VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较, M组2 h和4 h的运动VAS评分明显降低, 差异具有统计学意义(P < 0.05);M组2、4 h和8 h的BCS舒适评分明显升高, 差异具有统计学意义(P < 0.05);M组2 h的Ramsay镇静评分明显升高, 差异具有统计学意义(P < 0.05), 48 h的Ramsay镇静评分明显降低, 差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
指标 | 2 h | 4 h | 8 h | 24 h | 48 h | |
静息VAS评分 | 对照组 | 1.7±0.7 | 2.0±0.6 | 1.7±0.7 | 1.5±0.5 | 1.7±0.5 |
M组 | 1.6±0.6 | 1.8±0.6 | 1.6±0.8 | 1.5±0.6 | 1.6±0.6 | |
运动VAS评分 | 对照组 | 3.0±0.8 | 2.9±0.9 | 1.7±0.7 | 2.1±0.7 | 1.9±0.6 |
M组 | 1.8±0.7a | 1.8±0.5a | 1.9±0.5 | 1.8±0.5 | 1.7±0.5 | |
BCS舒适评分 | 对照组 | 1.8±0.6 | 1.9±0.6 | 1.8±0.7 | 2.9±0.8 | 2.9±0.7 |
M组 | 2.6±0.8a | 2.5±0.7a | 2.7±0.7a | 2.9±0.7 | 2.8±0.8 | |
Ramsay镇静评分 | 对照组 | 1.7±0.9 | 2.9±0.7 | 2.7±0.5 | 2.9±0.6 | 3.1±0.6 |
M组 | 3.1±0.7a | 2.9±0.7 | 2.8±0.7 | 2.7±0.6 | 2.6±0.6c | |
a:P < 0.05, 与对照组比较 |
与对照组比较, M组在2 h的PCA消耗量明显增加, 差异具有统计学意义(P < 0.05), 在4、8、24、48 h的PCA消耗量明显降低, 差异具有统计学意义(P < 0.05);M组在各个观察时间点的PCA按压次数明显降低, 差异具有统计学意义(P < 0.05);M组的总体满意度明显升高, 差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
指标 | 2 h | 4 h | 8 h | 24 h | 48 h | |
PCA消耗量(mL) | 对照组 | 21.2±1.1 | 42.0±2.0 | 78.6±2.8 | 129.9±8.0 | 202.9±7.6 |
M组 | 23.0±3.5a | 39.4±6.1a | 69.2±9.9a | 124.5±10.8a | 172.4±8.8a | |
按压次数(次) | 对照组 | 7.8±0.4 | 15.0±1.0 | 27.3±1.4 | 29.2±4.0 | 30.0±3.8 |
M组 | 1.3±0.7a | 3.6±1.2a | 8.5±1.5a | 14.0±0.8a | 22.2±2.5a | |
满意度评分(分) | 对照组 | — | — | — | — | 3.8±0.9 |
M组 | — | — | — | — | 4.5±0.5a | |
a:P < 0.05, 与对照组比较 |
2.3 两组患者术后不良反应比较
对照组2例(5%)发生呼吸抑制, 呼吸频率<8次/min, 但在鼻导管吸氧的情况下, SpO2为90%~94%;对照组2例(5%)患者发生眩晕, M组3例(8%); 对照组3例(8%)患者发生恶心、呕吐, M组2例(5%); 两组均无患者出现皮肤瘙痒。
3 讨论PCIA因操作简单、镇痛效果确切在开胸手术术后镇痛中广泛应用。氟比洛芬酯联合舒芬太尼用于PCIA, 不仅可以减少舒芬太尼的剂量, 减轻运动痛, 增强镇痛效能, 也能够减少不良反应[4-6]。但是, 开胸手术的患者往往都存在并发症, 对疼痛的耐受力和对镇痛药物的需求量差异大[7], 单纯依赖PCIA, 未对患者进行系统化的术后镇痛访视与评价, 易发生镇痛不全或镇静过度, 增加相关并发症的发生, 延长住院时间。本研究采用的“多联数字化评分量表”是根据临床中常用的VAS评分、BCS舒适评分、Ramsay镇静评分、恶心评分和呕吐评分, 将术后镇痛的质量数字化。同时, 术后镇痛小组定时访视患者, 根据数字化的评分结果调节PCA的持续输注剂量和单次PCA追加剂量。
