0
文章快速检索  
高级检索
38例局灶性皮质发育不良继发癫痫临床分析
汪迪飞1, 翟瑄1, 梁平1, 蒋莉2, 胡越2, 蔡金华3, 朱进4     
1. 400014 重庆, 重庆医科大学附属儿童医院:神经外科;
2. 400014 重庆, 重庆医科大学附属儿童医院:神经内科;
3. 400014 重庆, 重庆医科大学附属儿童医院:放射科;
4. 400014 重庆, 重庆医科大学附属儿童医院:病理科
[摘要] 目的 探讨儿童局灶性皮质发育不良(focal cortical dysplasia,FCD)继发癫痫的临床特征。方法 回顾性分析2014年1月至2016年12月我院神经外科收治的38例FCD继发癫痫患儿的临床表现、影像学特点、脑电图特点以及手术疗效。结果 FCD患儿癫痫发作类型以全身性强直-阵挛发作为主(50%);FCD最多见于颞叶,各病理类型FCD分布部位无特殊性。磁共振波谱分析(MRS)提示病灶区氮-乙酰门东氨酸(NAA)峰降低见于所有类型的FCD,而胆碱复合物(Cho)峰升高仅见于部分FCDⅡb型。发作间期头皮脑电图(EEG)痫样放电部位与FCD病灶生长部位有较高一致性,术中皮层脑电(ECoG)检测与病灶吻合率100%。术后癫痫发作控制总有效率为71%,各型FCD的手术疗效无统计学差异。各型FCD术后1年的神经心理学评分均有明显改善。结论 儿童FCD所致癫痫可表现为全面性发作,发作间期头皮脑电图检测对致痫灶的定位有一定准确性,而ECoG定位的准确性更高,各种病理类型FCD的术后疗效均较满意。
[关键词] 局灶性皮质发育不良     癫痫     磁共振波谱     脑电图     疗效    
Epilepsy secondary to focal cortical dysplasia: a clinical report of 38 children
WANG Difei1 , ZHAI Xuan1 , LIANG Ping1 , JIANG Li2 , HU Yue2 , CAI Jinhua3 , ZHU Jin4     
1. Department of Neurosurgery, Children's Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400014, China;
2. Department of Neurology, Children's Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400014, China;
3. Department of Radiology, Children's Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400014, China;
4. Department of Pathology, Children's Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400014, China
Supported by the Key Project of Natural Science Foundation of Chongqing(CSCT2015jcyjBX0144)
Corresponding author: ZHAI Xuan, E-mail:zhaixuan@163.com
[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of epilepsy due to focal cortical dysplasia (FCD) in children. Methods The clinical data of 38 children with FCD-induced epilepsy admitted in our neurosurgical department from January 2012 to December 2016 were collected in this study. Their clinical manifestations, imaging findings, electroencephalogram (EEG) features, and surgical efficacy were analyzed. Results The most common form (50%) in clinical seizures in these FCD children was generalized tonic-clonic seizures. FCD was mainly observed in the temporal lobe, and its locations of lesions had no significant differences among the children with different FCD types. Magnetic resonance spectrum (MRS) showed that the peak of N-acetylaspartate (NAA) was lowered in all types of FCD, but the choline (Cho) peak was reduced only in some FCD Ⅱb type. EEG recordings at seizure onset indicated that the epileptogenic zones were of high consistence with the lesions of FCD. There was a proper match (100%) between the intraoperative cortical electroencephalogram (ECoG) and FCD lesions. The total effective rate of seizure control was 71% in the FCD children, and no statistical difference was found among the children with different FCD types. Neuropsychological assessment confirmed that all the children with different FCD types had got great improvement in 1 year after surgery. Conclusion Generalized seizures are most common in epilepsy secondary to FCD in children. Scalp EEG at seizure onset is helpful in epileptic focus location, but ECoG is more accurate. Satisfied curative effect is obtained in the children with different FCD types.
[Key words] focal cortical dysplasia     epilepsy     magnetic resonance spectrum     electroencephalogram     clinical efficacy    

