白内障是发病率最高的致盲性眼病，近年来随着手术设备和手术技术的改进发展，以及政府对防盲工作的重视，白内障手术得以广泛普及。视力表视力检查是评价白内障患者视觉功能的传统指标^[1]，但一些早期白内障患者虽然视力较好，但仍觉得视物模糊、阅读困难，不适感强。这提示我们单纯视力表视力检查对于这些患者的视觉质量评价不够全面，需要综合视功能检查、主观感觉，形成系统的视觉评价，进一步进行视功能的评估。

视功能评估包括视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度(contrast sensitivity，CS)等，常规视力表不能反映整个视网膜对低对比度目标的分辨能力，在临床上表现为与检测视力不匹配的主观感觉，如暗视力、眩光、重影、强光下模糊等。而这部分视觉质量上的缺陷往往可能明显影响患者的日常生活及工作。CS是公认的检测视觉质量的重要指标。研究表明，在早期白内障患者中，CS明显下降^[2-3]。对比度视力(contrast visual acuity，CVA)受不同对比度影响，同样可以客观地反映视觉质量变化^[4]。另外主观感觉方面，视功能生存质量量表[视功能(visual function，VF)、生存质量(quality of life，QOL)]^[5]比较适合于发展中国家评价白内障患者主观视功能视力，可反映特异性的生存质量状态(立体觉、明适应、暗适应等)以及总体生存质量状态(自理、活动、社交、心理)。

皮质性白内障不同于核性和后囊下白内障，虽然其发病早期对远视力影响较小，但患者主观感觉异常明显。目前对初期白内障尚无明确定义，但许多学者将视力＞0.5的白内障称为初期白内障^[6]，也有学者将视力≥0.8定义为初期白内障^[1]。本研究拟从主观感觉和客观视功能评价两方面分析初期皮质性白内障患者的视觉质量，以明确早期白内障患者的视觉功能障碍状态。

1 资料与方法 1.1 研究对象

回顾性分析2016年7月至2017年11月在重庆医科大学附属第一医院眼科白内障门诊就诊的初期白内障患者的临床资料。经裂隙灯活体显微镜在暗室内检查自然瞳孔下晶状体皮质混浊(以皮质混浊为主，核没有或轻微混浊，无后囊及后囊下混浊)，采用国际标准视力表检查视力，最佳矫正视力≥0.8。行裂隙灯及眼底镜检查，排除高度屈光不正、角膜病、视神经病变、眼底病变等眼病。裂隙灯活体显微镜检查和直接检眼镜检查未发现除晶状体混浊外的其他异常^[1]。入选患者共100例(160眼)，正常对照组选择年龄、性别与病例组相匹配的正常人100例(140眼)。研究过程中均严格遵循赫尔辛基宣言的关于人类作为研究对象的准则，并通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批(批号：2015-7)。

1.2 研究方法

1.2.1 CS检测

所有患者在重庆医科大学附属第一医院眼视光中心由同一检查人员用视觉灵敏度测试仪(MAV-Ⅲ，意大利DMD)进行CS检查，经综合验光仪验光矫正后戴镜进行检查。液晶显示屏设置检查6个空间频率：0.75、1.5、3、6、12、18 c/d，每个空间频率包括9个条栅图，各自对应不同的敏感度值，条栅图有左斜、垂直、右斜3个方向。CS检查方法：受检者戴矫正眼镜后站立于距显示屏3 m距离，两眼分别测量，先遮盖一眼，按照从低频向高频，从高对比度到低对比度，即从上到下，从左到右逐个辨认每个条栅图里条纹的方向，让患者尽量辨认直到不能辨别图中条纹方向，电脑自动记录检查结果。

