梗阻性黄疸是由于胆管部分或完全阻塞引起的临床常见疾病，常需要外科干预，手术范围广、时间长、步骤繁杂。且常常因胆汁酸、胆红素、肠道内毒素等物质入血，引起患者心脏功能抑制、外周血管阻力下降、血容量不足等病理生理改变。在手术过程中，该类患者极易发生循环波动、围术期呼吸功能异常及肾功能异常。因此，根据引起循环波动的原因进行合理的液体输注和血管活性药物使用，对维持重要脏器的灌注，减少微循环灌注障碍、脏器功能损害，降低患者围术期并发症的发生等显得尤为重要[1-3]。基于每搏量变异(stroke volume variance，SVV)的容量管理策略可依据FloTrac/Vigileo实时动态提供的SVV、心输出量(cardiac output，CO)及外周血管阻力(systemic vascular resistence，SVR)实施液体输注和血管药物应用，已成功应用于胃肠道手术的容量管理，降低胃肠道手术患者的围术期并发症及改善预后[4-6]，突破了常规根据有创血压、中心静脉压进行容量管理的局限性。
然而，基于SVV的容量管理策略是否可应用于术前已经存在心脏、血管功能改变的梗阻性黄疸患者，优化容量及循环状态，降低围术期并发症的发生尚少见研究报道。本研究以梗阻性黄疸手术患者为观察对象，采用常规容量管理为对照，比较基于SVV的容量管理策略对术中液体输注量、血管活性药物使用、换气功能及肾脏功能、ICU停留及住院时间的影响，以期为梗阻性黄疸患者选择靶向容量管理策略、优化围术期管理提供依据。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究为前瞻性随机对照研究。选择陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院肝胆外科2015年11月至2017年3月接受手术治疗的梗阻性黄疸患者50例。纳入标准：①术前胆红素高于正常1.5倍；②年龄18~70岁；③美国麻醉医生协会(American society of Anesthesiology，ASA)分级为Ⅱ~Ⅲ级。排除标准：①患有严重心、肺、肾脏疾病，包括心功能衰竭、严重心律失常影响循环及中至重度COPD；②ASA分级≥Ⅲ级；③精神状态不能合作者；④术前服用利血平、可乐定等影响血压者；⑤正在参与其他临床试验者。样本量的确定，第一类误差率为0.05，power为90%，基于预实验结果发现氧合指数低于250的发生率为0.6，将干预后氧合指数低于250的比例降低20%的样本量为23，考虑到10%的样本脱落，本研究的样本量为50例。最终纳入住院患者50例，包括男性41例，女性9例；采用随机数字表法分为对照组和SVV组，每组25例。两组患者年龄、病因、ASA分级、手术时间等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05，表 1)。本研究在中国临床试验中心注册(注册号：ChiCTR-IOR-16010206)，通过陆军军医大学伦理委员会审查(伦理委员会批件文号2016-94)。
| 组别 | 男性 (例) |
女性 (例) |
年龄 (岁，x±s) |
病因 | ASA分级 | 手术时间 (h，x±s) |
||||
| 胰头癌 | 胆管癌 | 壶腹部癌 | Ⅱ级 | Ⅲ级 | ||||||
| 常规组 | 20 | 5 | 59.3±9.6 | 7 | 9 | 9 | 12 | 13 | 8.6±2.4 | |
| SVV组 | 21 | 4 | 60.4±10.3 | 10 | 7 | 8 | 11 | 14 | 9.3±3.7 | |
1.2 方法 1.2.1 麻醉诱导
患者入手术室后常规吸氧，监测心电图、脉搏血氧饱和度和无创血压(Solar8000监护仪，美国)，在局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺，SVV组连接FloTrac/Vigileo传感器，其中一端连接Vigileo监护仪，另一端连接Solar8000监护仪，连续监测有创动脉压；选择右侧颈内静脉行深静脉置管，用于容量治疗和CVP监测。根据FloTrac/Vigileo提示输入患者信息后，得到SVV、CO等指标，并可输入实时中心静脉压(central venous pressure，CVP)，计算得到衍生数据SVR等。压力传感器均固定在心脏水平(腋中线)。对照组通过传感器连接Solar8000监护仪，连续监测有创动脉压。麻醉诱导均采用咪达唑仑0.02~0.04 mg/kg，依托咪酯0.2~0.3 mg/kg，顺式阿曲库胺0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg静脉推注，插管成功后行容量控制模式机械通气，潮气量为8~12 mL/kg，呼吸频率10~16 /min，呼气末压力设为0 cmH2O，将呼气末二氧化碳分压维持在32~38 mmHg。麻醉维持均采用七氟醚0.8~1.3 MAC，瑞芬太尼2~4 ng/mL靶控输注，维持BIS值40~60；间断推注顺式阿曲库胺5~10 mg，维持肌肉松弛。整个手术过程中，采用变温毯将患者肛温维持于35.5 ℃以上。