局灶性皮质发育不良(focal cortical dysplasia, FCD)是大脑皮层局灶性神经元增殖与分化、皮层构筑和移行异常所致的疾病,是导致儿童难治继发性癫痫的最常见病因。在癫痫外科中,FCD约占儿童癫痫手术患者的40%~50%。由于其临床特征与脑肿瘤、结节硬化等疾病继发癫痫有明显差异,本研究将我院神经外科于2014年1月至2016年12月诊治的38例FCD继发癫痫患儿的临床资料进行回顾性分析,并总结如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组38例,男性25例,女性13例;年龄9 d~ 13.25岁,平均3.9岁;病程2个月~13年,平均1.7年。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准:①2014年1月至2016年12月我院神经外科收治的住院患儿;②病理检查结果符合2011年由国际抗癫痫联盟(International League Against Epilepsy,ILAE)研究制定的FCD分类标准[1];③有明确的癫痫发作病史;④取得患儿家长同意及我院伦理委员会的批准[(2018)年伦审(研)第(89)号]。排除标准:①合并其他与癫痫相关的疾病;②临床资料不完整;③失访。

1.3 分组标准与评估内容

根据病史记录分析本组患儿年龄、性别、病程,癫痫发作的类型、频率、持续时间,手术年龄等。全部病例术前均常规行头颅磁共振检查(MRI),分析其病变部位、脑回形态、皮层厚度以及灰白质界限等,部分患儿于外院行脑PET-CT检查。本组28例患儿(73.7%)同时行磁共振波谱分析(MRS)检查,分析NAA峰与Cho峰的变化情况。脑电图资料为患儿术前常规头皮脑电图检查结果,分析发作间期癫痫样放电部位与形态。根据病理检查报告明确FCD病理分型。门诊及电话随访术后癫痫发作情况了解手术疗效,根据Engel标准分级评价预后:EngelⅠ级为无影响功能的癫痫发作;EngelⅡ级为癫痫发作频率减少>90%;Engel Ⅲ级为癫痫发作频率减少>75%,Engel Ⅳ级癫痫发作频率减少 < 75%。共20例患儿术后随访1年神经心理学评估(6岁以下患儿采用0~6岁儿童神经心理发育量表,6岁以上患儿采用韦氏儿童智力量表)与术前评估结果进行对比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件,组间数据采用Fisher精确检验,计量资料采用配对t检验,检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 临床表现

本组FCD继发癫痫发作的类型包括:全身性强直-阵挛发作(19例,50.0%),局灶性运动性发作(12例,31.6%),肌阵挛性发作(2例,5.3%),强直性发作(2例,5.3%),失神发作(2例,5.3%),婴儿痉挛症(1例,2.6%)。发作频率1~2次/周至4~5次/d。持续时间数秒至30 min。病理检查结果根据2011年ILAE研究制定的FCD分类标准分为:FCDⅠ型6例(15.8%),FCDⅡa型12例(31.6%),FCDⅡb型18例(47.3%),FCDⅢ型2例(5.3%)。

2.2 影像学检查结果

38例患儿术前均行头部MRI检查(普通平扫加3T薄扫),其中36例发现病灶,2例未发现病灶(脑PET-CT检查亦未发现明确病灶)。病灶的影像学特征主要包括:局灶性皮层增厚、灰/白质分界不清、皮层下结构异常、异常脑沟/脑回形态以及脑叶发育不全/萎缩等(图 1)。本组4例FCDⅡb型患儿在T2加权像和T2 FLAIR像可见白质锥形异常增高信号从皮层延伸至脑室(transmantle sign)(图 2)。FCD分型与病灶生长部位的关系见表 1。Fisher精确检验提示不同FCD病理类型在影像学病灶部位上无统计学差异(P>0.05)。

箭头示病灶位置 图 1 各型FCD在MRI上的影像学表现

A:T2加权像;B:T2 FLAIR像;箭头示白质锥形异常增高信号向脑室方向延伸 图 2 FCDⅡb型在MRI上的影像学表现

表 1 FCD分型与影像学病灶部位的关系(例)
分型 额叶 颞叶 其他 合计
FCDⅠ 3 2 1 6
FCDⅡa 4 4 2 10
FCDⅡb 5 13 0 18
FCD Ⅲ 2 0 0 2

