带蒂皮瓣修复手部创面是一项历史悠久而且成熟的技术，在我国各级医院广泛开展。手、腕部或前臂皮肤缺损进行腹部皮瓣修复术后需要进行强迫性体位固定3周后才能断蒂，治疗周期长^[1]。在这段时间内，因肩关节及上臂不便活动及断蒂术后患者因疼痛不敢主动运动，会诱发冻结肩。现阶段外科医师关注治疗皮肤缺损，往往忽视了肩关节功能的恢复。本研究对腹部皮瓣带蒂修复术患者围术期手术诱发的冻结肩采用不同的治疗策略，为预防和治疗手术诱发的冻结肩积累临床资料。

1 资料与方法 1.1 临床资料

1.1.1 纳入标准

① 年龄20~60岁，性别不限；②美国麻醉医师协会ASA分级：Ⅰ级或Ⅱ级；③单侧手、腕部或前臂腹部皮瓣修复术后；④术后均行静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)治疗。

1.1.2 排除标准

① 术前1周内仍服用阿片类或其他镇痛药物；②有神经损伤或肢体麻木及运动障碍、神经肌肉兴奋传导异常；③合并进行腹部皮瓣断蒂术以外的其他部位手术；④术前已有肩关节损伤(冻结肩)。

1.1.3 研究对象

根据纳入条件，选择2015年11月至2016年11月在解放军第401医院全军手外科中心择期行手、腕部或前臂腹部皮瓣断蒂术患者60例，根据美国麻醉医师协会(ASA)对患者全身情况分级：Ⅰ级或Ⅱ级，年龄为20~60(35±12)岁, 体质量为45~80 (64.0±7.8) kg, 其中男性38例, 女性22例。分为研究组和对照组，每组30例。研究组：先对患侧上肢进行臂丛神经阻滞(肌间沟入路)，然后进行硬腰联合麻醉，开始断蒂手术，断蒂结束后进行被动肩关节松动术。对照组：患侧上肢采用局麻或臂丛神经阻滞(肌间沟入路)，然后进行硬腰联合麻醉，开始断蒂手术，术毕不针对肩关节治疗。本研究2015年10月9日通过医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

患者入室后常规监测无创血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO₂)，建立静脉通道后，静注咪唑安定0.02 mg/kg、芬太尼1 μg/kg。研究组患者臂丛神经阻滞(肌间沟入路)：采用周围神经刺激器(peripheral nerve stimulator, PNS)定位，选用22G的30°短斜面的绝缘阻滞针(B.BRAUN Stimu-plex A 50)。患者取仰卧位，头偏向对侧，环状软骨水平前中斜角肌肌间沟进针，穿刺针约与皮肤成45°角向第7颈椎隆突方向推进, 准确定位目标神经后，注入0.375%盐酸罗哌卡因20~25 mL。若术区涉及尺神经支配区，肌间沟注药后，改患肢在上侧卧位，在PNS引导下加做肘部尺神经阻滞(0.375%盐酸罗哌卡因5 mL)。2组患者硬膜外阻滞选择T₁₂~L₁间隙穿刺向上置管4 cm备用，然后选择L₃~L₄间隙穿刺进行腰麻(0.75%盐酸布比卡因15 mg), 若麻醉平面低则从硬膜外导管追加2%盐酸利多卡因。对照组患者上肢术区范围较小者，上肢术区采用局麻(1%盐酸利多卡因，＜400 mg)；上肢术区范围较大者，采用臂丛神经阻滞(肌间沟入路)，麻醉实施同研究组。2组患者椎管内麻醉完善后开始手术，皮瓣断蒂后创面加压包扎。2组术毕即开始进行PCIA。PCIA配方:舒芬太尼3 μg/kg+盐酸托烷司琼5 mg+生理盐水至100 mL；PCIA参数设置:负荷量3 mL，背景输注量2 mL/h，PCA量2 mL，锁定时间15 min。

1.2.2 被动肩关节松动术及肩关节功能锻炼^[2]

