老年黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)是因视网膜中心黄斑部受损而引起退行性病变的慢性致盲性眼病。随着人口老年化不断加剧，至2040年，全球将有二亿八千万AMD患者，给医疗、经济和社会带来沉重的负担[1]。AMD主要分为干性和湿性两大类。与干性AMD相比，湿性AMD病程进展更为迅速，并成为引起视力丧失的最主要原因。虽然可以采取医疗手段来改善患者视功能状况，然而治疗后65%的患者视力没有明显提高，且50%的患者存在不同程度的心理健康和社会问题，影响患者生存质量[2]。近年来，AMD患者生存质量已成为国际研究热点。AMD患者生存质量并不是固定不变的，会随着时间推移不断变化[3]。对于AMD患者而言，确诊后治疗持续时间较长，其视功能、心理和社会功能变化较大，其治疗期间生存质量如何动态变化有待进一步研究[4]。且对于不同治疗阶段的患者，其生存质量的影响因素是否相同，随着治疗时间的推移，这些影响因素是否产生相应的变化也需要深入探索。目前，虽然国内已经开展了AMD患者生存质量和影响因素的研究，但仅在患者人口学资料、专科情况和焦虑抑郁对其生存质量的影响几个方面进行了研究[5]，且缺乏纵向研究。本课题组前期的质性研究[6]发现，患者社会功能和自我效能同样对生存质量产生重要影响。鉴于治疗后前6个月为AMD患者视觉康复干预的重点时期[7]，本研究从治疗后1、3、6个月3个时间点对湿性AMD患者进行前瞻性的纵向追踪调查，旨在了解患者在不同治疗时期的生存质量及影响因素动态变化趋势，以期为确定干预的重点时段和关键靶点，并制定更有针对性的护理干预措施提供理论依据。
1 对象与方法 1.1 研究对象采用便利抽样法，选取2016年1月至2017年9月就诊于本院眼科门诊患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥50岁，经医疗诊断为湿性黄斑变性的患者；②意识清醒，语言表达自如；③小学以上文化程度，能够清楚沟通的患者；④知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①除白内障、玻璃体混浊外，有其他影响视力的眼病(如高度近视、糖尿病视网膜病变、黄斑劈裂等)；②除湿性AMD相关治疗(激光治疗、光动力疗法、抗新生血管治疗)外，有其他眼病治疗或手术史(如白内障和青光眼手术等)；③合并心、脑、肾功能不全及其他严重疾病者。
本研究共纳入137例AMD患者，年龄50~80(63.0± 11.0)岁；包括男性63名(45.99%)，女性74名(54.01%)；初中及以下文化程度74例(54.01%)，高中及以上文化程度63例(45.99%)；已婚130例(94.89%)，未婚或离异7例(5.11%)；湿性AMD 125例(91.24%)，干性AMD 12例(8.76%)；右眼视力无光感~1.0，左眼视力HM/眼前~1.2；右眼眼压7.6~24.3 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，左眼压9.4~25.1 mmHg。
1.2 研究方法 1.2.1 调查工具 1.2.1.1 一般资料调查表内容包括2个部分：①人口学相关资料，包括患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住地区等；②疾病专科资料，包括疾病诊断、治疗手段、视力、眼压等。
1.2.1.2 国家眼科研究视功能量表(national eye institute visual function questionnaire, NEI-VFQ-25)MANGIONE等[8]设计用于测评多种眼科疾病导致的视功能障碍、日常生活困难、心理和社会功能变化等视觉相关生存质量的量表，是目前公认适应性较强且最能充分反映生存质量内涵的视觉相关生存质量量表，被翻译为多国语言，广泛应用于国内外AMD患者生存质量现状、影响因素和干预措施的评价。量表包括一般健康、总体视力、眼痛、远距离活动、近距离活动、社会功能、驾驶、色觉和周边视力9个维度共25个条目。评分越高，说明患者生存质量状况越好。
1.2.1.3 焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)[9]SAS量表能充分评估个体在面对应激的状态下呈现的情绪反应、行为和精神改变，得分越高其焦虑程度越重。其中，50~59分者为轻度焦虑，60~69分者为中度焦虑，70分及以上者是重度焦虑。