本组38例中有28例行MRS检查,异常26例,正常2例。结果异常的患儿中FCDⅠ型6例,均表现为病灶区域NAA峰降低,Cho峰正常,有4例NAA/(Cho+Cr)值小于0.69。FCDⅡa型4例,均表现为NAA峰与Cho峰降低,NAA/(Cho+Cr)值均小于0.69。FCDⅡb型16例,10例表现为NAA峰降低,Cho峰升高;6例表现为NAA峰与Cho峰降低;NAA/(Cho+Cr)值均小于0.69。FCD Ⅲ型2例,表现为NAA峰降低,Cho峰正常,NAA/(Cho+Cr)值均小于0.69。

2.3 脑电图检查结果

本组术前均行头皮脑电图检查,异常32例,正常6例。脑电异常患儿发作间期均可见痫样放电,主要表现为棘(尖)波、多棘(尖)波与快节律。比较各FCD病理类型发作间期痫样放电的部位与病灶生长部位的一致性,Fisher精确检验提示结果无统计学差异(P>0.05),见表 2。本组均行术中皮层脑电检测(ECoG),全部病例均发现异常,表现为监测电极持续出现尖波或棘波。

表 2 各型FCD发作间期痫样放电部位与病灶生长部位的关系[例(%)]
分型 一致 不一致 合计(例)
FCD Ⅰ 2(100) 0(0) 2
FCD Ⅱa 10(83) 2(17) 12
FCD Ⅱb 14(88) 2(12) 16
FCD Ⅲ 2(100) 0(0) 2

2.4 手术方式及疗效

本组38例患儿均在采用神经导航确定病灶解剖位置,术中ECoG引导下行癫痫病灶切除术(同时参考患儿影像学及头皮脑电图提示病灶区域,若二者结果不符,以ECoG定位病灶结果为准),病灶切除后再次监测ECoG,确认切除区域周边皮层无癫痫波出现后结束手术(图 3),术后影像学检查提示解剖病灶均全切。

A:术中在神经导航确定的病灶部位放置皮层电极;B:通过皮层脑电图测得致痫区范围(4、12、13电极显示癫痫波);C:根据皮层脑电图检测结果切除致痫灶,再次放置皮层电极检测;D:致痫区切除后皮层脑电图未见异常放电 图 3 癫痫患儿手术方式及术中皮层脑电图

本组术后随访6个月至3.5年,平均1.6年,疗效按照Engel癫痫手术后分级标准评价,EngelⅠ级20例(52.6%),EngelⅡ级7例(18.4%),Engel Ⅲ级7例(18.4%),Engel Ⅳ级4例(10.5%)。不同FCD病理类型与手术预后的关系见表 3。Fisher精确检验提示不同FCD病理类型的术后Engel分级无统计学差异(P>0.05)。目前共有30例患儿(78.9%)术后继续口服抗癫痫药物,其中口服一种抗癫痫药物的有23例(76.7%),一种以上者7例(23.3%)。术后随访时间1年内的患儿共14例,随访时间2年内的患儿共30例,停药患儿共8例(26.7%),均无复发。共20例患儿随访术后1年神经心理学评分改善情况,各型术后均有明显改善(P < 0.05)。见表 45

表 3 FCD病理类型与术后Engel分级的关系(例)
分型 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 合计
FCDⅠ 4 0 1 1 6
FCDⅡa 5 4 2 1 12
FCDⅡb 10 3 3 2 18
FCD Ⅲ 1 0 1 0 2

表 4 6岁以下各型FCD患儿手术前后神经心理学评估得分(x±s)
FCD类型 例数 术前DQ 术后DQ DQ增加
FCDⅠ 2 72.3±13.4 79.5±15.3 7.2±3.4a
FCDⅡa 3 65.5±14.8 76.2±14.2 10.7±2.8a
FCDⅡb 6 68.5±12.6 77.9±13.7 9.4±3.1a
FCD Ⅲ 1 66.0±0.0 78.0±0.0 12.0±0.0
合计 12 67.5±15.5 78.7±16.5 9.8±3.3
a:P < 0.05,与术前比较

表 5 6岁以上各型FCD患儿手术前后神经心理学评估得分(x±s)
FCD类型 例数 术前IQ 术后IQ IQ增加
FCDⅠ 2 71.2±12.4 78.4±14.8 7.3±2.4a
FCDⅡa 2 66.3±13.8 77.5±15.2 11.2±3.5a
FCDⅡb 3 67.1±14.3 76.9±14.7 9.8±2.1a
FCD Ⅲ 1 65.0±0.0 76.0±0.0 11.0±0.0
合计 8 66.8±16.2 78.7±16.5 9.8±3.3
a:P < 0.05,与术前比较

