泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，其发病率为1%~20%[1]。我国尿石症的发病率约为6.5%，且随着患者年龄的增长发病风险增加[2]。近年来，输尿管软镜以其结石清除率高、创伤小、并发症少等优点已广泛应用于上尿路结石的治疗[3]。有研究指出，接近75%的欧洲泌尿外科机构会优先选择输尿管软镜治疗上尿路结石[4]。目前输尿管软镜治疗上尿路结石多采用分期方式即先留置输尿管支架管2周，待输尿管被动扩张后再返院行二期输尿管软镜碎石取石术。预置输尿管支架管的目的是为了提高置鞘成功率和碎石成功率。置入输尿管软镜鞘是输尿管软镜碎石术的重要步骤，输尿管软镜鞘可以使输尿管软镜反复多次地进入肾脏，降低肾盂内压力以及术后并发症的发生率。输尿管软镜鞘的直径为4 mm(F12/14)，而输尿管直径粗细不均，最窄处直径为2~3 mm[5]。由于输尿管软镜鞘与输尿管直径不匹配，在输尿管软镜开展初期均采用预置输尿管支架管2~4周的二期治疗方式。但提前留置输尿管支架管，患者会因腰部不适、血尿等症状降低生活质量，增加再次就医次数，因此逐渐有学者开始进行术前免留置输尿管支架管一期输尿管软镜碎石术并发现在术后结石清除率及并发症方面，术前免留置输尿管支架管一期输尿管软镜与留置输尿管支架管二期输尿管软镜相当[6]。目前国内进行免留置输尿管支架管一期输尿管软镜钬激光碎石术的医院较少，而关于术前免留置输尿管支架管的一期输尿管软镜与留置输尿管支架管的二期输尿管软镜钬激光碎石术治疗单侧上尿路结石的临床对比研究报道更是少见。我院从2012年开始行留置输尿管支架管的二期输尿管软镜碎石术，2016年6月开始尝试术前免留置输尿管支架管的一期输尿管软镜钬激光碎石术，同年9月开始全面进行术前免留置输尿管支架管的一期输尿管软镜钬激光碎石术，若术中发现置鞘失败的患者则留置输尿管支架管行二期手术。两种方式治疗效果均较满意，现报告如下。
1 资料与方法 1.1 临床资料与分组回顾性分析2016年1月至2017年6月于我科行输尿管软镜钬激光碎石术患者的相关临床资料。纳入标准：泌尿系CT——非增强CT(non-contrast computed tomography，NCCT)诊断的最长径≤2 cm的单侧肾、输尿管上段结石。排除标准：①严重输尿管狭窄；②重复肾、重复输尿管以及肾盂输尿管连接处梗阻；③尿细菌培养阳性；④术前尿白细胞计数＞500/μL[7]。最终纳入240例患者，依据患者行输尿管软镜碎石术前体内是否留置输尿管支架管将患者分为一期手术组和二期手术组。一期手术组120例，其中男性81例，女性39例，年龄15~85(47.1±14.1)岁，结石直径(1.24± 0.34)cm，输尿管上段结石33例(28.95%)，肾结石45例(39.47%)，输尿管合并肾结石36例(31.58%)，1例术中未寻及结石，5例因输尿管狭窄不能置入输尿管软镜鞘。二期手术组120例，其中男性82例，女性38例，年龄25~74(49.9±11.1)岁，结石直径(1.17±0.38)cm；所有患者行碎石术前常规留置输尿管支架管2周，置入输尿管支架管前：输尿管上段结石20例(16.67%)，肾结石63例(52.50%)，输尿管合并肾结石37例(30.83%)；置入输尿管支架管后：输尿管上段结石2例(1.68%)，肾结石113例(94.96%)，输尿管合并肾结石4例(3.37%)，1例术中见肾乳头钙化。本研究获得重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审查批准[2018年科研伦理(2018-032)号]。
患者术前均常规行血尿常规、肝肾功、电解质、尿细菌培养、心电图、胸片，以及泌尿系NCCT等检查以明确诊断并评估手术风险；术后3 h检测降钙素原(procalcitonin, PCT)、C反应蛋白(c-reactive protein, CRP)、血常规、尿常规[8]。两组患者临床特征见表 1。
| 组别 | 结石长径 /cm |
结石侧向 (左/右) |
结石数目 (单发/多发) |
结石部位 (输尿管上段/肾) |
术前尿白细胞 计数/μL-1 |
既往泌尿系腔内 手术史(无/有) |