1.2.1.4 流调用抑郁自评量表(center for epidemiolo-gic studies depression scale，CES-D)[10]由美国国立精神卫生院Radloff编制。CES-D共20个条目，包括抑郁情绪、积极情绪、躯体症状与活动迟滞、人际关系4个维度。其中，评分越高显示抑郁程度越高。得分≥20分显示存在抑郁症状，得分≤15分显示正常，得分为16~19分考虑可能具有抑郁症状。
1.2.1.5 简易应对方式量表(simplified coping style q-uestionnaire，SCSQ)[11]反映个体应对方式的特征，包括两个维度(积极应对和消极应对)，共10个条目。两个维度分开计分，结果为各维度的平均分。
1.2.1.6 领悟社会支持量表(perceived social support scale, PSSS)[9]用于测评个体领悟到各种社会支持源(家庭、朋友等)的支持程度。包括3个维度(家庭支持、朋友支持和其他支持)共12个条目。每个项目采用1~7级计分法，所有条目的总分为社会支持总分，得分越高显示领悟性社会支持水平越高。
1.2.1.7 一般自我效能量表(general self-efficacy scale，GSES)采用由王才康等[12]修订的中文版GSES。共10个条目，每个条目采用Likert 4级评分法。“完全不正确”为1分，“尚算正确”为2分，“多数正确”为3分，“完全正确”为4分。总分越高，表示被试的自我效能感越高。
1.2.2 调查方法本研究在医院伦理委员会批准下执行[批件号：2016年科研第(71)号]，所有受试者在入组前告知本研究目的、具体内容和相关注意事项等，同时承诺受试者可以随时要求中止调查，最后签署知情同意书。数据均在患者门诊治疗前和术后随访时收集，包括其治疗后1、3、6个月3个时间点的纵向数据。收集时研究员采用统一指导语，对填写问卷过程中不清楚或疑惑的问题立即予以解答，且解释内容保持一致不带引导性。对于因视力问题无法独立完成问卷的部分患者，由研究员阅读问卷，患者回答，研究员按其选择如实填写。填写完毕后当场收回并对完整性进行检查。
1.3 统计学分析采用Epidata 3.0软件建立数据库，运用SPSS 21.0软件对原始数据进行处理和分析。采取描述性分析(均数、标准差、构成比等)、t检验、方差分析、多元逐步回归分析、相关分析等统计方法对资料进行处理。检验水准α=0.05。
2 结果 2.1 AMD患者在治疗后1、3、6个月的生存质量状况AMD患者生存质量总分和各维度(除一般健康和色觉维度外)得分在3个时间点上差异具有统计学意义(P < 0.05，表 1)。进一步进行各组间两两比较分析显示，相较治疗后1个月，生存质量总分(P < 0.01)、远视力(P < 0.01)、心理问题(P < 0.01)、角色困难(P < 0.05)、依赖性(P < 0.01)、眼痛(P < 0.01)、驾驶(P < 0.01)、近视力(P < 0.01)和社会功能(P < 0.01)维度得分在治疗后3个月明显下降；而治疗后6个月生存质量总分(P < 0.01)、总体视力(P < 0.01)和驾驶(P < 0.01)维度得分明显低于治疗后1个月，而近视力(P < 0.01)和社会功能(P < 0.01)维度明显升高。另一方面，治疗后6个月患者眼痛(P < 0.01)、远视力(P < 0.01)、近视力(P < 0.01)、依赖性(P < 0.01)、心理问题(P < 0.05)和社会功能(P < 0.01)维度得分明显高于治疗后3个月得分。
| 变量 | 治疗后1个月 | 治疗后3个月 | 治疗后6个月 | F值 | P值 |
| 生存质量(总分) | 62.10±15.86 | 54.25±13.37 | 56.34±12.63 | 11.518 | < 0.001 |
| 一般健康 | 37.23±22.91 | 32.48±14.01 | 35.77±16.27 | 2.461 | 0.087 |
| 总体视力 | 51.09±20.28 | 46.13±17.75 | 41.10±12.81 | 9.782 | < 0.001 |
| 眼痛 | 68.31±23.22 | 39.31±14.79 | 71.17±19.15 | 113.579 | < 0.001 |
| 近视力 | 52.21±18.78 | 39.31±14.79 | 61.44±18.99 | 54.492 | < 0.001 |