1.2.2 CVA检测

CVA是指不同对比度环境下的视力情况。本课题由同一高级验光师运用综合验光仪进行主觉验光，记录并矫正所有患者屈光不正状态。采用视觉灵敏度测试仪(MAV-Ⅲ，意大利DMD)进行检查。在患者最佳矫正状态下，测量不同CVA。所有检查由同一检查者在暗室中进行，检查时室内除液晶测试屏的亮光外无其他照明。视标设置为黑色，视屏背景设置为白色，视标显示时间设置为5 s，测试距离为5.5 m，测试前预热0.5 h，使屏幕亮度稳定。被检者暗适应5 min后开始检查。被检查者取坐位，头部与显示屏等高。首先向被检者介绍检查方法，指导被检者进行试验性检查，直至能够准确地配合。随后开始检测。首先采用先右眼后左眼的检查顺序进行单眼测试。检测时严格遮盖对侧眼。检查者根据被检者分辨的视标方向记录结果。单眼测试结束后，休息5 min，继续进行双眼测试。在检测过程中检查者应鼓励被检者分辨更多更暗的“E”视标。当被检者感觉到疲劳时，可准予休息片刻后再继续接受检查。测试结束后进行详细的CVA记录。分别检测出50%、35%、25%对比度下的视力值，视力值采用国际标准视力表。

1.2.3 VF、QOL问卷

所用的VF、QOL问卷是由美国眼科研究所和印度Aravind眼科医院针对发展中国家所开发，比较适用于发展中国家白内障患者使用^{[5, 7]}。VF、QOL问卷每个问题都包含4个困难等级，从没有困难到最大困难程度计分1、2、3、4分，其中问题明暗适应问题7a、7b以及闪烁适应问题11a、11b选困难程度较大者计分，每个方面指标的得分为该指标下所有问题得分总分。为方便各个指征分值比较，计算总分时作以下转换：用每个问题的原始最大分值4分减去该问题得分，结果为1~3分，再将各个指标下的各个问题分值相加，除以该指征下原始总计分值，最后乘100，得到0~100分。0分代表了最大困难即视功能、生存质量损害最严重，100分代表最小困难及视功能、生存质量无损害，也就是分值增高，患者主观视功能、生存质量状况好转。本研究由第一作者担任问卷员，对研究对象进行问卷调查。问卷询问患者戴镜后的情况，在问卷过程中，问卷的提问和解释按照标准的方式进行，从而保证问卷过程的一致性。调查过程单独进行，不受亲友和家人在场的影响。向研究对象介绍问卷的目的，取得患者的同意才开始进行问卷调查。若问卷有缺项，而问卷对象已经离开，应该填写该问题忘记提问；如果患者拒绝回答，应该在问卷中标明。力求做到量表结果真实可靠。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行分析。数据由同一人员核对无误后存入数据库，计量资料用x±s表示，采用独立样本t检验。检验水准：α=0.05。

2 结果 2.1 基本资料

初期皮质性白内障患者100例(160眼)，其中男性50例，女性50例；正常对照组100例(140眼)，其中男性50例，女性50例，两组年龄和瞳孔直径比较，差异无统计学意义(P>0.05, 表 1)。

2.2 初期皮质性白内障患者和正常人的CS和CVA比较

初期皮质性白内障组在对比度50%、35%、25%下的CVA平均值均显著低于正常对照组(P < 0.05，表 2)。初期皮质性白内障组在中频(6 c/d)和高频(12、18 c/d)频段的CS值显著低于正常对照组(P < 0.05，表 3)。

2.3 初期皮质性白内障患者和正常人的VF、QOL问卷评分比较

初期皮质性白内障组的VF值及QOL分值均显著低于正常对照组(P < 0.05，表 4)。

3 讨论

由于经济水平及国民素质提高，人民群众对生活质量和视觉质量提出更高要求。仅以视力明显下降作为评价白内障视觉障碍的指标已不再满足现阶段人们对视觉的期待。因此综合视功能检查、患者主观感觉形成系统的视觉评价，制定符合现阶段国情的白内障视觉评价体系显得尤为重要。本研究发现，VF、QOL问卷和CS、CVA能敏感反映初期皮质性白内障患者的视功能差异，可作为除普通视力检查以外评价白内障患者视觉功能变化的指标。

