门静脉高压相关并发症是肝硬化患者死亡的主要原因^[1]。药物治疗降低门静脉压力的效果有限^[2]；内镜治疗不改变门静脉压力，有很高的复发率；而外科手术时间长、创伤大、病死率及并发症发生率高^[3]；肝移植效果尚可，但是费用太高；经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPSS)是经颈静脉途径在肝内静脉与门静脉之间穿刺建立门体分流通道，能有效降低门静脉压力并具有创伤较小的优点，并显著延长肝硬化患者的生存时间，但术后的肝性脑病发生率高是制约其广泛开展的主要原因^[4-5]。既往本课题组研究发现，经门静脉左支分流的TIPSS手术患者术后肝性脑病的发病率低于经门脉分流者，而血浆中的游离氨浓度升高是诱发肝性脑病的重要病因^[6]。因此我们在TIPSS手术时采集门脉分支的血样本，分析门脉不同分支血氨浓度以及经不同分支分流对TIPSS患者术后血氨水平的影响，以期为降低术后肝性脑病的发病率提供新思路。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准(2013)。回顾性分析2016年1-12月因门脉高压相关出血在西南医院消化内科接受TIPSS手术的52例肝硬化患者的临床资料。肝硬化的诊断根据影像学诊断和生化检查相结合。根据手术中穿刺部位的不同，将患者分为门脉左支分流组(18例)和门脉右支分流组(34例)，具体临床资料见表 1。

纳入标准：诊断为肝硬化，并因出血在本科行TIPSS手术的患者。排除标准：除外重度肝功能损害、心肺功能不全、不愿意接受随访的患者。

1.2 手术过程

TIPSS由同一位医师操作，具体为在X线引导下经颈静脉插入导管到肝左静脉内，经肝穿刺入门静脉，当门脉分支穿刺成功后，将导管分别置入门脉不同分支，对门脉不同分支和脾静脉、肠系膜上静脉采取血标本进行血氨浓度检测，再对穿刺通道行球囊扩张后植入支架，形成一条肝内门体分流道。支架置入完毕后行门脉测压，如门脉压力未降到12 mmHg以下则对支架进行扩张，加宽分流道，直到门脉压力降到12 mmHg以下。术后常规抗凝、抗感染、保肝治疗。采集的血液标本低温保存，15 min内送检。术前、术后按照固定时间检测动脉血氨和静脉血氨。

1.3 随访

在出院后第1、3个月和半年后对所有患者进行回访，根据需要进行临床生化和影像学检查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件，计量数据以x±s表示，对治疗前后各组均数与基线间比较采用单因素方差分析，两组间比较行t检验。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 门脉不同分支的血氨浓度

如表 2所示，门脉不同分支的血氨浓度不同，肠系膜上静脉中血氨浓度最高，门脉左支和脾静脉内的血氨浓度都低于门脉右支。左支穿刺组和右支穿刺组对应分支的血氨浓度差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 动脉和静脉血血氨浓度的改变

如表 3所示，2组患者术后的动脉血血氨浓度立即升高(P < 0.05)，而静脉血氨浓度升高不明显(P>0.05)。右支分流组动脉血血氨浓度在术后1 d(t=2.902，P=0.007)、1个月(t=2.436，P=0.008)明显高于左支分流组。而术前，术后3、6个月右支分流组和左支分流组差异均无统计学意义(P>0.05)；静脉血血氨浓度任何时间段左、右支分流组之间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

TIPSS本身并不能改善肝功能，同时由于术后肝性脑病、分流道狭窄等并发症的发生，使其应用受到一定限制。随着带膜支架的出现，术后支架堵塞的情况有所好转，但是术后分流所导致的肝性脑病的发生率一直改善不明显^[7]。国外文献[8]报道的新发肝性脑病或肝性脑病的发生率可高达35%。肝性脑病不仅直接影响患者的预后，也给患者、家庭以及社会带来较重的经济负担。在此情况下，如果能在TIPSS术前对患者术后发生肝性脑病的风险进行评估和预测，则具有重要的临床意义。临床医师可以决策哪些患者能接受TIPSS治疗，哪些患者术后发生肝性脑病的风险高，需要延长住院时间、更严格地控制饮食等相应处理。但目前仍无较成熟的预警指标，近年来有学者认为高龄、低蛋白血症、既往有肝性脑病史或术前有肝性脑病先兆是术后发生肝性脑病的危险因素^[9-10]。但是这些结果不仅缺乏足够的临床证据支持，而且不全面^[11]。

既往研究发现门脉不同分支的分流对术后肝性脑病的发生有影响，即通过门脉左支穿刺进行分流的术后肝性脑病的发生率远远低于通过右支穿刺分流组，此结果也得到国外同行的认可^[12]。我们最初的推测是左支穿刺的分流血量较少，对肝脏灌注的影响较右支分流少，从而对肝功能的影响也较小。但是由于左支组和右支组术后的门脉压力梯度和肝功能评分无明显差异，这种分流血量差异的推测缺乏证据支持。文献[12]报道，兔的肠系膜静脉中血氨浓度明显高于门静脉左右支和脾静脉以及下腔静脉，而且门静脉右支的血氨浓度也明显高于门脉左支。GROSZMANN等^[13]报道，大部分脾静脉中的血流入门脉左支而肠系膜静脉中的血主要流入门脉右支。因为血氨与肝性脑病发病的关系是得到公认的^[14]，所以推测可能是不同门脉分支的血氨浓度差异造成了不同术式术后肝性脑病发生差异。

本研究在门脉穿刺成功后，尽快采集门脉系统不同分支的血样本，检测血氨浓度。根据穿刺部位的不同，将52例患者分为左支分流组和右支分流组，2组患者的术后临床和生化数据差异无统计学意义，具有可比性。本研究结果与文献[12]报道的动物实验结果一致，肠系膜上静脉中的血氨浓度最高，而门脉左支的血氨浓度低于门脉右支，结果具有统计学意义。而2组患者的术后动脉血和静脉血的血氨浓度均不是太高，可能与患者肝功能衰竭还不重有关。分流术后，2组患者的动脉血血氨浓度立即升高并在随访的过程中逐渐下降，但仍高于术前。静脉血血氨浓度与术前相比则无明显改变，提示术后肝性脑病的发生更可能与动脉血血氨水平有关，动脉血血氨浓度更能反映脑组织里面的游离氨水平，与NOLTE等^[15]的报道结果一致。而2组间比较，左支分流组对动脉血血氨浓度的影响远远小于右支分流组。这就为我们前期的左支分流能降低术后肝性脑病的结果提供了理论支持。

综上所述，本研究结果提示术后肝性脑病发生的机制可能是分流升高了动脉血血氨水平，而门脉左支穿刺分流可能是由于门脉内血氨水平差异的原因，对体循环动脉血血氨的影响较小，可能降低术后肝性脑病的发生率，从而为TIPSS术后肝性脑病的预防提供新的思路。当然，由于本研究是单中心回顾性研究，还需要大样本观察进行证实，希望通过前期小样本量资料的分析、总结为后期展开可信度(论证强度)更高的研究(随机对照研究或大样本量的队列研究)奠定基础。