在所有脑卒中发病中,脑出血占10%~30%。其起病快,临床病程不稳定,具有较高的发病率和死亡率[1]。早期神经功能恶化(early neurologic deterioration,END)作为脑出血早期的常见并发症,是指脑出血早期颅内病变病情逐渐进展所导致的神
经功能持续性恶化,表现为脑出血发病后进行性加重的中枢神经功能障碍[2-3]。目前临床上判断END的发生,常常应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale, NIHSS)来判定,具体来讲当脑出血患者起病48 h或72 h内,NIHSS评分增加4分及以上,即判定发生了END[4-6]。END的发病机制目前尚未完全阐明,对于该病发病的影响因素、早期诊断以及治疗,亦无统一定论。本研究通过收集2016年1月至2017年3月入我院诊治的脑出血患者82例的临床资料,分析探讨急性脑出血患者发生END与患者远期预后的关系,进而为临床诊断与治疗提供参考。
1 资料与方法 1.1 一般资料以重庆医科大学附属第一医院神经内科2016年1月至2017年3月收治的82例自发性脑出血患者为研究对象。本研究2011年3月经我院医学伦理委员会批准,患者及家属均签署了知情同意书。
1.2 选取标准及排除标准选取标准:①参照美国成人自发性脑出血治疗指南(2015年版)确诊脑出血;②发病至入院时间<6 h且入院时无昏迷症状;③发病前改良Rankin评分量表(mRS)≤3分。排除标准;①继发性脑出血;②合并颅脑外伤;③入院后48 h内接受手术治疗或住院时间不足48 h;④合并严重的基础疾病。
1.3 一般资料收集所有患者入院当天详细问诊患者或家属,并对患者进行查体,记录年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、NIHSS评分等临床资料,同时进行影像学检查。入院后第2天上午空腹采集外周静脉血6 mL,送本院检验科行相关实验室检查,收集患者的血常规、血糖、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原等资料,同时复查影像学检查。影像学检查均采用5mm厚螺旋CT,所需的CT图像由数字形式存储以便之后使用。在保证不知道相关患者的临床信息及复查CT结果的情况下,每项CT图像均由2名阅片者独立评估,包括血肿体积的计算及血肿破入脑室发生的判定,其中血肿体积则使用“abc/2”公式来计算。于患者发病后第90天采用电话随访记录mRS评分评估患者功能预后情况,mRS≥4分则判定为预后不良。
1.4 END评估方法入院30 min内,依据NIHSS评分量表评估患者的神经功能情况。在入院后24、72 h再对患者进行2次神经功能复评,为保证评估水平客观统一,每例患者的3次神经功能评估均由我院同1名神经科医师完成。本研究依据患者神经功能复评情况,将NIHSS复评得分较入院30 min内NIHSS评估得分高出4分及以上者定为END患者,其余患者定为非END患者。
1.5 预后相关性分析方法采用SPSS 23.0进行分析,以END发生与否分为END阳性组及END阴性组。计数资料以构成比表示,采用χ2检验进行分析;计量资料以x±s表示,使用独立样本t检验进行分析;等级资料则以中位数与四分位间距表示,使用非参数检验分析;规定双侧检验P < 0.05为差异有统计学意义。整理两组患者年龄、性别、个人史、合并症、血压、生化指标、影像学检查等基线临床资料并进行比较,以发生不良功能预后(mRS≥4)为应变量、以存在统计学差异的因素为自变量纳入Logistic回归分析,得出与不良预后有关的指标。再将其中存在统计学差异的因素纳入多因素Logistic回归再次分析,总结脑出血发生END与远期不良预后的关系。
2 结果 2.1 一般资料比较此次总共有82例(男性52例,女性30例)完全符合标准的自发性脑出血患者纳入研究。研究队列的年龄为35~94 (59.1±12.2)岁。82例脑出血患者中,共有16例患者发生了END,发生率为19.5%。分析结果显示,2组患者血压、入院GCS评分、入院NIHSS评分、肺部感染、白细胞计数、随机血糖、初始血肿体积、血肿破入脑室、住院死亡、90 d mRS评分及不良功能预后(mRS≥4)比较差异均有统计学意义(P < 0.05,表 1~4)。
