癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，是晚期癌症患者最常见和最痛苦的症状之一。其中50%的疼痛为中至重度，约30%为难以忍受的重度疼痛^[1]。若长期得不到有效缓解，会严重影响患者的睡眠食欲，降低患者的抵抗力，损害患者的生活质量。为此，WHO提出“让癌痛患者不痛”的防治目标，并在全世界推广“三阶梯”止痛疗法^[2]。但是目前达到让所有癌痛患者不痛的目标还有很大差距，仍有许多癌症患者的疼痛没有得到有效缓解^[3]。相关文献报道，如果依照临床要求接受规范化癌痛治疗，80%~90%癌痛患者能通过治疗减轻大部分疼痛^[4]。为进一步提高癌痛规范化水平，2011年卫生部办公厅在全国范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建，我中心成为重庆市首个“癌痛规范化治疗示范病房”。本研究通过前瞻性自身对照研究，比较癌痛规范化治疗前后的疼痛强度、不良反应发生率和生活质量状况，并提出相关护理要点，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

我中心2016年1月至2017年6月收治晚期癌症并伴有中重度癌痛患者110例。纳入标准：①预计生存期≥2个月；②病理或细胞学检查证实为恶性肿瘤；③按卫生部《癌痛诊疗规范(2011年版)》^[1]的诊断及疼痛评估标准诊断为中重度的癌痛患者, 即NRS评分≥4分；④既往经过止痛治疗；⑤入院前未经过规范化治疗；⑥患者自愿同意参加本研究；⑦根据美国癌症联合会(AJCC)第8版分期为Ⅳ期患者。排除标准：①认知功能障碍；②心肝肾肺功能障碍；③存在相关治疗药物禁忌证。本研究得到陆军军医大学(第三军医大学)第三附属医院(野战外科研究所)医学伦理会的批准(批准号：医研伦审〔2015〕第76号)。

1.2 方法

采用自身对照的前瞻性研究方法，对纳入的患者施以癌痛规范化治疗，主要包括疼痛的“常规、量化、全面、动态”评估，规范化综合治疗，不良反应防治，健康教育和随访。

1.2.1 疼痛评估

依据患者的主诉使用“数字疼痛分级法(numerical rating scale, NRS)”来评估疼痛，对于无法用数字分级法进行疼痛自我评估的患者，则采用“Wong-Banker面部表情量表法(faces pain rating scale，FPS-R)”。首次全面评估在患者入院24 h内进行，医务人员对患者进行疼痛初筛(0~10分数字评分法)，疼痛评分≥4分者，需建立疼痛评估单，再次进行全面系统的评估，包括基本情况、疼痛的部位及范围、活动情况、疼痛程度、疼痛发作的相关因素、疼痛对生活质量的影响、疼痛治疗史、心理评估、护理措施等。住院患者至出院为止，评估结果记录在评估记录表中。根据“三阶梯”综合治疗方案^[5]：疼痛评分0分为无痛；疼痛评分 < 4分时，测评频次为1次/d，直至疼痛完全消失；当4分≤评分 < 7分时，测评频次增加至4次/d；当评分≥7分时，测评频次为6次/d；急性疼痛应在进行评分后，报告医师，口服给药后60 min再次评估，皮下、肌注、静脉用药后30 min再次进行评分和副作用评估。评估结果详细记录于疼痛评分量表；动态评估可在任何治疗过程中，且发生在任何疼痛时随时评估，疼痛干预后30 min再次评估。

1.2.2 不良反应防治

一般不良反应如恶心呕吐、便秘、尿潴留等，可通过有效的健康教育及常规用药进行预防。最常见的不良反应为便秘，对便秘患者可嘱其多饮水、多食用含纤维丰富的食物，养成良好的排便习惯；上述措施仍不能缓解，可给予麻仁丸、麻仁软胶囊、乳果糖口服液或番泻叶等口服治疗。严重不良反应如严重恶心呕吐，可将口服给药换为直肠给药，及时用止吐保胃药物。如出现嗜睡、呼吸抑制等，应先排除颅内病变、低血糖等，减少药物剂量，直至嗜睡症状改善；出现呼吸抑制时，保证气道通畅，给予吸氧、纳洛酮治疗，严重呼吸抑制时给予呼吸机支持等生命支持。

