脂膜炎是一类多种刺激引起的累及皮下脂肪的炎症性疾病, 明确病因并开展病因治疗是关键。由于脂肪对各种刺激引起的炎症反应缺乏特征性, 不同病因所致的病理改变差异不大, 而临床表现又均为触痛性红斑及皮下结节, 给临床病因诊断及病因治疗带来较大的挑战[1-2]。常见类型的脂膜炎主要为结节性红斑和结节性血管炎, 尽管只有后者被认为与结核感染关系密切, 但两者在病因、流行病学、临床表现、病理改变及治疗反应等方面存在较大的重叠[3]。我国是结核病高度流行的地区[4], 潜伏结核感染尤为突出[5], 探讨结核感染在脂膜炎发病中的地位具有重要的现实意义。研究证实T-SPOT.TB检测在潜伏结核感染的诊断中具有很高的灵敏度和特异性[6], 但用于脂膜炎结核相关的病因分析则研究较少。为评价T-SPOT.TB检测分析脂膜炎与结核感染相关性的价值, 本研究对2011-2013年病理诊断为脂膜炎并进行T-SPOT.TB检测的患者进行临床回顾性分析，探讨结核感染与脂膜炎发病的关系，为临床诊治提供参考。
1 对象与方法 1.1 研究对象回顾分析陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院皮肤科2011-2013年病理明确诊断为脂膜炎的病例721例, 根据以下条件入选并进行T-SPOT.TB检查：①脂膜炎原因不明(包括多次非抗结核治疗反复发作); ②排除已经明确可以导致脂膜炎的其他疾病, 如炎症性肠病、白塞病等。共入选159例, 包括男性18例(11.32%), 女性141例(88.68%), 年龄(39.41± 12.71)岁, 最大77岁, 最小15岁。有效随访到患者92例, 男性9例(9.78%), 女性83例(90.22%), 发病年龄(37.14±12.28)岁。选择健康体检者31例作为对照组, 其中男性8例, 女性23例, 年龄(37.90±7.62)岁, 均无结核病史及结核病密切接触史。本研究经我院伦理委员会批准(批件号:KY201759), 并获得患者知情同意。
1.2 方法 1.2.1 T-SPOT.TB检测采用T-SPOT.TB试剂盒(Oxford Immunote Ltd.英国)。抽取患者新鲜静脉血, 分离外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cells, PBMCs), 用AIM-V培养液重悬细胞, 制备成浓度为2.5×105/mL的细胞悬液。在已包被干扰素(IFN)-γ抗体微量板的4个孔中, 分别加入等量(50 μL)细胞悬液, 以AIM-V培养液作阴性对照, 植物血凝素作阳性对照, 结核杆菌特异混合多肽A抗原(ESAT-6)作测试孔A, 结核杆菌特异混合多肽B抗原(CFP-10)作测试孔B。将微量板放入37 ℃孵箱培养16~20 h后, 洗板并加入碱性磷酸酶标记的二抗(小鼠抗IFN-γ单克隆抗体), 将培养板置于2~8 ℃孵育1 h后PBS洗板。最后加入BCIP/NBT底物工作液显色, 于显微镜下计数判读:若阴性对照孔斑点数为0~5个, 此时测试孔斑点数减去阴性对照孔斑点数≥6个; 或者当阴性对照孔斑点数≥6个, 此时测试孔斑点数≥2倍阴性对照孔斑点数时判定为阳性。
1.2.2 结核菌素纯蛋白衍生物(purified protein derivative, PPD)检查采用人型PPD(北京祥瑞生物制品有限公司), 于患者前臂屈侧上1/ 3处皮内注射PPD 5U, 72 h后根据局部硬结直径进行结果判读, 硬结平均直径=(横径+纵径)/2。阴性(-):无硬结或局部皮肤轻度发红或硬结平均直径＜5 mm; 弱阳性(+):硬结直径5~9 mm; 阳性(2 +):硬结直径10~19 mm; 强阳性(3 +):硬结直径>20 mm和/或局部出现水疱坏死或淋巴管炎。
1.2.3 组织病理学检查患者皮损处活检取材。组织标本以10%福尔马林溶液固定, 石蜡包埋, HE染色后, 在光镜下独立阅片诊断。病理诊断按照《皮肤病理学:与临床的联系(第3版)》标准进行评价[7]。