被动肩关节松动术：研究组患者断蒂术毕上肢及腹部伤口包扎后，将患侧上肢置于床边。术者一手握住肩部，一手握住肘部，先将该侧上肢外展90°，再向头部屈起，沿头侧慢慢地向床面按压，直到将上肢贴于手术床面，再将上肢外展上举至180°。然后使肘部紧贴胸壁做上臂内收动作，使患侧手掌触及对侧肩部。上肢重复做外展上举、内收、外旋、前屈上举等动作，数次后改侧卧位，术者一手按患肩，另一手握患肢前臂，使上肢后伸内旋，让指尖触及对侧肩胛骨下角，并反复数次(图 1)。在松解过程中听到韧带撕裂声提示粘连已松解，重复2~3次，继而术者感到肩关节各方向运动阻力消失。对照组术毕即返回病房，不针对肩关节做特殊治疗。

主动肩关节功能锻炼：两组患者术后第1天开始，进行上肢外展上举、内收、外旋、前屈上举、后伸摸背、肩关节做顺时针及逆时针环绕。鼓励患者早期下床活动。嘱患者锻炼前按压PCIA按钮，每次锻炼20 min，每日2次，7 d为1个疗程。

1.3 监测指标及评定标准

① 记录患者入室、切皮前、切皮时、切皮后30 min、术毕、术后第1次主动功能锻炼时的HR、MAP、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。②术后2周对两组患者进行Constant肩关节功能评分及肩关节活动度评定。肩关节疗效评定标准^[3]：临床痊愈，患者肩部无疼痛，肩关节上举ROM可达180°，内、外旋ROM可达90°，后伸内旋时，拇指可达T₁₀棘突水平，功能完全康复；显效，进行重体力劳动或剧烈运动后轻微疼痛，肩关节上举时，120°＜ROM＜150°，内、外旋时，30°＜ROM＜60°，后伸内旋时，拇指可达L₁棘突水平，功能恢复80%~90%；有效，中度或可以忍受的疼痛，夜间偶尔加重，肩关节上举时，90°＜ROM＜120°，内、外旋时，20°＜ROM＜60°，后伸内旋时，拇指可达L₃棘突水平，功能明显改善，能从事部分体力活动，生活基本自理；无效，患者重度疼痛，可影响睡眠，肩关节上举时，ROM＜90°，内、外旋时，ROM＜20°，功能稍有改善，但梳头、擦背等动作受限。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ²检验。检验水准：α=0.05。

2 结果 2.1 一般情况

两组患者在性别、年龄、体质量、手术时间等方面差异均无统计学意义(P＞0.05，表 1)。

2.2 各时间点HR、MAP、VAS情况

组内比较：研究组患者上肢术区无论范围大小，均采用臂丛神经阻滞(肌间沟入路)，切皮时HR、MAP、VAS评价较切皮前无变化(P＞0.05)。对照组患者中14例上肢术区范围较大，采用臂丛神经阻滞(肌间沟入路)，16例上肢术区范围较小，采用局麻；对照组患者切皮时HR、MAP、VAS评分较切皮前有显著性变化(P＜0.05)；上肢术区局麻患者，断蒂后肩外展困难、肩部疼痛难忍，7例患者被迫追加芬太尼50 μg镇痛。组间比较：研究组切皮时、术中30 min、术后第1次主动功能锻炼时HR、MAP、VAS评分明显低于对照组(P＜0.05)；研究组麻醉效果优于对照组(表 2)。

2.3 Constant评分、肩关节功能锻炼及疗效

术后2周，研究组Constant肩关节功能评分较对照组高(P＜0.01)，证实研究组术后肩关节功能恢复优于对照组。研究组患者术后能够按要求完成肩关节功能锻炼；对照组患者术后主动运动时肩部疼痛，尤其不能完成大角度肩外展、上举动作，仅能完成有限的内收动作。对两组患者临床疗效进行比较，发现研究组临床治愈率、显效率均明显优于对照组(P＜0.05，表 3)。

3 讨论

临床上以外伤为主的各种原因常造成手、腕部、前臂骨折、神经肌腱损伤和皮肤软组织缺损，给手的功能和外观都带来严重的影响。目前腹部带蒂皮瓣修复手、腕部或前臂皮肤软组织缺损是手外科重要的技术手段^[4-6]。腹部皮瓣修复术3周后方可断蒂，肩关节及上臂3周不便活动，断蒂术后因疼痛而制动，会诱发冻结肩。