1.2.3 健康教育和随访

设定病区疼痛管理护士，根据数字分级法NRS、面部表情疼痛评分量表等，了解记录患者每天的疼痛情况。向患者及家属讲解镇痛知识，包括评分量表使用、药物治疗可能出现的副作用及其相应缓解方式，并贯穿在整个治疗过程。制定患者宣教计划，每月开展患者宣教活动。对出院患者建立家庭护理联系卡，并进行电话随访^[6]。随访每周三由病区疼痛管理护士执行，1次/周，2周后责任组长再次随访(包括疼痛部位，疼痛控制是否满意，对自己的疼痛进行评分，是否在服用镇痛药，服用何种镇痛药、剂量、每日服用次数，对患者的建议如复诊、调整剂量、换药等)。

1.3 评价指标

以患者入院前未规范化治疗时和规范化治疗后的疼痛评分、不良反应情况和生活质量评分作为评价标准^[7-9]。评估内容包括：食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛程度、家庭理解和配合、同事理解和配合、自身对癌症认识、对治疗的态度、日常生活、面部表情、生活质量评分(quality of life, QOL)总分、Karn of sky评分(KPS)。治疗后增加评估内容：便秘、头晕、恶心呕吐、嗜睡、尿潴留等阿片类药物常见副反应。评估内容提取方案以量表的方式进行，首次全面评估在患者疼痛治疗前24 h内进行，治疗后全面评估应在达到稳定镇痛效果后进行，1次/周。本研究共纳入8周评估，以最差指标作为对照指标。根据《癌性疼痛规范化治疗共识》(2015版)对癌性疼痛滴定治疗原则，评估由疼痛管理护士执行，药物滴定由经管医师执行。通过以上反复评估及反复调整药物滴定镇痛的规范化治疗，满足患者主观舒适度和期望目标。①采用NRS评估患者的疼痛程度；②观察并记录患者治疗期间的不良反应情况，包括便秘、头晕、恶心呕吐、嗜睡、尿潴留和呼吸抑制等；③采取QOL评分法和体能状况KPS评分法进行生活质量细则评分。QOL包括12项内容，每项有5个分值，总分为60分，其中≤20分为生活质量极差，21~30分为患者的生活质量差，31~40分为患者的生活质量一般，41~50分为患者的生活质量较好，51~60分为患者的生活质量良好；得分越高，表示生活质量越好。KPS评分增高≥10分为改善，减少≥10分为恶化，浮动10分以内为稳定。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以频数(百分比)表示，采用χ²检验，检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 患者疼痛强度比较

受试者均为中重度疼痛，以中度疼痛为主，68例(61.8%)患者疼痛评分4~7分；42例(38.2%)为重度疼痛，疼痛评分≥7分。在规范化治疗后，102例(92.7%)患者疼痛评分 < 4分，仅2例(1.8%)患者疼痛缓解不明显，仍有重度疼痛；疼痛评分也由治疗前(8.2±3.4)分，下降至治疗后(2.9±1.1)分(P < 0.01)，表明疼痛强度得到较大程度的缓解。

2.2 药物不良反应情况

实施癌痛规范化治疗前后均有部分患者出现对药物的不良反应症状。实施癌痛规范化治疗前有1例呼吸抑制，经纳洛酮治疗后控制，实施规范化治疗后未发生呼吸抑制情况；规范化治疗后患者副反应发生的人数及程度均明显减少，说明副反应较规范化治疗前明显减轻，常见副反应如便秘、头晕、恶心呕吐、嗜睡和尿潴留的发生率治疗前后差异有统计学意义(P < 0.05，表 1)。

2.3 生活质量细则比较

实施癌痛规范化治疗后除了患者同事理解和配合无差别以外，患者的各项生活质量指标明显提高(P < 0.05)，总体QOL评分由规范化治疗前的(29.40±10.38)分, 升高至治疗后的(49.91±7.64)分(P < 0.01)，平均生活质量达到较好程度。KPS由(68.42± 9.23)分升高至(84.51±3.56)分(P < 0.01，表 2)，平均KPS评分增加＞10分，表明体能状况至少升高了一个等级，体能状况得到明显改善。根据肿瘤患者化疗原则，低于70分患者不能予以化疗等抗肿瘤治疗。规范化治疗后，患者平均KPS评分由治疗前的低于70分升高至80分以上，给患者提供了可实施化疗的可能性。

3 讨论

疼痛在晚期癌症患者的发生率达到60%~80%^[1]，中重度癌痛严重影响晚期癌症患者的生活质量，使患者丧失治疗的信心。相关研究^[10]分析，导致癌痛治疗不足的原因主要有以下三点：对于疼痛程度的评估不准确、癌痛规范化治疗知识匮乏、患者依从性差。因此，实施好癌痛规范化治疗非常重要。