| 一期手术组 | 1.24±0.34 | 54/61 | 61/53 | 33/45 | 52.51±61.12 | 88/32 |
| 二期手术组 | 1.17±0.38 | 62/58 | 71/48 | 2/113 | 126.15±120.22 | 87/33 |
| t值或χ2值 | 1.515a | 0.521 | 0.898 | 51.523 | -5.982a | 0.021 |
| P值 | 0.131 | 0.470 | 0.343 | ＜0.01 | ＜0.01 | ＜0.01 |
| a: t值 | ||||||
1.2 主要仪器与材料
F8电子输尿管软镜(Olympus)及波士顿钬激光(Boston)，F12/14输尿管软镜鞘(Cook)，F8/9.8输尿管硬镜(Wolf)，斑马导丝(Bard)，200 μm激光光纤(Boston)。
1.3 手术方法手术均由同一高年资医师在全麻下完成。一期手术组：先用F8/9.8输尿管硬镜检查膀胱及双侧输尿管开口，插入斑马导丝2根(1根作为引导导丝，1根作为安全导丝留置在输尿管腔内)，顺其检查至肾盂，评估输尿管情况后，方可沿引导导丝置入F12/14输尿管软镜鞘至肾盂输尿管连接部，换用F8输尿管软镜自输尿管软镜鞘放入肾盂，退出引导导丝，仔细观察肾盂及各肾盏，最终锁定目标盏及结石，经操作通道置入钬激光光纤, 激光能量和频率设置为0.8~1.0 J/10~20 Hz，使用钬激光将结石碎至4 mm以下。手术全程采用持续低流量灌注冲洗保持视野清晰，术毕使用套石篮将较大结石颗粒套出，并常规留置F6输尿管支架管和F16导尿管。二期手术组：先用F8/9.8输尿管硬镜探查膀胱及双侧输尿管开口，并拔除患侧留置输尿管支架管，其他同前。术后均给予止血、抗感染、补液等治疗，术后24 h内拔出导尿管。术后1个月返院复查尿路平片(plain film of kidneys，ureter and bladder，KUB)并拔除双J管。
1.4 观察指标对比分析两组患者手术时间、软镜镜鞘置入成功率、碎石成功率、术后住院时间、术后并发症、术后1个月结石清除率。
1.5 判定标准《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[9]判定临床无意义结石的标准：有少许粉末化结石，直径＜4 mm，且无尿路感染或其他任何症状者。术后1个月复查KUB，患者无结石残留或残留临床无意义结石，视为清石成功。
1.6 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料数据用x±s表示，进行t检验；计数资料数据用频数表示，采用χ2检验。检验水准:α=0.05。
2 结果 2.1 两组患者的临床特征比较两组患者在性别比例、平均年龄、结石直径、结石侧向、结石数目、既往泌尿系腔内手术史等方面差异无统计学意义(P>0.05)；结石部位及术前尿白细胞计数的差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.2 两组患者手术效果及术后并发症比较两组患者在输尿管软镜鞘置入成功率、碎石成功率、手术时间、术后住院时间、术后1个月结石清除率等方面差异无统计学意义(P>0.05，表 2)；一期手术组并发症发生率15%(18/120), 二期手术组并发症发生率7.5%(9/120), 两组患者术后并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。
| 组别 | 手术时间 /min |
置鞘成功率 /例(%) |
碎石成功率 /例(%) |
术后住院 时间/d |
术后1个月结石清除率/例(%) | 术后并发症 | |||||
| 发热 | 腰腹部不适 | 尿路刺激症 | 持续性血尿 | 肌酐一过性升高 | 尿脓毒血症 | ||||||
| 一期手术组 | 37.6±18.0 | 115(95.8) | 114(95.0) | 1.8±0.9 | 104(91.2) | 2 | 12 | 2 | 1 | 1 | 0 |