本研究发现, 在术后镇痛效果方面:与对照组比较, M组术后4 h内的运动VAS评分和BCS舒适评分增加, PCA的按压次数明显减少, M组总的PCA消耗量明显减少。这是因为, M组患者离开麻醉后恢复室转送回监护病房前会由同一麻醉护士对其进行疼痛评分, 并调整PCA剂量, 直至疼痛缓解, 更加有效地控制术后急性疼痛。一方面, M组早期有效的止痛, 抑制了疼痛的瀑布效应和痛觉敏化, 可在一定程度上避免慢性疼痛的产生[8], 使得后期患者对镇痛药的需求量减少; 另一方面, 满意的术后镇痛效果, 转移了患者对疼痛的注意力, 减轻了术后疼痛, 降低患者对镇痛药的需求[9]。镇痛后期, 随访麻醉护士根据多联数字评分量表的评分结果及时调整PCA剂量, 在保证镇痛效果的同时减少了PCA的消耗量和潜在并发症的发生, 如呼吸抑制。在镇静效果方面:术后2 h和48 h, 两组的Ramsay镇静评分有显著差异, 可能因为在这两个时间点两组舒芬太尼的消耗量差异明显。虽然舒芬太尼是一种高选择性μ-受体激动剂, 镇痛性强, 安全范围大, 但是也会表现出剂量依赖性的镇静效果, 且强于芬太尼[10-11]; 其次, 本研究中患者年龄跨度较大(34~72岁), 不同年龄段的患者在舒芬太尼的镇痛剂量下表现出的镇静效果也不尽相同, 这可能导致研究结果出现上述两个时间点Ramsay镇静评分有差异。在患者满意度方面, M组明显高于对照组。原因是, 一方面M组更加有效地控制了术后急性疼痛, 解除了患者的痛苦体验; 另一方面, 术后镇痛小组定时访视M组患者, 加强医患沟通, 增加患者对医务工作者的信任度和对术后镇痛的期望, 同时也缓解患者的焦虑情绪, 最终提高术后镇痛的质量[12-13]。本研究中术后8 h的BCS舒适评分结果与VAS评分和Ramsay评分结果相冲突, 这可能是因为术后8 h的观察点是夜间或凌晨, 患者的表述可能不够准确, 误导随访者的判断, 增加统计误差。本研究中两组均有恶心、呕吐的病例, 但发生率低, 这可能归功于配方中托烷司琼的添加[14]。对照组发生2例呼吸抑制, 都是行肺叶切除的老年患者, 这可能与老年患者本身脏器代偿能力下降, 并且对阿片类药物敏感、代谢较慢有关[15]。
本研究不足:首先, 出于对患者利益最大化的考虑, 未探讨多联数字评分量表在不同持续剂量和追加剂量PCA中的应用价值, 预设PCA剂量是结合专家共识[16]和我院长期的术后镇痛经验所设置; 其次, 未设立年轻患者和老年患者的亚组, 对其分别评价; 第三, 本研究中对M组术后2 h/次的随访在临床应用中可行性差, 但通过对M组较为密集的随访, 我们认为在术后2、4 h和24 h对镇痛患者进行访视并根据多联数字评价量表的评价结果指导调整PCA剂量是必要的。
综上所述, 根据多联数字评分量表指导实施的PCIA, 让随访者能够更加准确、客观地评估患者的状况, 避免单一评价指标所带来的偏差, 其效果优于单纯的PCIA, 值得在临床中应用并推广。
[1] | HWANG E G, LEE Y. Effectiveness of intercostal nerve block for management of pain in rib fracture patients[J]. J Exerc Rehabil, 2014, 10(4): 241–244. DOI:10.12965/jer.140137 |
[2] |
夏智群, 于泳浩, 王国林. 舒芬太尼诱发患者呼吸抑制的药效学与年龄因素的关系[J].
中华麻醉学杂志, 2010, 30(6): 667–669.
XIA Z Q, YU Y H, WANG G L. Relationship between pharmacodynamics of sufentanil-induced respiratory depression and age factors[J]. Chin J Anesth, 2010, 30(6): 667–669. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2010.06.009 |
[3] |
张瑞芹, 方先海, 崔晓光. 舒芬太尼术后静脉自控镇痛的量效关系[J].
哈尔滨医科大学学报, 2006(5): 409–411.