组别 | 年龄/岁 | 男性/例(%) | 吸烟史/例(%) | 饮酒史/例(%) | 高血压史/例(%) | 糖尿病史/例(%) |
END阳性组(n=16) | 59.00±13.00 | 9(56.30) | 7(43.80) | 4(25.00) | 12(75.00) | 1(6.30) |
END阴性组(n=66) | 59.10±12.10 | 43(65.20) | 31(47.00) | 28(42.40) | 45(68.20) | 4(6.10) |
组别 | 收缩压/mmHg | 舒张压/mmHg | 入院GCS评分 | 入院NIHSS评分 | 肺部感染/例(%) | 尿路感染/例(%) |
END阳性组(n=16) | 187.00±45.00 | 109.80±28.90 | 12.50(9.30~14.80) | 14.50(8.50~19.80) | 11(68.80) | 2(12.50) |
END阴性组(n=66) | 166.50±21.90a | 98.20±15.80a | 14.0(13.00~15.00)a | 8.0(3.00~11.00)a | 21(31.80)a | 3(4.50) |
a: P < 0.05, 与END阳性组比较,GCS为格拉斯哥昏迷评分,NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表评分 |
组别 | 白细胞计数/×109·L-1 | 随机血糖/mmol·L-1 | 凝血酶原时间/s | 活化部分凝血酶原时间/s | 纤维蛋白原/g·L-1 |
END阳性组(n=16) | 10.03±3.06 | 8.82±3.37 | 12.34±0.78 | 27.00±6.67 | 3.24±0.78 |
END阴性组(n=66) | 9.27±3.19 | 6.44±1.67a | 12.66±1.03 | 29.60±5.31 | 3.13±1.88 |
a: P < 0.05, 与END阳性组比较 |
组别 | 初始血肿体积/mL | 出血破入脑室/例(%) | 在院死亡/例(%) | 90 d mRS评分 | 不良功能预后(mRS≥4) /例(%) |
END阳性组(n=16) | 38.21±32.26 | 8(50.00) | 4(25.00) | 5.50(4.00~6.00) | 14(87.50) |
END阴性组(n=66) | 14.69±12.93a | 17(25.80) | 0(0.00)a | 2.00(1.00~3.00)a | 12(18.20)a |
a: P < 0.01, 与END阳性组比较,mRS为改良Rankin评分量表 |
2.2 预后相关性的结果分析
82例入组患者90 d mRS功能评分分布情况见图 1。在单因素Logistic分析中,入院GCS评分、入院NIHSS评分、肺部感染、随机血糖、初始血肿体积、血肿破入脑室及END发生均与不良功能预后相关(表 5)。而在多因素Logistic分析中,随机血糖和END发生均亦与不良功能预后显著相关,且为其独立预测因素(表 6)。
变量 | 比值比 | 95%可信区间 | P值 |
年龄 | 1.03 | 0.99~1.08 | 0.107 |
性别 | 1.13 | 0.43~3.00 | 0.801 |
吸烟史 | 1.24 | 0.49~3.15 | 0.651 |
饮酒史 | 0.59 | 0.22~1.59 | 0.299 |
高血压史 | 1.71 | 0.59~4.98 | 0.323 |
收缩压 | 1.01 | 0.99~1.03 | 0.245 |
舒张压 | 1.01 | 0.98~1.03 | 0.680 |
GCS评分 | 0.67 | 0.52~0.85 | 0.001 |
NIHSS评分 | 1.15 | 1.05~1.25 | 0.002 |
肺部感染 | 4.00 | 1.50~10.66 | 0.006 |
尿路感染 | 0.52 | 0.06~4.90 | 0.568 |
白细胞计数 | 1.11 | 0.96~1.29 | 0.158 |