1.2.4 抗结核治疗方案按照《中国结核病防治规划实施工作指南》[8]进行规范的抗结核治疗。方案包括二联方案:利福平(450 mg, 1次/d)+异烟肼(300 mg, 1次/d)或帕司烟肼(对氨基水杨酸异烟肼, 600 mg, 1次/d); 三联方案:利福平+异烟肼或帕司烟肼+吡嗪酰胺(1.5 g, 1次/d); 四联方案:利福平+异烟肼或帕司烟肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇(750 mg, 1次/d)。
1.2.5 疗效观察及随访治疗后无新发皮损并且皮损持续消退为有效病例, 而治疗后皮损无明显的变化或有新发皮损为无效病例。对治疗的患者进行3年的随访, 包括治疗反应、皮损完全消退时间、停用后有无复发及复发时间等, 治疗有效但停药后有新发皮损出现视为复发。
1.3 统计学分析采用SPSS 22.0统计软件, 分类数据比较采用χ2检验或Fisher确切概率法, 配对资料同时采用Kappa一致性检验, 均值数据比较采用t检验。检验水准：α=0.05。
2 结果 2.1 T-SPOT.TB检测总体情况159例接受T-SPOT.TB检测的患者中，结节性红斑30例(18.87%), 硬红斑20例(12.58%), 结节性血管炎43例(27.04%), 皮下脂炎66例(41.51%)。有效随访到92例患者, 其皮下脂炎、结节性红斑、硬红斑、结节性血管炎的构成比与159例总体患者类似, 可以认为成功随访的患者能有效反映观察病例的整体情况。68例T-SPOT.TB检测阳性患者中, 仅9例有结核病史, 与阴性患者相比差异无统计学意义。患者胸部X线检查均排除结核病存在。总体T-SPOT.TB检测阳性率为76.1%(121/159), 与健康对照组[9.7%(3/31)]相比, 差异有统计学意义(P＜0.001)。在年龄、男女比例、皮损破溃等方面, T-SPOT.TB检测结果之间差异无统计学意义; 从病理分型来看, 硬红斑T-SPOT.TB阳性率最高(95.0%), 皮下脂炎阳性率最低(66.7%), 总体差异有统计学意义(P＜0.05，表 1)。
| 组别 | n | 年龄(岁，x±s) | 男/女 | 病理分型(例)a | 结核病史[例(%)] | 结核接触史[例(%)] | 首诊病程(月)b | 皮损破溃[例(%)] | 皮损分布[例(%)]c | |||
| 结节性红斑 | 硬红斑 | 结节性血管炎 | 皮下脂炎 | |||||||||
| T-SPOT.TB(+)组 | 121 | 39.55±12.26 | 13/108 | 23 | 19 | 35 | 44 | 9/68(13.2) | 4/68(5.9) | 23.0 | 6/62(9.7) | 53/68(77.9) |
| T-SPOT.TB(-)组 | 38 | 38.95±14.20 | 5/33 | 7 | 1 | 8 | 22 | 0/24(0) | 1/24(4.2) | 5.5 | 4/20 (20.0) | 16/24(66.7) |
| a：P=0.046；b:受极端值影响较大, 故采用中位数统计；c:患者均有下肢受累, 此处统计仅累及下肢无其他部位皮损患者 | ||||||||||||
2.2 T-SPOT.TB和PPD检查结果对比分析
在有效随访的92例患者中，55名患者同时接受了T-SPOT.TB和PPD检查(表 2), 检测结果差异具有统计学意义，可认为T-SPOT.TB检查阳性率(80%)低于PPD检查阳性率(96.4%)。虽然两种检查方法总体一致性达83.6%(46/55)，但T-SPOT.TB阴性结果中与PPD相比阴性一致性仅为18.2%(2/11)，一致性检验κ=0.262, 说明两种检查结果一致性较弱。同时，在PPD阳性患者中，除2例弱阳性(+)和7例阳性(+ +)外, 其余44例患者均为强阳性(+ + +)，T-SPOT.TB阳性患者中PPD强阳性率为86.4%(38/44)。
| 检测结果 | PPD(例) | P值 | 总体一致性 | κ值 | |
| (+) | (-) | ||||
| T-SPOT.TB(+) | 44 | 0 | 0.037 | 83.6% | 0.262 |
| T-SPOT.TB(-) | 9 | 2 | |||
2.3 抗结核治疗及随访情况