冻结肩，又称肩关节周围炎、粘连性肩关节囊炎。美国肩肘外科医师学会将其定义为以盂肱关节僵硬为主要表现的粘连性关节炎，具体为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动降低^[7]。冻结肩女性发病多于男性，人群发病率大概为2%~5%，发病高峰在40~60岁^[8-9]。目前国际上按病因将冻结肩分成原发性和继发性两大类，前者的病因尚不明确，后者常继发于创伤或者手术^[10]。冻结肩的病理改变主要发生在盂肱关节，其关节囊与周围的肌腱、肌筋膜粘连、挛缩，病理学研究为一种成纤维细胞增生的慢性炎症反应^[11]，常导致关节囊粘连而限制了肩关节的活动功能，且运动性疼痛加重，影响患者穿衣、脱衣、梳头等日常生活。腹部皮瓣修复时，手、腕部或前臂长时间固定于腹部，肩关节不能主动活动，肌肉不能进行等长收缩，静脉血液和淋巴液回流不畅，组织间隙中浆液纤维性渗出物和纤维蛋白沉积，可使关节内外组织发生纤维性粘连，同时由于关节囊及周围的肌腱、肌肉等萎缩，关节活动范围受限，可发生程度不等的障碍，促发冻结肩。直接进行肩关节粘连松解术疼痛剧烈，患者无法承受。在麻醉下行肩关节粘连松解术更易被医患所接受^[12]，因其对患者肩关节疼痛的缓解和功能改善效果确切，明显缩短病程，避免治疗中患者的痛苦，已成为治疗冻结肩的方法之一^[13]。

断蒂术后虽然嘱患者进行肩关节功能锻炼，但肩周软组织炎性反应及肌肉痉挛导致肩部疼痛，限制了关节主、被动活动范围，降低了患者治疗顺应性，难以达到预期松解疗效。术后关节活动减少又进一步加速粘连及纤维化，使病情进一步加重，临床上不难看到既往皮瓣修复术后导致肩关节强直的病例。由于手术诱发冻结肩的上述病程特点，没有麻醉下的肩关节手法松解及有效的早期肩关节功能锻炼难以实现。本研究中，研究组患者在臂丛神经阻滞(肌间沟入路)下腹部皮瓣断蒂术时，对肩关节手法松解治疗，PCIA使患者早期肩关节功能锻炼能够完成。对照组患者因未能进行有效的肩关节手法松解治疗，肩关节功能恢复不能达到预期效果。可见在断蒂术后早期，有效的肩关节手法松解治疗至关重要。通过手法被动牵拉、撕裂肩关节内增厚、挛缩的韧带和关节囊以达到松解目的。手法松解术为了减轻疼痛需要在麻醉配合下进行，通过轻柔地转动患者的前臂分别使其被动前屈、后伸、外展，最后视情况内收前臂进行松解。松解的要点就是要尽量减小肱骨端的力臂且尽量增大施力面积，切忌用力过猛以免造成上肢的医源性损伤，包括肱骨骨折、盂肱关节脱位、肩袖损伤、臂丛神经的损伤和肩关节的血肿^[14]。手法松解后患者能否尽早坚持良好的功能锻炼是决定是否再次粘连的一个重要因素。手法松解时粘连处的撕裂和松解，对患者来说无异于一个新鲜的闭合性伤口，在行功能锻炼时该“伤口”创面相互摩擦导致患者倍感痛苦而不愿意进一步锻炼，尤其在术后当天和次日，疼痛感最为强烈。术后应用PCIA使患者顺利渡过手术后的剧烈疼痛期，并能轻松及尽早进行功能锻炼，对预防重新粘连有重要作用。

临床上，外科医师常常选择局麻完成上肢术区操作，忽视了冻结肩的发生。此类手术无论上肢术区大小，均应实施臂丛神经阻滞，兼顾上肢术区和肩部镇痛。对所有参与患者管理的临床医师的普及教育策略对于手术诱发冻结肩的预防是非常重要的。确保医师了解冻结肩的流行病学、发病机制、治疗、转归过程，重视手术并发症(冻结肩)的防治，早期介入，全程参与^[15]。

综上所述，充分利用术中臂丛阻滞(肌间沟入路)复合硬腰联合麻醉提供的无痛及肌松条件，行肩关节的手法松解并且于术后配合主动的肩关节功能锻炼，能够预防和治疗带蒂皮瓣修复术后继发冻结肩，促进手及肩关节功能全面恢复，提高患者整体疗效，值得临床医师借鉴。