随机血糖 | 2.38 | 1.45~3.90 | 0.001 |
初始血肿体积 | 1.06 | 1.02~1.09 | 0.002 |
破入脑室 | 3.67 | 1.35~9.96 | 0.011 |
END | 31.50 | 6.31~157.31 | < 0.001 |
变量 | 比值比 | 95%可信区间 | P值 |
GCS评分 | 0.78 | 0.42~1.43 | 0.421 |
NIHSS评分 | 0.93 | 0.78~1.11 | 0.431 |
肺部感染 | 0.89 | 0.12~6.55 | 0.912 |
随机血糖 | 2.11 | 1.13~3.91 | 0.018 |
初始血肿体积 | 1.05 | 0.97~1.14 | 0.234 |
血肿破入脑室 | 2.01 | 0.30~13.64 | 0.475 |
END | 25.57 | 1.53~427.39 | 0.024 |
3 讨论
END作为卒中后的常见并发症,其发生率为20%~40%,并且会导致病程的不良进展[7-8]。而脑出血后END的常常发生于起病后48 h。近年来,国外有一些研究[8-13]从不同角度出发,探讨了END的发生机制及其对原发性脑出血预后的影响,而国内相关研究仍然有待补充和完善。本研究结果显示,脑出血患者END的发生率为19.5%,END阳性组的不良远期预后发生率为87.5%,较阴性组差异有统计学意义,且END是远期不良功能预后的独立危险因素。
此外,本研究发现,脑出血患者发病时的血糖水平不仅在END发生过程中差异具有统计学意义,并且可作为不良功能预后的独立预测因素。YAN等[14]及ANTUNES等[15]研究发现,随机血糖升高的脑出血患者早期预后差,可能是高血糖通过各种直接或间接途径对脑血管和细胞产生损伤,其原理可能是高血糖会对脑出血病灶周围受压迫的正常脑组织产生毒性作用,诱发自由基产物生成,增加血脑屏障通透性,导致脑水肿发生,加重脑组织损害,从而导致神经功能损害,同时造成了远期不良功能预后。国内也有类似的报道[16]。
既往有研究表明,脑出血早期,初始血肿体积越大,其对病灶的压迫作用就越大,从而导致脑积水的发生,加重组织压迫形成恶性循环,同时,较大的血肿更容易破入脑室,引起脑脊液循环受阻,继发梗阻性脑积水,使得颅内压升高加重神经功能损害,甚至会发生脑疝[17-19]。本研究中,初始脑血肿体积及血肿破入脑室在END的发生中差异具有统计学意义,并且是不良功能预后发生的相关危险因素,与之前的研究结果相符合。
然而,本研究仍存在一些不足,因为本研究为单中心研究,样本数量较为有限,部分数据缺乏代表性。因此尚需大样本、多中心研究扩充样本库,以得到更加具有代表性的研究结果。
目前国内大部分有关END与脑出血的研究都侧重与其相关危险因素的探究上,而本研究则从END与脑出血患者远期预后关系的角度出发,研究发现对于住院期间发生END的患者,其远期功能预后较差。临床医师应重视并及早干预发生END的脑出血患者,同时注意此类患者的出院后继续治疗与恢复情况,以尽可能改善功能预后。
[1] | FALCONE G J, BIFFI A, BROUWERS H B, et al. Predictors of hematoma volume in deep and lobar supratentorial intracerebral hemorrhage[J]. JAMA Neurol, 2013, 70(8): 988–994. DOI:10.1001/jamaneurol.2013.98 |
[2] | KWON H M, LEE Y S, BAE H J, et al. Homocysteine as a predictor of early neurological deterioration in acute ischemic stroke[J]. Stroke, 2014, 45(3): 871–873. DOI:10.1161/STROKEAHA.113.004099 |
[3] |
马国胜, 彭彩丽, 张东, 等. 急性重症脑血管病死亡风险的多因素分析及预测[J].
中华老年心脑血管病杂志, 2013, 15(5): 540–541.