1.2.2 术中管理SVV组术中根据FloTrac/Vigileo监测所得SVV进行容量管理：①SVV＜13%，MAP＞65 mmHg，不予处理；②SVV＜13%，MAP＜65 mmHg，SVR＜800 (dyn·s)/cm5，给予去甲肾上腺素处理，以维持SVR＞800 (dyn·s)/cm5；③SVV＜13%，MAP＜65 mmHg，SVR＞800 (dyn·s)/cm5，CO＜4 L/min，给予多巴酚丁胺处理，以维持CO＞4 L/min；④SVV＞13%，输注晶体或胶体液至SVV＜13%。对照组术中管理：根据有创动脉压和CVP，由主管麻醉医师按经验行容量治疗及血管活性药物的使用，研究者不干预本组麻醉医师的决策。
1.3 观察指标观察两组患者术中的心率、平均动脉压、尿量、术中输血量、血管活性药物使用率、血乳酸、碱剩余、氧合指数、PACU停留时间、ICU停留时间、围术期死亡率、肾功能等变化。
1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件处理数据，计数资料采用χ2检验，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验。
2 结果 2.1 术中循环动力学变化对照组和SVV组诱导前后血压、心率、CVP差异无统计学意义(P>0.05)。手术开始后2 h对照组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和平均动脉压(MBP)开始下降；至手术开始后3、4 h，以及手术结束，2组下降幅度差异有统计学意义(P < 0.05)；手术开始后心率逐渐增快，在手术开始后3、4 h及手术结束时，2组比较差异有统计学意义(P < 0.05，表 2)。
| 指标 | 组别 | 诱导前 | 诱导后 | 手术开始后 | 手术结束 | |||
| 1 h | 2 h | 3 h | 4 h | |||||
| 收缩压(mmHg) | 对照组 | 127±14 | 103±12 | 111±12 | 120±10 | 89±12 | 91±16 | 102±22 |
| SVV组 | 132±19 | 98±15 | 106±26 | 109±23 | 117±17a | 105±12 | 127±29 | |
| 舒张压(mmHg) | 对照组 | 69±10 | 57±8 | 54±11 | 49±12 | 44±15 | 45±16 | 50±9 |
| SVV组 | 71±16 | 60±9 | 60±12a | 66±10 | 65±12a | 59±6 | 66±14 | |
| 平均动脉压(mmHg) | 对照组 | 90±10 | 72±11 | 72±12 | 80±11 | 59±12 | 55±9 | 69±16 |
| SVV组 | 92±13 | 69±13 | 78±10 | 87±10 | 85±13a | 74±8a | 90±22a | |
| 心率(/min) | 对照组 | 72±16 | 58±12 | 70±16 | 86±13 | 106±29 | 102±23 | 102±16 |
| SVV组 | 69±15 | 54±12 | 68±9 | 78±16 | 78±14a | 76±14a | 85±15a | |
| 中心静脉压(cmH2O) | 对照组 | 4.6±1.6 | 6.8±3.2 | 9.8±3.6 | 7.5±2.7 | 9.3±1.7 | 10.2±3.1 | 9.5±2.5 |
| SVV组 | 5.1±2.2 | 7.1±2.7 | 8.7±2.4 | 8.6±3.9 | 7.2±2.0 | 7.1±2.9 a | 7.1±3.6 | |
| a：P < 0.05，与对照组比较 | ||||||||
2.2 术中血气分析指标的改变