| 远视力 | 75.85±23.42 | 41.58±15.58 | 73.54±12.34 | 116.827 | < 0.001 |
| 社会功能 | 64.03±19.72 | 40.44±15.15 | 87.50±14.54 | 274.144 | < 0.001 |
| 心理问题 | 65.10±20.09 | 56.66±16.33 | 63.82±12.18 | 5.352 | 0.005 |
| 角色困难 | 60.31±17.62 | 51.10±21.45 | 52.96±17.78 | 4.460 | 0.012 |
| 依赖性 | 72.69±19.49 | 56.75±12.06 | 68.25±17.31 | 10.514 | < 0.001 |
| 驾驶 | 20.80±5.39 | 16.26±6.20 | 11.37±3.35 | 21.894 | < 0.001 |
| 色觉 | 86.31±18.93 | 84.67±17.74 | 89.42±16.25 | 2.546 | 0.080 |
| 外周视力 | 79.92±25.34 | 74.45±24.34 | 81.20±20.96 | 3.159 | 0.043 |
2.2 AMD患者生存质量影响因素的单因素分析
单因素分析发现，在治疗后1个月，性别(P < 0.05)、婚姻状况(P < 0.01)、文化程度(P < 0.05)和治疗手段(P < 0.01)4个变量组间差异具有统计学意义；在治疗后3个月各变量组间差异没有统计学意义(P > 0.05)；在治疗后6个月，文化程度变量组间差异具有统计学意义(P < 0.01，表 2)。
| 项目 | n | 术后1个月 | 术后3个月 | 术后6个月 |
| 性别 | ||||
| 男 | 63 | 66.24±16.04 | 54.60±14.01 | 56.85±13.01 |
| 女 | 74 | 60.86±15.30a | 53.96±12.90 | 55.94±12.37 |
| 文化程度 | ||||
| 初中及以下 | 74 | 60.71±16.55 | 54.36±12.99 | 53.99±12.18 |
| 高中及以上 | 63 | 65.73±14.96a | 54.11±13.91 | 59.09±12.69b |
| 婚姻状况 | ||||
| 已婚 | 110 | 67.51±16.16 | 54.22±13.61 | 56.67±12.69 |
| 未婚 | 27 | 56.69±13.50b | 55.31±11.68 | 54.57±10.22 |
| 治疗手段 | ||||
| 玻璃体腔注射 | 118 | 67.80±14.26 | 53.91±13.46 | 56.47±12.75 |
| 激光治疗或 | 19 | 57.75±13.55b | 56.35±13.01 | 55.43±12.18 |
| 光动力疗法 | ||||
| 居住地区 | ||||
| 城市 | 115 | 61.37±15.41 | 54.18±13.36 | 56.35±12.60 |
| 农村 | 22 | 63.84±14.82 | 55.03±14.10 | 56.15±13.49 |
| a: P < 0.05, b: P < 0.01，与相同时相点另一个分组比较 | ||||
2.3 AMD患者生存质量影响因素的多因素分析
以生存质量总分为因变量，为了控制混杂偏倚的影响，将单因素分析结果具有统计学意义的因素和连续性变量(年龄、视力、焦虑、抑郁、积极应对、消极应对、社会支持和自我效能)为自变量进行多元逐步回归分析，结果见表 3。在治疗后1个月，治疗手段、焦虑、文化程度、婚姻状况、自我效能和抑郁是AMD患者生存质量主要影响因素，决定系数R2值为0.507；在治疗后3个月，焦虑、社会支持和抑郁是生存质量主要影响因素，决定系数R2值为0.366；在治疗后6个月，焦虑、抑郁、积极应对、自我效能、文化程度和社会支持是主要影响因素，决定系数R2值为0.653。
| 变量 | 偏回归系数 | 标准误 | 标准回归系数 | t值 | P值 |
| 治疗后1个月 | |||||
| 常数项 | 46.760 | 14.453 | 3.235 | 0.002 | |
| 治疗手段 | 16.126 | 3.715 | 0.291 | 4.340 | 0.000 |
| 焦虑 | -0.751 | 0.192 | -0.408 | -3.917 | 0.000 |