| 二期手术组 | 38.9±16.3 | 118(98.3) | 119(99.2) | 1.7±0.7 | 102(85.7) | 4 | 4 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| t值或χ2值 | -0.590a | 1.324 | 2.354 | 1.288* | 1.728 | 0.684 | 4.286 | 2.789 | 1.390 | 1.390 | 1.390 |
| P值 | 0.556 | 0.250 | 0.125 | 0.199 | 0.189 | 0.408 | 0.038 | 0.095 | 0.238 | 0.238 | 0.238 |
| a: t值 | |||||||||||
2.3 两组患者术后结果比较
两组相比，有效性方面：一期手术组的置鞘成功率，碎石成功率较二期手术组稍低；并发症发面：一期手术组术后以患侧腰腹部不适为主，而二期手术组患侧腰腹部不适症状者则明显减少。
2.4 典型病例病例1：患者，女性，54岁。于2016年9月因肉眼血尿检查发现右肾结石，CT示最长径1.4 cm，在全身麻醉下行术前免留置输尿管支架管的一期输尿管软镜碎石取石术，术后1个月复查KUB示右肾区未见结石影(图 1)。
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| A：术前泌尿系CT三维重建；B：碎石术观；C：碎石术后1个月KUB表现 图 1 术前免留置输尿管支架管的一期输尿管软镜钬激光碎石术前后影像学改变及术中观 |
病例2：患者，男性，60岁。于2016年9月因腰痛检查发现右肾结石，CT示最长径1.5 cm，第1次住院在全身麻醉下行输尿管镜检并置入输尿管支架管，2周后再次入院行全麻下留置输尿管支架的二期输尿管软镜碎石取石术，术后1个月复查KUB示右肾区未见结石影(图 2)。
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| A：术前泌尿系CT三维重建表现；B：置入输尿管支架管后KUB表现；C：碎石术观；D：碎石术后1个月KUB表现 图 2 术前留置输尿管支架管的二期输尿管软镜钬激光碎石术前后影像学改变及术中观 |
3 讨论
泌尿系结石是泌尿系的常见病、多发病，体外冲击波碎石术(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)、经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、输尿管软镜术(flexible ureteroscopy，f-URS)均是可供选择的微创治疗方式[10-11]。在治疗≤2 cm的上尿路结石中，f-URS与PCNL具有相似的结石清除率，但f-URS的并发症发生率较PCNL更低[12]；与ESWL相比，f-URS则有更高的结石清除率及较低的再治疗率[13]。f-URS的应用范围因此变得越来越广泛。
目前国内多数医疗机构仍采用分期方式治疗上尿路结石，即先留置输尿管支架管2周，待输尿管被动扩张后再次返院行输尿管软镜碎石术。预置输尿管支架管可提高置鞘成功率，降低输尿管损伤等并发症的发生。文献[14-15]报道，二期f-URS在治疗≤2 cm的上尿路结石方面是安全、有效的。但为行二期手术碎石而提前置入输尿管支架管会因腰腹不适、血尿、尿路刺激征等症状影响患者生活质量，同时增加非计划治疗率及经济负担[16]。随着硬件设备的发展及操作技术的成熟，已有部分单位逐渐开展一期输尿管软镜碎石术。欧洲泌尿外科学会(european association of urology, EAU)指南[1]以及文献[17-18]均指出术前不常规留置输尿管支架管是可行的。但目前国内关于免留置输尿管支架管的一期输尿管软镜治疗上尿路结石的相关研究较少。