ZHANG R Q, FANG X H, CUI X G. The relationship of dosage and efect of sufentanyl in PCIA in patients of diferent ages[J]. J Harbin Med Univ, 2006(5): 409–411. DOI:10.3969/j.issn.1000-1905.2006.05.020 |
[4] | LIN X, ZHANG R, XING J, et al. Flurbiprofen axetil reduces postoperative sufentanil consumption and enhances postoperative analgesic effects in patients with colorectal cancer surgery[J]. Int J Clin Exp Med, 2014, 7(12): 4887–4896. |
[5] |
柳娟, 赵丽丹, 张晴, 等. 氟比洛芬酯复合舒芬太尼用于老年患者术后镇痛的效果[J].
临床麻醉学杂志, 2011, 27(4): 317–319.
LIU J, ZHAO L D, ZHANG Q, et al. Effects of flurbiprof-enaxefil combined with sufentanil for postoperative anal-gesia in elderly patients[J]. J Clin Anesth, 2011, 27(4): 317–319. |
[6] | LIU Z F, CHAI X Q, CHEN K Z. Flurbiprofen axetil enhances analgesic effect of fentanyl associated with increase in β-endorphin levels[J]. J Anesth, 2011, 25(5): 679–684. DOI:10.1007/s00540-011-1192-6 |
[7] | NIESTERS M, DAHAN A, KEST B, et al. Do sex differences exist in opioid analgesia? A systematic review and meta-analysis of human experimental and clinical studies[J]. Pain, 2010, 151(1): 61–68. DOI:10.1016/j.pain.2010.06.012 |
[8] |
董文芳, 陆建华. 术后急性疼痛与慢性疼痛关系的研究进展[J].
国际麻醉学与复苏杂志, 2015, 36(1): 78–81.
DONG W F, LU J H. The progress of the relationship between acute postoperative pain and chronic postoperative pain[J]. Int J Anesth Resus, 2015, 36(1): 78–81. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2015.01.019 |
[9] |
洪英, 王泉云, 刘惠. 心理因素对术后疼痛的影响[J].
中国疼痛医学杂志, 2000(3): 159–164.
HONG Y, WANG Q Y, LIU H. The effect of psychological factors on postoperative pain and its clinical significance[J]. Chin J Pain Med, 2000(3): 159–164. DOI:10.3969/j.issn.1006-9852.2000.03.010 |
[10] |
魏青, 高鲁渤, 李锦诚. 脑电双频指数监测舒芬太尼对患者镇静效应的准确性[J].
中华麻醉学杂志, 2007, 27(5): 446–447.
WEI Q, GAO L B, LI J C. Evaluation of bispectral index for monitoring sedative depth of sufentanfl in patients[J]. Chin J Anesth, 2007, 27(5): 446–447. DOI:10.3760/j.issn:0254-1416.2007.05.019 |
[11] |
闫琦, 冯艺. 等效镇痛剂量瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼的镇静效应和不良反应的比较[J].
中华麻醉学杂志, 2012, 32(7): 853–856.
YAN Q, FENG Y. Differences in sedation level and adverse effects produced by equivalent analgesic doses of remifentanil, sufentanil and fentanyl[J]. Chin J Anesth, 2012, 32(7): 853–856. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2012.07.022 |
[12] | ALI A, ALTUN D, OGUZ B H, et al. The effect of pre-operative anxiety on postoperative analgesia and anesthesia recovery in patients undergoing laparascopic cholecystectomy[J]. J Anesth, 2014, 28(2): 222–227. DOI:10.1007/s00540-013-1712-7 |
[13] | VAUGHN F, WICHOWSKI H, BOSWORTH G. Does preoperative anxiety level predict postoperative pain[J]. AORN J, 2007, 85(3): 589–604. DOI:10.1016/S0001-2092(07)60130-6 |
[14] | GAN T J, DIEMUNSCH P, HABIB A S, et al. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting[J]. Anesth Analg, 2014, 118(1): 85–113. DOI:10.1213/ANE.0000000000000002 |
[15] | YUE H J, GUILLEMINAULT C. Opioid medication and sleep-disordered breathing[J]. Med Clin North Am, 2010, 94(3): 435–446. DOI:10.1016/j.mcna.2010.02.007 |
[16] |
中华医学会麻醉学分会. 成人手术后疼痛处理专家共识[J].
临床麻醉学杂志, 2017, 33(9): 911–917.
Chinese Society of Anesthesiology. Expert consensus on post-operative pain management in adults[J]. J Clin Anesth, 2017, 33(9): 911–917. |