| 文化程度 | 13.440 | 3.607 | 0.268 | 3.726 | 0.000 |
| 婚姻状况 | 13.717 | 4.975 | 0.193 | 2.757 | 0.007 |
| 自我效能 | 0.528 | 0.201 | 0.196 | 2.626 | 0.010 |
| 抑郁 | -0.490 | 0.197 | -0.228 | -2.492 | 0.014 |
| 治疗后3个月 | |||||
| 常数项 | 96.796 | 5.382 | 17.985 | 0.002 | |
| 焦虑 | -1.031 | 0.155 | -0.719 | -6.648 | 0.000 |
| 社会支持 | 0.266 | 0.082 | 0.267 | -3.235 | 0.002 |
| 抑郁 | -0.560 | 0.255 | -0.260 | -2.192 | 0.030 |
| 治疗后6个月 | |||||
| 常数项 | 75.646 | 9.888 | 7.650 | 0.000 | |
| 焦虑 | -1.561 | 0.163 | -1.339 | -9.577 | 0.000 |
| 抑郁 | -1.454 | 0.269 | -0.719 | 5.409 | 0.000 |
| 积极应对 | 0.968 | 0.192 | 0.286 | 5.041 | 0.000 |
| 自我效能 | 0.526 | 0.157 | 0.229 | 3.348 | 0.001 |
| 文化程度 | -0.855 | 0.295 | -0.200 | -2.896 | 0.004 |
| 社会支持 | 0.228 | 0.088 | 0.146 | 2.590 | 0.011 |
3 讨论 3.1 AMD患者治疗期生存质量的动态变化状况
本研究结果显示，相较治疗后1个月，治疗后3个月的生存质量总分和远近视力、心理问题、角色困难、依赖性、眼痛、驾驶和社会功能维度得分都明显降低；而治疗后6个月远近视力、社会功能、心理问题等维度明显回升。分析原因可能为治疗后1个月患者视功能得到明显提高，随之引起日常生活能力、心理状况和社会功能的有效改善，因此得分较高。而治疗后3个月，部分患者视力趋于稳定或开始下降，其日常生活功能如驾驶、上下楼梯、家务活动和行走等受到不同程度影响。其间多次注射治疗造成的疼痛感和并发症[6]，以及因视力下降而造成的各种依赖和心理恐慌更加重了患者的负性情绪和社会隔离[13]。而治疗后6个月，患者通过不断增加疾病知识的学习和视觉功能训练，增强自我管理能力和心理社会调适，从而提高了其生存质量。与MATAMOROS等[14]的调查结果有所不同，本组患者在治疗后3个月和6个月的生存质量总分均低于治疗后1个月，而MATAMOROS等的结果显示治疗后1~6个月患者生存质量总分逐渐升高。这可能因为我国与西方国家的医疗制度和视觉康复服务模式有所不同。目前，抗新生血管药物玻璃体腔注射是AMD患者首选且最有效的治疗手段，但药物昂贵且需要多次规范性地注射治疗。欧美等发达国家的AMD患者可以接受免费治疗，而我国患者需要支付大部分费用。因此，部分患者因经济原因不得不放弃治疗。其次，发达国家具有完善的视力康复服务模式和递送方式。由多学科专业团队，对患者进行三级低视力保健服务来提高患者日常功能、心理和社会功能[15]。但目前我国专业视觉康复机构少，网络服务不完善，远远不能满足患者的康复需求，因此无法为治疗后的患者提供全方位的科学干预手段，从而更有效地提高患者生存质量。
3.2 AMD治疗期不同时间点的生存质量影响因素分析本研究多元逐步回归分析结果显示，在治疗后1个月，进入生存质量预测模型的6个变量，影响作用由大到小为“治疗手段”、“焦虑”、“文化程度”、“婚姻状况”“自我效能”和“抑郁”；在治疗后3个月，有3个变量进入模型，影响作用由大到小依次为“焦虑”、“社会支持”、“抑郁”；在治疗后6个月，进入回归模型有6个变量，依次为“焦虑”、“抑郁”、“积极应对”、“自我效能”、“文化程度”、“社会支持”。因此，干性、居住在农村、单身的AMD患者，比湿性、居住在城市、已婚的AMD患者生存质量低；焦虑抑郁情绪体验越严重，生存质量越差；领悟社会支持和自我效能较低的AMD患者生存质量差，较高的生存质量较好。
