先天性马蹄内翻足(congenital clubfoot, CCF)是小儿足部常见畸形之一，在新生儿中的发病率约0.1%。自20世纪90年代以来，Ponseti序列石膏矫形已逐渐被公认为治疗先天性马蹄足的“金标准”^[1]。但对于年龄大、畸形严重及部分保守治疗无法矫正的马蹄足患儿，采用外科手术松解软组织或截骨是较为可靠的方法。Carroll手术^[2]通过软组织松解、跟腱延长、术后石膏固定矫形的方式达到矫正马蹄足畸形的目的，因其松解彻底、并发症少的优点，是目前治疗难治性马蹄内翻足的有效术式^[3-5]。无论采用何种方法治疗先天性马蹄足，初治矫形后复发都是不可避免的并发症。本研究就Carroll手术治疗马蹄足畸形，术后复发的相关危险因素进行分析，以达到在一定程度上提高Carroll术治疗马蹄足畸形的成功率，减少复发畸形的目的。

1 资料与方法 1.1 纳入与排除标准

选取2006年1月至2015年12月于我院确诊为先天性马蹄内翻足患儿为研究对象共280例372足。纳入标准：患儿术前Dimeglio分型均为Ⅲ型或Ⅳ型，而后均接受Carroll手术(取后内侧切口，松解后、内、外侧韧带及关节囊，1~2根克氏针固定矫形，术后石膏固定6~8周)治疗，并且术后随访2年以上。应用卡方检验及二元logistic回归分析，探讨性别，单双侧患病，术前是否进行Ponseti序列石膏矫形，术前Dimeglio分型，手术年龄及术后有效随访指导时间(拆除克氏针和外固定后，换用Dennis-Browne支具全天固定3个月，以后穿戴矫形鞋并在睡眠时穿戴支具的时间)等因素对马蹄足畸形复发的影响。排除标准：外伤性、脑瘫性、脊髓源性以及先天性多关节挛缩症所导致的马蹄内翻足。资料如表 1。

1.2 手术和治疗方法

采用Carroll手术，经跟腱稍内侧的后侧切口“Z”形切开松解跟腱，经第一趾骨基底部的内侧切口切断趾外展肌肌腱，将足固定在前足中轴线与胫骨中轴线交角90°，足外展5°~15°位置，自足跟部沿胫骨方向植入克氏针固定距下关节及踝关节，长腿管形石膏固定，术后6~8周拆除克氏针和外固定后，换用Dennis-Browne支具^[6]全天固定3个月，以后穿戴矫形鞋并在睡眠时穿戴支具2~3年，定期门诊随访。门诊随访计划如下：术后2周、1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年随访一次至术后3~5年。

1.3 研究人群的描述

研究对象为马蹄足复发患儿。其判定标准为：初治后获得完全矫形的病例，术后再次出现包括弓形足、足内收、足内翻、跖屈及马蹄足畸形在内的任何需要再次矫形或者手术的畸形复发^[7]。

1.4 研究方法

将手术年龄、术后随访时间、术后管型石膏固定时间等计量资料按照不同标准分组转化为计数资料，通过卡方检验对性别、单双侧患病、术前是否石膏矫形、术前分型、手术年龄及术后有效随访指导时间进行组间比较。利用二元logistic回归分析探究各因素对复发的影响。

1.5 统计分析

所有数据均采用SPSS 22.0进行统计学分析，P＜0.05具有统计学意义。二元logistic回归分析赋值如表 2。

2 结果 2.1 Carroll治疗马蹄足术后畸形复发率

在所有纳入研究的病例共280例372足中，复发16例21足，复发率6.56%；其中男性复发12例，复发率6.74%，女性复发4例，复发率3.92%。术后伤口感染2例，足外翻畸形1例。

2.2 单因素分析结果

单因素卡方分析结果显示，与非复发患儿相比较，术前Dimeglio分型越严重、术前未进行石膏矫形、术后未有效随访指导、以及有效随访指导时间小于2年的患儿术后复发率高，结果如表 3。

2.3 logistic多因素回归分析结果

将性别、单双侧患病、术前是否进行石膏矫形、术前分型、手术年龄及术后随访时间进行二元logistic多因素回归分析结果显示，结果显示，术前Dimeglio分型严重程度，术后是否定期随访是复发的独立相关危险因素。对于采用Carroll手术治疗的马蹄内翻足患儿，Dimeglio分型较低者复发的可能性低，且术后有效随访指导时间大于2年，复发的风险降低。结果如表 4。

3 讨论 3.1 治疗方式的选择

先天性马蹄内翻足是儿童常见的下肢畸形之一，其治疗目的在于恢复足的正常形态、改善足踝功能、减轻后遗畸形，使足拥有良好的活动性，最终能达到或接近于正常的步态。目前的大多数研究均强调了CCF早期治疗的重要性，却忽视了远期矫形的疗效以及畸形复发的治疗。目前公认的对CCF有效的非手术治疗方法包括Ponseti，French及Kite等方法^[8]。其中，Ponseti已逐渐被视为治疗先天性马蹄内翻足的“金标准”。早期先天性马蹄足患儿以软组织挛缩或骨骼排列异常为主，较大患儿由于软组织的进一步挛缩僵硬及足部负重后骨骼结构的改变，使得矫形更为困难。虽然文献报道，Ponseti法对较大儿童的CCF仍能达到良好的矫形，但目前仍认为Ponseti法治疗1岁以下儿童的CCF是较好适应证。对于手法矫形及石膏矫形仍不能有效矫正畸形的患儿，须通过松解周围的软组织来达到矫正畸形目的。而我国作为一个人口众多的发展中国家，各地区医疗水平发展不均衡，专业的小儿骨科医生相对不足，尚无法普及出生即进行Ponseti序列石膏矫形，采用合适的手术方式治疗畸形重、年龄大的患儿尤为重要。目前有报道治疗CCF的常用术式有Turco、Carroll、McKay以及肌力平衡术等^[4]。李亢等^[5]治疗CCF患儿男91例、女44例, 年龄1个月~7岁共135例(186足), 其中采取Carroll术式治疗年龄6~12个月患儿优良率为100%，Ponseti法治疗年龄6~12月患儿优良率为82.35%，结果显示采用Carroll手术治疗年龄6~12个月的患儿, 术后容易恢复, 不会影响儿童的正常的生长发育, 而且术后畸形不易复发, 疗效相对较好。