3 讨论

FCD是儿童难治性癫痫的最常见的病因之一,主要表现为大脑皮层局灶性神经元增殖与分化、皮层构筑和移行异常,由TAYLOR等在1971年首次提出。手术切除病灶是目前控制FCD继发癫痫最有效的方法[2]

本研究数据显示,尽管FCD是局限性病灶,但较多患儿临床发作仍可以表现为全面性,分析原因是本组患儿平均年龄约3岁,神经纤维髓鞘化尚不完全,局灶性异常放电易泛化引起全身性发作;此外本组FCD病灶以颞叶居多,癫痫波易通过边缘系统传导至对侧引起全面性发作。本组FCD病灶在影像学上最常见的部位为颞叶(50.0%),其次为额叶(36.8%),与国外报道相近[3]。FCD各病理类型在病灶生长部位上无统计学差异,提示皮层发育不良程度与其生长部位无相关性。MRS检查结果提示各型FCD病灶区均表现为氮-乙酰天门冬氨酸(NAA)峰下降,与国外研究结果相似[4]。NAA主要存在于神经元及轴突内,被认为是神经元的内标志物,NAA峰降低提示神经元代谢功能异常,在一定程度上反映了神经元的损害。NAA峰出现在各型FCD中,说明不仅FCD Ⅱ型中出现的异常神经元是受损神经元,而且FCDⅠ型出现的皮质层叠结构的异常也会影响神经元的功能。在各型FCD中乙酰胆碱(Cho)峰主要表现为正常或降低,而部分FCDⅡb型则发现Cho峰升高,分析原因可能与FCDⅡb型特有的气球样细胞的胶质样特征有关[5],因此Cho峰升高可能成为Ⅱb型FCD在MRS检查中的特异性变化。此外,国内外均有研究证实FCD病灶毗邻的脑组织存在神经元功能异常,可表现为MRS检查结果异常[6],这为FCD手术切除范围提供了一定的参考。

本研究显示各型FCD发作间期头皮EEG痫样放电部位与FCD病灶部位有较高的一致性(83%~100%),可能与本组FCD病灶主要出现在颞叶有关,国外也有研究报道发作间期头皮EEG痫样放电对颞叶内侧癫痫等有很高的定位价值[7]。也有学者报道头皮EEG显示的发作起始区可定位大多数FCD患者,且与病灶部位一致[8]。由此可见,发作间期头皮EEG提示的痫样放电部位和放电发作起始区对FCD病灶的定位有重要意义[9],特别是对于影像学检查未见异常的FCD患儿。

国外有报道[10]显示在2年以上的FCD术后长期随访中,约80%的患者术后1年的疗效基本趋于稳定,提示患者术后1年的发作改善情况可能对手术效果的评价更有意义。本组术后随访时间为6个月至3.5年,随访1年以上患儿18例,EngelⅠ级14例(77%),高于FAUSER等[3]术后65%达到EngelⅠ级的报道。分析可能有以下原因:儿童术后发作改善的比率明显高于成人,本组患儿手术时年龄最小为2个月,最大为14岁6个月,而FAUSER等研究纳入了儿童和成人,手术年龄为1~66岁;本研究样本量较小。本组中发作改善不明显的(Engel Ⅲ~Ⅳ级)11例,占28.9%,但其中9例患儿(82%)术后随访时间小于1年,一方面这些患儿的手术疗效有待长期观察评价,另一方面这些患儿术后虽然发作频率下降不明显,但均有发作形式减轻、强度减弱,且这些患儿术后神经心理学评估显示均较术前有改善。因此我们建议对儿童癫痫手术疗效的评价除发作减少外还应将神经心理学改善情况作为评估指标。本研究显示FCD继发癫痫的手术疗效与FCD病理类型无相关性,提示脑组织结构的改变程度与手术治疗预后并无必然联系。

