急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)是最常见的卒中类型, 目前时间窗内(3~4.5 h)重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)静脉溶栓, 是指南推荐的首选药物治疗手段[1-2], 但其效果有明确的时间依赖性, 溶栓越早, 再通率越高, 预后越好[2-4]。“时间就是大脑”一直是急性卒中救治中的“战斗口号”[5], 因此, 探讨如何最大限度缩短AIS患者救治时间具有重要意义。基于该目的, 本研究分析院前预警对AIS患者就诊到溶栓时间(door to needle time, DNT)的影响, 旨在提高AIS患者治疗效果。
1 资料与方法 1.1 一般资料2016年6月至2017年6月经我院卒中绿色通道入院行静脉溶栓治疗的AIS患者115例, 其中男性73例, 女性42例, 年龄29~107(67.3±12.9)岁。病例入选和排除标准符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版的适应证和禁忌证(但年龄可大于80岁)。本研究为回顾性研究, 经过本院伦理委员会批准(医研伦理2017年第49号)。
1.2 方法 1.2.1 无院前预警经门、急诊就诊进入卒中绿色通道流程① 门、急诊接诊患者后进行初步病史采集及评估, 通知卒中小组, 同时建立静脉通道, 采集相关血液标本。②卒中小组接到电话通知后携带溶栓药物、便携式心电监护仪、微量泵、静脉溶栓治疗知情同意书等到达影像中心。③卒中小组成员到达影像中心后再次询问病史, 核实发病时间, 同时迅速完成体格检查及美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale, NIHSS)评分。④影像检查排除出血性卒中后, 对距发病在4.5 h溶栓时间窗内者, 在获得患者家属同意后, 立即就地实施静脉溶栓, 大血管闭塞者进一步桥接血管内治疗。
1.2.2 院前预警进入卒中绿色通道流程① 基层医院通过微信或卒中急救电话联系我院卒中小组, 告知AIS患者基本信息和病情资料。②卒中小组收到患者基本信息后, 提前挂号、开单, 做好接诊患者准备, 并与家属沟通可能需要进行溶栓治疗。③送诊人员预计在10~15 min内到达我院的时候通知接诊人员, 直接将患者送至影像中心。④卒中小组接到电话通知后携带溶栓药物、便携式心电监护仪、微量泵、静脉溶栓治疗知情同意书等到达影像中心。⑤卒中小组成员到达影像中心后再次询问病史, 核实发病时间, 完成体格检查及NIHSS评分同前, 同时评估患者静脉通道, 采集血液标本, 完善影像学检查前相关准备。⑥患者进入CT室行影像学检查后绿色通道流程同前。
1.2.3 评估方法观察院前预警(n=40)和无院前预警经门、急诊就诊(n=75)进入卒中绿色通道患者静脉溶栓时间(door to needle time, DNT)的差异, 2组患者发病至静脉溶栓时间(onset to needle time, ONT)、出院时的美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)评分、90 d良好神经功能预后(mRS评分0~2)率、90 d死亡率的差异; 并对卒中绿色通道流程各环节, 包括入院-开始影像检查、开始影像检查-影像检查结束、获得影像结果-患者家属同意溶栓、患者家属同意溶栓-开始溶栓的时间进行分析。
1.3 统计学方法采用SPSS 24.0统计软件进行数据处理和统计学分析, 符合正态分布的计量资料以x±s形式表示, 组间比较采用t检验; 不符合正态分布的计量资料采用中位数及四分位数间距(interquartile range, IQR)表示, 组间比较采用独立样本的Mann-Whitney U检验; 计数资料采用频数或率(%)表示, 组间比较采用χ2检验。检验水准:α=0.05。
2 结果 2.1 基线资料比较除发病-入院时间有差异(P=0.002), 2组患者在性别构成、年龄分布、高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、心脏瓣膜病病史、心房颤动病史、收缩压、舒张压、血糖、入院时NIHSS评分、责任血管的构成方面差异均无统计学意义(P>0.05, 表 1)。
| 组别 | n | 男性 [例(%)] |
年龄 (x±s, 岁) |
发病-入院时间 (x±s, min) |
颅内大血管 [例(%)] |
后循环 [例(%)] |
入院NIHSS评分 (分) |
收缩压 (x±s, mmHg) |
n | 舒张压 (x±s, mmHg) |
血糖 (x±s, mmol/L) |
高血压 [例(%)] |
糖尿病 [例(%)] |
心脏瓣膜病 [例(%)] |
冠心病 [例(%)] |
心房颤动 [例(%)] |
| 院前预警组 | 40 | 28(70.00) | 65.8±14.6 | 163.43±92.37a | 13(32.50) | 9(22.50) | 14(8~18) | 150.28±21.41 | 40 | 88.33±13.06 | 7.56±3.34 | 10(25.00) | 1(2.50) | 2(5.00) | 3(7.50) | 4(10.00) |