MA G S, PENG C L, ZHANG D, et al. Multivariate analysis and prediction of death risk in severe acute cerebrovascular disease[J]. Chin J Geriatr Heart Brain Ves Dis, 2013, 15(5): 540–541. |
[4] | ARENILLAS J F, ROVIRA A, MOLINA C A, et al. Prediction of early neurological deterioration using diffusion- and perfusion-weighted imaging in hyperacute middle cerebral artery ischemic stroke[J]. Stroke, 2002, 33(9): 2197–2203. DOI:10.1161/01.str.0000027861.75884.df |
[5] | SAQQUR M, MOLINA C A, SALAM A, et al. Clinical deterioration after intravenous recombinant tissue plasminogen activator treatment: a multicenter transcranial doppler study[J]. Stroke, 2007(1): 69–74. DOI:10.1161/01.str.0000251800.01964.f6 |
[6] | OIS A, MARTINEZ-RODRIGUEZ J E, MUNTEIS E, et al. Steno-occlusive arterial disease and early neurological deterioration in acute ischemic stroke[J]. Cerebrovasc Dis, 2008, 25(1-2): 151–156. DOI:10.1159/000113732 |
[7] | FISHER M, BOGOUSSLAVSKY J. Current review of cerebrovascular disease[M]. Philadelphia: Current Medicine Group, 2001. |
[8] | D VALOS A, CASTILLO J. Progressing stroke. In: Fisher M, Bogousslavsky J eds. Current review of cerebrovascular disease[J]. Philadelphia: Current Medicine, 1999: 149-160. |
[9] | SORIMACHI T, FUJⅡ Y. Early neurological change in patients with spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage[J]. J Clin Neurosci, 2010, 17(11): 1367–1371. DOI:10.1016/j.jocn.2010.02.024 |
[10] | DU Q, YANG D B, SHEN Y F, et al. Plasma leptin level predicts hematoma growth and early neurological deterioration after acute intracerebral hemorrhage[J]. Peptides, 2013, 45: 35–39. DOI:10.1016/j.peptides.2013.04.017 |
[11] | LEIRA R, D VALOS A, SILVA Y, et al. Early neurologic deterioration in intracerebral hemorrhage: predictors and associated factors[J]. Neurology, 2004, 63(3): 461–467. DOI:10.1212/01.wnl.0000133204.81153.ac |
[12] | RINCON F, LYDEN P, MAYER S A. Relationship between temperature, hematoma growth, and functional outcome after intracerebral hemorrhage[J]. Neurocrit Care, 2013, 18(1): 45–53. DOI:10.1007/s12028-012-9779-9 |
[13] | DOWLATSHAHI D, DEMCHUK A M, FLAHERTY M L, et al. Defining hematoma expansion in intracerebral hemorrhage: relationship with patient outcomes[J]. Neurology, 2011, 76(14): 1238–1244. DOI:10.1212/WNL.0b013e3182143317 |
[14] | YAN T, CHOPP M, CHEN J. Experimental animal models and inflammatory cellular changes in cerebral ischemic and hemorrhagic stroke[J]. Neurosci Bull, 2015, 31(6): 717–734. DOI:10.1007/s12264-015-1567-z |
[15] | ANTUNES A P, SCHIEFECKER A J, BEER R, et al. Higher brain extracellular potassium is associated with brain metabolic distress and poor outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. Crit Care, 2014, 18(3): R119. DOI:10.1186/cc13916 |
[16] |
胡登科, 刘利生, 刘晓海, 等. 老年急性丘脑出血患者血糖水平与预后的临床分析[J].
中华老年心脑血管病杂志, 2013, 15(12): 1305–1306.
HU D K, LIU L S, LIU X H, et al. Effect of blood glucose level on prognosis of elderly acute thalamic hemorrhage patients[J]. Chin J Geriatr Heart Brain Ves Dis, 2013, 15(12): 1305–1306. |
[17] | STRAHLE J, GARTON HJ, MAHER CO, et al. Mechanisms of hydrocephalus after neonatal and adult intraventricular hemorrhage[J]. Transl Stroke Res, 2012, 3(Suppl 1): 25–38. DOI:10.1007/s12975-012-0182-9 |
[18] | ZINKSTOK S M, BEENEN L F, MAJOIE C B, et al. Early deterioration after thrombolysis plus aspirin in acute stroke: a post hoc analysis of the antiplatelet therapy in combination with recombinant t-PA thrombolysis in ischemic stroke trial[J]. Stroke, 2014, 45(10): 3080–3082. DOI:10.1161/STROKEAHA.114.006268 |
[19] | MANNING L, HIRAKAWA Y, ARIMA H, et al. Blood pressure variability and outcome after acute intracerebral haemorrhage: a post-hoc analysis of INTERACT2, a randomised controlled trial[J]. Lancet Neurol, 2014, 13(4): 364–373. DOI:10.1016/S1474-4422(14)70018-3 |