国外研究[11]显示术后早期停用抗癫痫药物并不会影响手术疗效。本组根据术后患儿癫痫发作改善情况和脑电图检查结果,在术后1~2年内对临床发作停止、脑电图正常的患儿采取逐渐减停抗癫痫药物的方案,维持了较稳定的疗效,2年内停药率为26.7%,继续服药的患儿中76.7%仅需单药治疗。但本组随访发现早期停药会增加患儿家长对停药后癫痫复发的顾虑,依从性较差,有待更多的临床研究为FCD术后减停药物方案提供循证学依据。

参考文献
[1] BLVMCKE I, THOM M, ARONICA E, et al. The clinicopathologic spectrum of focal cortical dysplasias:a consensus classification proposed by an ad hoc Task Force of the ILAE Diagnostic Methods Commission[J]. Epilepsia, 2011, 52(1): 158–174. DOI:10.1111/j.1528-1167.2010.02777.x
[2] KWON H E, EOM S, KANG H C, et al. Surgical treatment of pediatric focal cortical dysplasia:Clinical spectrum and surgical outcome[J]. Neurology, 2016, 87(9): 945–951. DOI:10.1212/WNL.0000000000003042
[3] FAUSER S, ESSANG C, ALTENMVLLER D M, et al. Long-term seizure outcome in 211 patients with focal cortical dysplasia[J]. Epilepsia, 2015, 56(1): 66–76. DOI:10.1111/epi.12876
[4] KUZNIECKY R. Clinical applications of MR spectroscopy in epilepsy[J]. Neuroimaging Clin N Am, 2004, 14(3): 507–516. DOI:10.1016/j.nic.2004.04.010
[5] CEPEDA C, ANDRÉ V M, WU N, et al. Immature neurons and GABA networks may contribute toepileptogenesis in pediatric cortical dysplasia[J]. Epilepsia, 2007, 48(Suppl 5): 79–85. DOI:10.1111/j.1528-1167.2007.01293.x
[6] COLON A J, HOFMAN P, OSSENBLOK P P, et al. MRS-lateralisation index in patients with epilepsy and focal cortical dysplasia or a MEG-focus using bilateral single voxels[J]. Epilepsy Res, 2010, 89(1): 148–153. DOI:10.1016/j.eplepsyres.2009.11.007
[7] JAVIDAN M. Electroencephalography in mesial temporal lobe epilepsy:a review[J]. Epilepsy Res Treat, 2012, 2012: 637430. DOI:10.1155/2012/637430
[8] KABAT J, KRóL P. Focal cortical dysplasia-review[J]. Pol J Radiol, 2012, 77(2): 35–43. DOI:10.12659/PJR.882968
[9] VAROTTO G, TASSI L, FRANCESCHETTI S, et al. Epileptogenic networks of type Ⅱ focal cortical dysplasia:a stereo-EEG study[J]. Neuroimage, 2012, 61(3): 591–598. DOI:10.1016/j.neuroimage.2012.03.090
[10] BARKOVICH A J, GUERRINI R, KUZNIECKY R I, et al. A developmental and genetic classification for malformations of cortical development:update 2012[J]. Brain, 2012, 135(Pt 5): 1348–1369. DOI:10.1093/brain/aws019
[11] BOSHUISEN K, ARZIMANOGLOU A, CROSS J H, et al. Timing of antiepileptic drug withdrawal and long-term seizure outcome after paediatric epilepsy surgery (TimeToStop):a retrospective observational study[J]. Lancet Neurol, 2012, 11(9): 784–791. DOI:10.1016/s1474-4422(12)70165-5
http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201712219
中国人民解放军总政治部、国家科技部及国家新闻出版署批准,
由第三军医大学主管、主办

文章信息

汪迪飞, 翟瑄, 梁平, 蒋莉, 胡越, 蔡金华, 朱进.
WANG Difei, ZHAI Xuan, LIANG Ping, JIANG Li, HU Yue, CAI Jinhua, ZHU Jin.
38例局灶性皮质发育不良继发癫痫临床分析
Epilepsy secondary to focal cortical dysplasia: a clinical report of 38 children
第三军医大学学报, 2018, 40(15): 1389-1393
Journal of Third Military Medical University, 2018, 40(15): 1389-1393
http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201712219

文章历史

收稿: 2017-12-22
修回: 2018-04-28

相关文章

工作空间