| 无院前预警组 | 75 | 45(60.00) | 68.1±10.0 | 115.56±65.93 | 16(21.33) | 13(17.33) | 11(7~17) | 150.92±28.08 | 75 | 83.88±17.02 | 9.08±4.42 | 27(36.00) | 11(14.67) | 4(5.33) | 13(17.33) | 4(5.33) |
| a:P < 0.05, 与无院前预警组比较 | ||||||||||||||||
2.2 临床效果及安全性评估
院前预警组患者DNT明显短于无院前预警组, 但ONT仍略长于无院前预警组, 差异均具有统计学意义(P < 0.05, P < 0.01)。2组患者出院NIHSS评分、90 d良好神经功能预后率(mRS评分0~2)、90 d死亡率差异无统计学意义(P>0.05, 表 2)。
| 组别 | n | DNT (x±s, min) |
ONT (x±s, min) |
出院NIHSS评分 (分) |
90 d良好神经功能预后率 [n(%)] |
90 d死亡率 [n(%)] |
| 院前预警组 | 40 | 42.57±19.58a | 207.00±89.71b | 5(0~10) | 27(67.50) | 6(15.00) |
| 无院前预警组 | 75 | 59.55±13.95 | 175.11±65.21 | 3(1~10) | 59(78.77) | 3(4.00) |
| DNT:进入卒中绿色通道患者静脉溶栓时间; ONT:发病至静脉溶栓时间 a:P < 0.01, b:P < 0.05, 与无院前预警组比较 | ||||||
2.3 进入卒中绿色通道流程后各环节的时间节点分析
院前预警组患者入院-开始影像检查、获得影像结果-患者家属同意溶栓的时间短于无院前预警组, 差异均具有统计学意义(P < 0.05, P < 0.01);患者开始影像检查-影像检查结束时间、患者家属同意溶栓-开始溶栓时间差异无统计学意义(P>0.05, 表 3)。
| 组别 | n | 入院-开始影像检查 | 开始影像检查-影像检查结束 | 获得影像结果-患者家属同意溶栓 | 患者家属同意溶栓-开始溶栓 |
| 院前预警组 | 40 | 23.50±9.44a | 8.20±4.21 | 1.00±19.28b | 8.40±12.47 |
| 无院前预警组 | 75 | 34.92±10.42 | 8.73±6.46 | 8.39±16.54 | 5.19±11.16 |
| a:P < 0.01, b:P < 0.05, 与无院前预警组比较 | |||||
3 讨论
我国每年新发脑卒中患者约200万人, 其中AIS是最常见的类型, 占全部脑卒中的60%~80%[1], 具有发病率、病死率和致残率均高的特点, 给整个社会和家庭带来沉重的精神和经济负担。
目前, 3.0~4.5 h内给予rt-PA静脉溶栓是国内外临床指南推荐的针对AIS最有效的治疗方案[1, 6], 国内外针对超过时间窗的治疗一直在积极探讨[4, 7-8], 但无论哪种治疗方案, AIS治疗效果有明显的时间依赖性, 越早治疗, 愈后越好。从早期血管内治疗研究得知, 每延迟治疗30 min, 患者获得良好预后的比例下降12%[9], 恢复血流灌注每延长23 min, 患者良好预后比例下降1%[10]。因此, 许多卒中救治的先进国家一直致力于缩短发病到救治的时间, 如美国通过优化卒中救治网络及院内流程改善患者DNT[11], 德国、英国将神经影像搬到救护车上[12-13], 前移卒中救治阵地, 提高卒中救治水平。
AIS患者ONT的延误包括院前及院内延误。院前延误主要与公众、首诊医院对AIS的早期识别、转运[14-15]等相关, 院内延误主要发生在影像检查到治疗阶段[16]。近年来, 我院积极完善卒中绿色通道建设, 建立“区域性卒中救治网络”救治体系, 除接诊居住于我卒中中心附近的居民外, 同时接诊来自基层尚无条件开展静脉溶栓治疗医院送诊的患者。居住于我卒中中心附近的患者往往直接到我院门、急诊就诊, 居住地距离我卒中中心较远的患者则通过基层医院转诊至我院。基层医院转诊前进行电话预警, 通知我院卒中小组, 卒中小组接到电话后及时获取患者基本信息及病情资料, 做好挂号、开单及影像检查设备等接诊患者准备, 这些前期准备可以明显缩短患者到院后流程。本研究结果显示, 经基层医院送诊的患者因路途较远, 发病至入我院的时间长于附近居住者, 但通过院前预警, 该组患者DNT明显缩短, 2组患者出院时NIHSS评分、90 d良好神经功能预后率、90 d死亡率差异无统计学意义。这提示基层医院送诊的患者通过院前预警可以缩短DNT, 为患者争取更多时间, 保障溶栓预后不劣于居住于我卒中中心附近的患者。同时也提示我们仍需大力推广普及在基层医院的溶栓工作, 对于在时间窗内的AIS患者, 建议由基层医院启动静脉溶栓, 怀疑有大血管闭塞的患者在溶栓启动同时尽快转诊到高级卒中中心完成进一步评估及必要的血管内治疗[17]; 对于不具备溶栓条件的机构转诊可疑AIS患者时, 更应做到院前预警, 以缩短患者ONT。本研究还表明, 医师与院前预警组患者家属沟通更容易、获取溶栓知情同意的时间更快, 分析与基层医院、卒中小组已做过相关方面宣教工作相关。这提示加强对AIS患者及家属的溶栓宣教工作, 可有效缩短DNT。
当然, 提高AIS时间窗内溶栓率仅依靠医院层面显然是不够的, 还有赖于公众的早期识别与自救意识、公共交通、医疗保障能力等。我们需要加强公众AIS的知识教育, 在交通保障、医疗投入等方面也需要进行政策研讨与制定, 使更多患者可以在溶栓时间窗内获得积极救治。
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