3.2 性别、单双侧患病、手术年龄对复发的影响

本组患儿初治年龄3个月到15岁4个月，平均1岁9个月；复发年龄2岁2个月~10岁11个月，平均5岁7个月；复发距手术时间1年9个月~10年6个月，平均4年4个月。在SCHLEICHER等^[9]及MAHAN^[10]等的研究中均指出，随访行距下关节囊及周围软组织广泛松解的先天性马蹄内翻足患儿，手术年龄对于功能恢复及复发的影响并不显著。既往的研究表明CCF男性的发病率明显高于女性；MACNICOL等^[11]研究发现，性别因素是导致软组织松解及跟腱延长术后马蹄足复发的影响因素之一。在本次研究中，单因素组间分析或是二元logistic回归分析均提示性别不是复发的相关危险因素；且单双侧患病及手术年龄患病对复发的影响无统计学意义。

3.3 Dimeglio分型对复发的影响

单因素组间对照及二元logistic回归分析结果均显示，Dimeglio Ⅳ型的患儿更趋向于复发。MALIZOS等^[12]报道Dimeglio评分高的患儿复发的概率更大，而GORIAINOV等^[13]报道指出，Pirani评分高、畸形重的患儿复发的可能性更大，这均与本次研究结果相一致，提示在CCF的临床治疗随访中，对于Dimeglio Ⅳ型的患儿，应当缩短随访间隔时间以便能及早发现畸形复发、采取进一步干预。

3.4 术前规范的Ponseti石膏矫形对复发的影响

Ponseti石膏矫形使患儿在生长过程中距骨头外侧被完全覆盖、跟骨内翻得到一定程度的矫正，一定程度上恢复了跗骨之间的解剖关系，并降低术后皮肤坏死、神经血管损伤、继发感染的潜在风险。MACNICOL等^[11]推荐CCF行石膏矫形后再进行软组织松解有益于改善预后。GRIGORIOU等^[14]研究也显示，在规范的Ponseti治疗后行跟腱延长可以有效的降低复发率。SANGIORGIO等^[15]报道规范的Ponseti石膏矫形后第一次复发的平均年龄为20个月，2岁时复发率达到30%左右，到4岁、6岁时的复发率分别达到45%、52%。单因素组间对照分析虽提示术前正规Ponseti法石膏矫形的患儿复发可能性小，而logistics回归分析则显示术前石膏矫形并不是复发的独立影响因素，笔者认为：在我们的实际操作中，双侧患病的患儿往往并非双侧同时手术，在一侧手术后我们对患儿进行双侧长腿管型石膏固定间接增加了另一侧的术前矫形次数；其次在纳入研究的病例中，早期进行Ponseti序列石膏治疗的往往是由于畸形矫正不完全，这直接预示着患儿马蹄内翻畸形在治疗前已处于较为严重的程度，与本研究中里一个相关因素即Demiglio分型严重程度评级相重叠，因此出现术前正规Ponseti法石膏矫形这一因素在logistics回归分析中被剔除出去。

3.5 有效随访指导时间对复发的影响

以支具依从性、规律复查为主要内容的有效随访指导时间，是目前较为公认的畸形复发相关因素。综合单因素卡方分析和多因素回归分析结果提示，有效随访指导时间长的患儿避免畸形复发的优势更大。MANOUSAKI等^[16]报道显示术后支具强化矫形不规范、不持续是复发的最主要因素，良好的支具依从性对预防马蹄内翻足复发具有重要意义；而PARSA等^[17]报道术后支具依从性越低、复发的可能性越大，并进一步提示患儿母亲的文化教育水平与术后的依从性密切相关。对于依从性较差的患儿，我们不能在早期观察到畸形复发，因而失去了早期干预的时机，导致最终畸形复发。因此对于采用Carroll方式治疗的CCF患儿，加强对患儿父母的教育以获得更长时间的有效随访指导至关重要，必要时采用压力感受器记录并评定患儿支具使用的有效率、并采用智能手机APP进行线上实时监测及随访或许可以获得较好的效果^[18]。

3.6 其他因素

在本次纳入研究的病例中有两例患儿术后伤口感染，其中一例复发，考虑伤口感染后形成的瘢痕组织导致关节囊及周围韧带不能达到预期的松解效果，可能是导致畸形复发的因素之一，有待进一步研究。

综上所述，Carroll术式是治疗严重先天性马蹄内翻足患儿的有效方式，复发与患儿马蹄足畸形严重程度相关，术前正规的Ponseti序列石膏矫形及延长术后有效随访指导时间有助于降低马蹄内翻足畸形复发风险。