本研究结果表明，AMD患者的治疗手段、文化程度与婚姻状况是治疗后1个月生存质量的重要影响因素。其中，采用玻璃体腔注射抗新生血管药物AMD患者生存质量明显高于激光治疗和光动力疗法的患者，这与ŠIAUDVYTYTĖ等[16]的研究结果一致。目前，湿性AMD患者的治疗随抗新生血管因子药物的应用取得突破性进展，它能显著提高大部分患者视力并减缓疾病的进展。而光动力疗法和激光治疗主要针对抗新生血管治疗不明显或经济负担较重的AMD患者，虽可减缓疾病进展，但却无法提高患者视力，因此低于抗新生血管药物治疗的患者生存质量。研究还表明，文化程度低的患者生存质量明显低于文化程度高的患者，与刘晓静等[17]的研究结果相似。一般而言，文化程度较高者能更好地采取科学手段获得并正确理解疾病治疗、心理调适和症状管理等相关信息，从而提高治疗依从性，并更好地适应视功能受损对生活、心理和社会的影响。另一方面，我们发现单身患者生存质量明显低于已婚患者，可能原因为患者视功能损伤导致日常生活功能、心理上的依赖，其配偶成为主要提供功能、情感等方面的帮助和理解的来源，而单身患者无法获得这些支持，因而生存质量较低。
本研究还发现，在治疗后1、3、6个月，焦虑和抑郁与生存质量呈高度正相关。且在治疗后3个月达到最高值，这与CHATZIRALLI等[18]和AUGUSTIN等[19]的研究结果一致。原因可能为多数患者在治疗初期，会经历一系列的心理应激过程，且由于AMD治疗结果的不确定，导致患者经常担忧疗效无法持续和病情反复，最终不可避免地导致失明。但随着患病时间的增加，部分患者在不断协调疾病带来的各种生活困难和情绪冲突中，发展出符合自身特点的应对策略，采取积极乐观的生活态度以及行为措施，因此其焦虑抑郁状况有所缓解。
社会支持作为环境中介因素，能提高患者应对疾病的能力，促进良好的心理状态，帮助患者积极面对疾病带来的各种困难，从而提高患者治疗依从性和生存质量。在本研究中，社会支持在治疗后3个月和6个月都对患者生存质量产生重要影响。在AMD患者长期治疗和康复过程中，家庭是提供其社会支持的最主要来源，并常常融入低视力康复服务过程中，对患者健康状况和康复结果产生重要影响。其次，在长期的复查和诊疗过程中，医护人员对患者的各种信息支持，提高患者症状管理和心理情绪调适能力，建立疾病管理策略，对患者生存质量的提高具有重要促进作用[3]。
自我效能是指一个人认为他的行为在多大程度上会导致某种结果，即个体对自己能成功表现某种行为的期望[20]。本研究结果表明，自我效能在治疗后1个月和6个月对生存质量产生正性作用。推测主要原因为：自我效能较高的患者把当前遇到的各种冲突和困境当作提升自我的机会，对治疗的成功抱有极大的信心，并通过想象成功场景，采取和坚持积极的健康行为，促进行为有效过程的认知重构。另一方面，健康有效的认知和行为体验能反向加强效能感和信念，使患者在整个治疗和护理过程中表现出更为积极主动的适应力，并努力克服视功能造成的各种困扰，最终提高生存质量[21]。值得注意的是，在治疗后3个月，自我效能并未进入最后的回归方程中。可能原因为随着最初治疗进一步跟进，反复注药引起疼痛和恐惧给患者带来巨大的焦虑和抑郁，成为影响生存质量最主要的因素[13]。
综上所述，本研究结果表明，AMD患者在治疗期间随着视功能、心理和社会功能的不断变化，其生存质量状况和影响因素也在动态变化。其中，治疗后1个月生存质量最好，治疗后3个月最差，治疗后6个月有所回升，且治疗手段、焦虑、文化程度、婚姻状况、社会支持、积极应对、自我效能和抑郁是生存质量的重要影响因素。因此，护理人员需要充分了解不同治疗时期生存质量及其影响因素，给予更加精准的护理干预措施。在治疗后1个月，这一时间护理重点应放在日常功能恢复方面。同时，护理人员需及时为患者提供治疗和康复知识，帮助患者缓解紧张情绪并增强信心。治疗后3个月，随着治疗的进一步开展，应对患者治疗带来的各种不适症状和恐惧心理给予重点关注。此外，该阶段患者社会功能受到严重影响，无法适应社会家庭角色冲突和改变，护理人员可采用认知行为疗法来帮助患者缓解焦虑抑郁情绪并树立回归社会的自信。治疗后6个月，该阶段总体生存质量和各个维度评分都有所提高，护理人员应进一步加强家人在社会支持的主导地位，让家人进一步融入患者康复过程从而实现康复目标。但本研究还存在一定的局限性：①由于时间的限制，研究随访时间仅半年，将来对AMD患者长期的生存质量动态变化的追踪报告将会提供更有利的信息；②样本量不大，且仅来自于一家医院，有一定局限性；③本研究的纳入对象大部分为早期患者，需纳入更多的中、晚期患者，从而更全面地了解AMD患者的整体生存质量。
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