单纯的视力检查用于评价早期白内障患者视功能具有一定的局限性，CS和CVA对早期视功能损害更为敏感^{[2, 5]}。在日常临床工作中，我们发现有一部分早期白内障患者虽然远视力较好，但仍诉视物模糊、阅读困难，特别是在阳光下阅读更为困难，严重影响日常生活。这是由于早期皮质性白内障晶体混浊主要出现在周边或局部，患者视轴区晶体尚透明，故远视力尚好，但因晶状体混浊，此时视觉质量可能存在下降。李洁等^[1]、ANONYMOU等^[8]、HESS等^[9]研究发现早期白内障患者不同对比度下的CVA及CS下降明显。另有一些研究表明，早期白内障患者术前检测CS及CVA下降明显，白内障术后CS及CVA显著提高^[10-14]。故对远视力尚好而有明显症状的早期白内障患者，CS及CVA检查对其视功能损害的评估更有价值。

本研究同时测量患者的CS和CVA发现，CS和CVA作为评估视觉质量变化的敏感指标，CVA检测在临床实践中可能更具有直观性和可操作性。CS是在空间频率固定的条件下通过改变视标对比度来测得对比度阈值，检查方式繁琐，结果不易理解，且不能明确给出手术适应证参考值，并不便于普及用于白内障术前检查。而CVA则是在固定对比度的条件下通过改变空间频率(即字号大小)来测定视力，检测值更为直观。CVA测量可检测不同对比度下的视觉能力，其结果与CS非常相似，与CS具有高度一致性。CVA检测最早开发于1984年，许多研究证实不同对比度下视功能测量对诊断多种早期疾病有重要价值^[15]，包括早期白内障以及白内障术后视功能研究^{[14, 16-17]}。其可在不同亮度、空间频率、对比度等不同视觉环境下比较简捷、全面地测量视觉质量。同时，CVA检测操作快速、简捷，结果可量化，比CS更能让患者理解。因此CVA检测与CS相似检测功能对于某些早期眼疾病筛查和普查可能优于后者。

除了CS和CVA检查，主观感觉也是评估早期白内障患者视觉质量变化的重要依据。评价白内障患者主观视功能常见的问卷调查表有VF-7、SF-36、VFQ-25、NIKE^[18]等。视功能生存质量量表(VF、QOL)综合研究了人群的文化程度、理解能力和社会背景，比较适合于发展中国家的应用，主要用于评估视力损害可能引起明显障碍的日常活动。本研究将其应用于早期白内障患者视觉质量的评估，初步发现视功能调查表在早期白内障患者可出现分值降低，提示早期白内障患者可能出现视觉主观功能异常，与王恩洪等^[7]的研究结果基本一致。故VF和QOL评分可应用于早期白内障患者视觉功能异常的评估，并可能用于指导手术时机选择。

本研究通过同时进行VF、QOL问卷以及CS、CVA检查，敏感反映了视力检查所不能反映的早期白内障患者存在的视觉质量差异。目前的眼前节分析系统可以通过眼内散射指数、调至传递函数等对视觉质量进行客观的评估^[19-21]，但眼前节分析系统相对昂贵，对于大多数基层医院来说不易获得。通过相对更方便且经济的VF、QO问卷以及CVA，同样也可以评价早期白内障患者的视觉质量，且可能更容易推广。

综上所述，对于早期皮质性白内障患者，仅进行普通视力检查评估视觉质量是不全面的。CS、CVA和视功能生存质量量表(VF、QOL)检查能更准确、全面地反映早期白内障患者的视觉功能状态，其中CVA检测操作快速、简捷，结果可量化，患者更易理解；且与视力检查相结合能更客观地评价早期白内障患者的视觉质量，对于视力尚好而主观视觉质量差的早期白内障患者可以通过对CS、CVA、VF、QOL量表检查，来评估视觉质量的改变，可用于指导预防、治疗以及手术时机的选择。