目前输尿管软镜钬激光碎石术大多预先留置输尿管支架管，被动扩张输尿管，可提高置鞘成功率和手术成功率。随着设备更新、经验的积累，已有研究[19]表明术前免留置输尿管支架管仍可获得较好的置鞘成功率和手术成功率。本研究一期手术组120例患者中，5例因输尿管狭窄而不能置入输尿管软镜鞘者留置输尿管支架管2周后返院均二期顺利行输尿管软镜钬激光碎石术。两组置鞘成功率相比差异无统计学意义，与文献[19]报道相符。我们对在临床操作中免留置输尿管支架管的一期手术置入输尿管软镜鞘的经验总结如下：①置入输尿管软镜鞘前我们用输尿管镜检同时主动扩张输尿管，若F8/9.8输尿管镜能检查至输尿管上段，则置入输尿管软镜鞘可能性大；若F8/9.8进镜困难换用F6/7.5输尿管镜仍不能成功进镜或进镜困难时，置入F12/14的输尿管软镜鞘则较难，强行置入易损伤输尿管。②输尿管镜检需注意输尿管是否存在梗阻、狭窄、新生物、息肉等情况，若镜检遇息肉时，不能再强行用输尿管镜检，易发生输尿管损伤，可直接改用输尿管软镜裸镜检查并粉碎结石。③若输尿管镜检进镜困难，可直接用输尿管软镜检查至有阻力处，然后将软镜取出，测量已进入的深度，从而预判需置鞘的长度。④沿尿道推鞘通过膀胱出口时，需较大推力，进入成功后会有“落空感”，之后均匀用力推鞘进入输尿管，若此时遇到阻力，可滑动斑马导丝，若顺利滑动，则证明输尿管软镜鞘沿输尿管走行，可适当增加推力置鞘。⑤见尿液从输尿管软镜鞘流出，表明输尿管软镜鞘已进入肾盂输尿管连接处，此时若存在阻力，则不能强行推鞘。⑥输尿管软镜鞘外涂层，需充分润滑，以减少与组织间的摩擦，增加置入的流畅性。⑦选择F12/14或F13/15的输尿管软镜鞘与输尿管条件及结石大小有关，若输尿管条件好，结石大，可选择F13/15的输尿管软镜鞘。
本研究中一期手术组与二期手术组术后并发症相比差异无统计学意义(P>0.05)，严重并发症发生率均很低。一期手术组主要以术后患侧腰腹部不适为主，而二期手术组术后腰腹部不适者则较少，分析原因如下:①免留置输尿管支架管一期手术者先用输尿管镜主动扩张输尿管，有研究指出软性输尿管镜术后不适可能与输尿管的扩张相关[3]；②输尿管越靠近肾盂管径相对越粗，而输尿管镜越靠近尖端管径相对越小，从而导致输尿管镜检时发生输尿管损伤和水肿；③输尿管软镜鞘置入过程也会导致输尿管黏膜发生不同程度的水肿、损伤，引起术后疼痛[20-21]。两组术前尿白细胞计数差异有统计学意义(P < 0.05)，术后均有发热病例，但两组发生比例差异无统计学意义(P>0.05)。基于本研究并发症结果，我们对于行输尿管软镜手术后并发症发生率的控制有以下体会：①术前需完善心、肺等检查全面评估患者身体情况，对于手术风险为中高危甚至极高危风险者，术前需积极治疗，降低手术风险后再行手术治疗。②术前口服抗凝药者，需停用抗凝药1~2周，停药期间可用低分子肝素替代治疗，复查凝血功能正常后可行手术治疗。③术前尿培养若阳性需敏感抗生素治疗，待尿培养转阴以及尿白细胞总数＜500/μL时，再行手术治疗。④术中可通过输尿管扩张程度，选择适当的输尿管软镜鞘。置鞘时需在导丝引导下置入，遇到阻力时切忌强行推鞘，以免发生严重的输尿管损伤，降低术后并发症的发生。⑤碎石过程中，需麻醉医师严密配合，在安全范围内尽量减少潮气量，通过控制呼吸，进而减少肾脏活动，以免钬激光误伤肾脏发生出血[21]。⑥对于碎石时间＞30 min者，术中应用地塞米松、呋塞米注射液抗炎利尿。⑦术中尽量将结石粉末化，避免将较大结石碎块直接用套石篮等工具取出，以免加重输尿管损伤。⑧术中采取持续低流量灌注，并尽量减少裸镜碎石的次数，避免肾盂内压过高，降低术后感染发生率。⑨术毕需确认输尿管支架管在肾盂处的位置佳，以便充分引流，减少术后并发症的发生。⑩术后常规应用抗生素。
本研究中两组碎石成功率、手术时间相比差异无统计学意义(P>0.05)，与文献[20]报道相符。两组术后1个月结石清除率一期手术组和二期手术组分别为91.2%和85.7%，两组结石清除率相当，与文献[14-15]报道类似。两组术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。术前免留置输尿管支架管者可减少住院次数，亦可避免受因预置输尿管支架管引起的不适，同时住院费用也较预置输尿管支架管组降低，与文献[15, 22-23]得出的结论一致。
通过对比术前免留置输尿管支架管的一期输尿管软镜与留置输尿管支架管的二期输尿管软镜钬激光碎石术的相关指标不难发现，免留置输尿管支架管的一期输尿管软镜与留置输尿管支架管的二期输尿管软镜钬激光碎石术在治疗单侧上尿路结石中具有相似的安全性和有效性，但免留置输尿管支架管的一期输尿管软镜钬激光碎石术能减少患者住院次数及费用。
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