整个手术期间，SVV组动脉血pH值维持于正常范围内；手术后4 h和手术结束时，SVV组动脉血pH值略低于正常值，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。手术期间SVV组血乳酸维持于正常范围；手术结束时，对照组血乳酸升高超过正常范围，与SVV组比较，差异具有统计学意义(P < 0.05)。对照组和SVV组血红蛋白(Hb)均在90~120 g/L范围内，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。SVV组氧合指数较正常值有所降低，对照组氧合指数较正常值明显下降，手术开始后2 h(P < 0.05)、4 h(P < 0.05)及手术结束时(P < 0.01)，两组组间差异有统计学意义(P < 0.05)。对照组和SVV组BE值逐渐增加，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表 3。
| 指标 | 组别 | 诱导前 | 诱导后 | 手术开始后 | 手术结束 | ||
| 1 h | 2 h | 4 h | |||||
| pH值 | 对照组 | 7.36±0.01 | 7.41±0.02 | 7.38±0.07 | 7.36±0.05 | 7.32±0.04 | 7.31±0.03 |
| SVV组 | 7.37±0.02 | 7.40±0.04 | 7.39±0.06 | 7.37±0.06 | 7.37±0.07 | 7.35±0.05 | |
| 血乳酸(mmol/L) | 对照组 | 1.32±0.24 | 1.36±0.32 | 1.21±0.15 | 1.65±0.68 | 2.06±0.35 | 2.48±0.26 |
| SVV组 | 1.26±0.57 | 1.13±0.28 | 1.07±0.55 | 1.02±0.45 | 1.36±0.83 | 1.48±0.89a | |
| 血红蛋白(g/L) | 对照组 | 108.2±8.6 | 99.2±11.3 | 101.6±8.6 | 102.6±7.6 | 98.4±16.4 | 92.6±11.6 |
| SVV组 | 110.6±13.5 | 105.8±11.3 | 103.5±11.3 | 107.8±15.7 | 101.8±17.9 | 98.8±18.1 | |
| 氧合指数 | 对照组 | 352.6±42.4 | 348.6±56.3 | 296.2±45.6 | 248.6±76.4 | 226.4±33.6 | 235.6±28.3 |
| SVV组 | 367.7±34.9 | 359.2±108.2 | 312.8±112.0 | 322.4±112.2 a | 301.2±89.0 a | 321.3±74.7 b | |
| 碱剩余(mmol/L) | 对照组 | -2.64±1.98 | -3.12±1.65 | -3.54±2.01 | -4.32±2.64 | -4.42±1.95 | -4.68±2.45 |
| SVV组 | -2.92±2.05 | -2.53±1.94 | -2.91±2.10 | -3.39±2.25 | -3.34±2.47 | -4.31±2.48 | |
| a：P < 0.05，b：P < 0.01，与对照组比较 | |||||||
2.3 手术期间氧合异常发生率
氧合指数为动脉氧分压/吸入氧浓度值。对照组手术期间最低氧合指数为217.6±39.8，SVV组为262.2±48.9，对照组氧合指数低于250的发生率为52%，SVV组为20%，组间差异具有统计学意义(P < 0.05)；对照组有2例氧合指数小于200，SVV组无，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 术中液体数量及血管药物使用情况对照组和SVV组手术失血量组间差异无统计学意义(P>0.05)。对照组的晶体输注量显著多于SVV组(P < 0.01)。SVV组去甲肾上腺素的使用率高于对照组(P < 0.05)，SVV组去多巴酚丁胺的使用率显著高于对照组(P < 0.05，表 4)。
| 组别 | 失血量(x±s，mL) | 输液量(x±s，mL) | 晶体液(x±s，mL) | 胶体液(x±s，mL) | 洗涤红细胞(x±s，mL) | 去甲肾上腺素使用率(%) | 去甲肾上腺素使用量(x±s，mg/h) | 多巴酚丁胺使用率(%) |
| 对照组 | 462.5±268.4 | 1 981±808 | 809±537 | 343±138 | 294±278 | 44 | 0.26±0.17 | 8 |