癌痛评估是镇痛治疗的首要步骤，评估癌性疼痛的目的是对疼痛的性质和程度做出诊断，美国国立综合癌症网络《成人癌性疼痛指南》强调全面评估疼痛是合理选择镇痛方案的前提。疼痛为患者主观感受，评估的目的应确保医务工作者掌握准确的疼痛程度，评估过程中应注重患者的语言、文化程度等对评估结果有所影响的方面。本研究首先选用精确的“NRS”疼痛评分方法，对于无法用数字分级法进行疼痛自我评估的患者，则采用“FPS-R”，确保评估的准确性。评估由疼痛管理护士专人执行，减少评估过程中的偏倚。根据《癌性疼痛规范化治疗共识》(2015版)对癌性疼痛的“三阶梯”综合治疗方案及规范化评估的“常规、量化、全面、动态”八字原则^[11]，本研究实施癌痛规范化治疗后，92.7%的患者癌痛强度减轻至轻度疼痛，疼痛评分 < 4分，表明疼痛强度得到较大程度的缓解。我们在实施方案时强调评估的动态性，整个评估过程不局限于初始治疗阶段，而是贯穿整个治疗过程。本研究建立健全癌痛规范化治疗相关制度，制定相关临床路径及操作流程，实行全程管理。从评估-综合治疗-不良反应的处理-健康宣教-随访-生命终结制定长期系统的规范方案，终生在医师指导下进行治疗随访。治疗后疼痛数据为初始治疗后8周内患者的癌痛评估数据，治疗后疼痛评分减少，差异有统计学意义(P < 0.01)，证实癌痛规范化治疗可以有效缓解癌痛。

提高生活质量为晚期肿瘤患者的治疗主要目标之一。疼痛是一种不愉快的感觉或情绪的体验，具有主观性，因此在癌痛治疗过程中，应给予患者积极的心理支持。医师对疼痛的评估不仅包括疼痛的性质、程度，还应包括对患者的心理、社会、精神的评估，重视患者对治疗舒适度的要求及其生活质量^[12]。本研究对患者及其家属都进行积极的健康教育，强调宣教在癌痛治疗中的重要性，旨在使患者精神及社会方面得到最大化支持。在评估过程中，对食欲、精神、睡眠、疲乏、家庭理解和配合、同事理解和配合、自身对癌症认识、对治疗的态度、日常生活、面部表情、KPS评分等评估生活质量的细则进行量表式的评估，除同事理解和配合指标外，其余指标均有明显改善，总体的生活质量评分也提高(P < 0.01)，生活质量得到明显提高。

据罗帼英^[13]报道在癌痛患者缺乏有效止痛治疗的影响因素中，担心药物不良反应占49.6%。童莺歌等^[14]的研究指出92.8%的护士夸大了阿片类药物引发的呼吸抑制发生率，对阿片类药物的错误认知阻碍了护士应用阿片类药物，更加重了患者对镇痛药物使用的心理负担。本研究中，治疗上以药物疗法为主，非药物为辅。药物主要包括非甾体抗炎药和阿片类药。非药物疗法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经刺激及毁损。根据疼痛精确评分，实施“三阶梯镇痛”给药方案，口服首选，口服用药后疼痛无明显改善者，进行肌内注射或静脉注射。并按时给药、按阶梯给药、个体化给药、注意细节。全程充分镇痛，轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。对于疼痛仍不能控制和重度疼痛的癌症患者使用强麻醉镇痛药物。注重患者心理教育，消除患者药物成瘾性的恐惧，足量规范使用镇痛剂。具体的药物剂量按照药物说明书以及患者的疼痛情况按医嘱进行调节。在实施规范化治疗前有1例患者发生过轻微的呼吸抑制，而实施癌痛规范化治疗后并未发生呼吸抑制情况。不良反应情况如便秘、头晕、恶心呕吐、尿潴留，规范化治疗后发生较入院前明显减少，表明对晚期中重度癌症患者进行规范化治疗，积极预防不良反应的发生，合理使用阿片类药物安全有效。

综上所述，本研究设计自身对照前瞻性研究，通过对比癌痛规范化治疗前后患者的NRS、QOL、KPS评分和不良反应发生情况，观察分析实施癌痛规范化治疗对中重度癌痛患者生活质量的影响，证实癌痛规范化治疗和护理有效缓解晚期癌症患者的疼痛。通过规范化治疗和护理，提升医护人员的癌痛规范化治疗水平，进一步明确控制不良反应的发生，消除护士和患者用药顾虑，提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性，保障癌症患者得到充分的镇痛治疗，提高患者生活质量。