| SVV组 | 498.6±203.8 | 1 150±235 a | 600±283 | 284±176 | 312±154 | 72 | 0.41±0.13 | 36 |
| a：P < 0.05，与对照组比较 | ||||||||
2.5 PACU与ICU停留时间、肾功能异常及围术期死亡率情况
与对照组比较，SVV组患者PACU停留时间更短，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，ICU停留时间显著缩短(P < 0.05)。对照组和SVV组患者围术期肾功能异常发生率及术中尿量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均未发生围术期死亡。见表 5。
| 组别 | PACU停留时间 (x±s，min) |
ICU停留时间 (x±s，d) |
肾功异常 (例) |
尿量 (x±s，mL) |
围术期死亡 (例) |
| 对照组 | 97.2±31.0 | 3.38±1.36 | 6 | 974.6±415.8 | 0 |
| SVV组 | 76.0±21.6 | 1.81±0.63a | 7 | 1 019.2±326.7 | 0 |
| a：P < 0.05，与对照组比较 | |||||
3 讨论
术中循环管理是围术期管理的重要组成部分，管理质量与手术患者的预后密切相关。本研究结果提示，采用基于SVV的容量管理策略可通过及时识别循环异常状态，合理使用液体输注、血管药物使得梗阻性黄疸患者术中循环状态更优化，从而改善微循环灌注，降低围术期肺换气功能异常的发生率，缩短术后ICU停留时间。说明基于SVV的容量管理策略对于改善梗阻性黄疸患者围术期脏器功能，降低并发症具有积极的意义。
FloTrac/Vigileo是基于连续实时分析有创动脉压力波形及心肺交互作用原理分析计算血流动力学指标的技术，具有创伤小、实时、连续的特点，近年已在临床获得广泛应用[7]。然而由于FloTrac/Vigileo的工作原理，其对某些特殊患者的监测结果可靠性尚需临床数据的验证，如自主呼吸、心脏功能受损、非仰卧位、气腹状态等[8-9]，其中对于高排低阻患者监测的可靠性也需要进一步验证。循环胆汁酸、胆红素及肠道内毒素水平增加导致患者出现高排低阻的循环改变是梗阻性黄疸患者突出的病理生理改变，围术期该类患者极易发生循环不稳、呼吸功能及肾功能异常等并发症[10]，影响患者的预后。因此合理的个性化容量管理策略对于改善梗阻性患者的预后尤为关键。SVV是FloTrac/Vigileo系统提供的一项关键指标，能反应患者容量状态及对液体治疗的反应性，是功能性血流动力学检测的重要指标之一[11]。联合FloTrac/Vigileo系统提供的CO、SVR等指标，可及时识别引起循环波动的原因，使治疗措施更有针对性[12]。本研究发现梗阻性患者在全身麻醉后，极易出现血压下降，SVR降低，而SVV并未出现明显下降，说明此时的低血压乃是SVR降低导致，应及时给与收缩外周血管的药物，而非单纯扩充容量；梗阻性黄疸手术时间长、手术范围广，即使没有显著的容量丢失，也易在肠(胃)-肠、胆-肠、胰肠吻合时发生血压下降、SVV下降、CO下降，此时应该给与强心、缩血管的治疗。然而传统动脉压是容量、外周血管阻力及心脏功能相互作用的综合体现，易受到心室顺应性、心肌收缩力、血管张力、机械通气等诸多因素的影响，导致错误的液体治疗决策[13]。本研究发现，与对照组比较，SVV组液体量减少，缩血管药物去甲肾上腺素使用率、强心药物多巴酚丁胺使用率高，证实单纯依据血压及CVP进行循环管理，易出现容量超负荷，其直接结果是影响肺换气功能；另外使用缩血管药物的顾虑是微循环及肾脏血管收缩导致肾功能和外周循环灌注障碍，而本研究中未发现因使用去甲肾上腺素增加肾脏功能异常发生率，相反反映微循环灌注的血乳酸水平显著下降，说明采用基于SVV的容量管理策略可及时识别引起梗阻性黄疸患者术中不同阶段出现循环波动的原因，采用合理的治疗方法，使循环更优化。
SVV < 13%是目前针对无心血管异常的机械通气患者的通行标准[14]。本研究中将SVV维持在13%以下，尽管术前部分患者存在高排低阻的循环改变，仍然达到了优化循环的目的。由于梗阻性黄疸患者并存的循环改变，维持SVV < 13%是否为梗阻性黄疸最优化的循环管理策略尚需进一步研究证实。
综上所述，基于SVV的容量治疗策略可优化梗阻性黄疸患者围术期循环管理，从而改善患者微循环灌注，降低氧合功能异常的发生，缩短患者ICU停留时间。
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