在有效随访的92例患者中，73例接受了抗结核治疗，总体有效率75.34%(55/73)，有效患者中复发率20%(11/55)。在皮损消退时间上, 最短半月, 最长2年；复发时间最短为1个月，最长为2年，时间差异较大。尽管抗结核治疗时间为6个月，但部分患者因副作用或其他情况未完成足疗程抗结核治疗。统计结果表明：抗结核治疗时间＜3个月、≥3个月且＜6个月、≥6个月的患者治疗有效率分别为42.9%(6/14)、88.9%(8/9)、82%(41/50), 差异有统计学意义(P=0.009), 其中抗结核治疗时间3~6个月的患者也显示出很高的有效性, 其大多数是因为皮损消退而自行停药。本研究还观察到：联合用药各方案治疗有效率之间差异无统计学意义, 但四联疗法治疗有效率最高, 为85.7%(6/7), 其次是三联疗法[75%(27/36)]和二联疗法[66.7%(8/12)]。
对于本研究中未找到抗结核治疗指证的患者，在他们中也未能明确找到结节病、白塞病、链球菌感染等临床证据, 故予以对症处理。统计结果显示：应用强的松、雷公藤多苷等抗炎药物治疗的患者治疗有效率为68.4%(13/19)，复发率为61.5%(8/13)，其治疗有效且无复发的概率为26.3%(5/19)，与抗结核治疗患者有效无复发率[60.3%(44/73)]相比，在治疗效果上差异有统计学意义(P=0.01)。
在随访的92例患者中，2例患者分别因胃肠道不适和肝毒性而停用抗结核药物；另有3位患者虽分别有胃痛、转氨酶升高、白细胞下降的不良反应，但程度较轻，仍足疗程服用了药物。
3 讨论脂膜炎是皮下脂肪组织对多种刺激导致的反应性炎症。临床诊断具有较强的挑战性, 一方面是因为临床上各种病因导致的脂膜炎表现很相似，多为触痛性红斑结节；另一方面由于皮下脂肪对各种刺激反应的方式有限，病理检查也无显著差别。明确病因对于有效控制病情十分重要。随着经济的发展及社会进步，有关脂膜炎病因也发生较大的变迁，特别是西方发达国家结核感染所占的比例明显减少。我国是结核感染高发地区，其中潜伏结核感染尤为显著[4-5]。本研究对临床病理诊断为脂膜炎的159例原因不明的患者行T-SPOT.TB检测，阳性率高达76.1%，显著高于健康对照人群，反映至少在我国特别是西部欠发达地区，结核感染仍然可能是脂膜炎的重要原因。大多数检查阳性的患者缺乏结核病史及胸部X线结核征象, 反映这一类结核感染属于潜伏结核感染的范畴。
通常认为：不同类型的脂膜炎与结核感染关系差别较大。结节性血管炎或既往诊断的硬红斑, 与结核感染关系密切[3], 而结节性红斑通常存在更加复杂的病因, 结核感染在其发病中的作用很小[9-10]。本研究发现：病理诊断不同表现的脂膜炎患者中, 虽然硬红斑T-SPOT.TB检测的阳性率显著高于其他病理改变类型, 但在皮下脂炎、结节性红斑及结节性血管炎中均存在较高的阳性率, 反映传统意义上的病理改变不能满足目前脂膜炎与结核感染关联性的分析。
明确体内存在结核感染是判断结核感染相关的脂膜炎的重要条件。鉴于大多数患者表现为潜伏结核感染, 通过常规病史、胸部体检及X线检查发现现症结核感染的价值不大。T-SPOT.TB检查是以检测结核分枝杆菌特异性抗原刺激T细胞产生的γ-干扰素, 来判断机体是否存在结核分枝杆菌感染的一种方法[11], 具有很高的灵敏度及特异性[6, 11], 特别对潜伏结核感染的患者具有较高的检测价值[11]。本研究发现：T-SPOT.TB检测与PPD检查相比，阳性一致性较高，尤其是PPD强阳性时。T-SPOT.TB阴性时也会出现PPD阳性的情况，此时T-SPOT.TB检查的结果将有助于排除患者接种过卡介苗或有非结核分枝杆菌感染的可能，显示出一定的优越性。但PPD检查由于其价格便宜，仍然是部分脂膜炎患者进行结核感染筛查的方法之一。
明确病因对于控制脂膜炎十分重要。根据T-SPOT.TB或PPD检查结果进行抗结核治疗的患者总有效率75.3%(55/73)，这进一步说明抗结核治疗对于控制脂膜炎十分重要。本研究中，当抗结核治疗有效时，多数患者在1个月左右见到疗效, 半年内皮损完全消退；对于抗结核治疗3个月甚至半年仍不见明显效果的患者，需要考虑结核持续感染、结核杆菌耐药、检测结果假阳性等多种可能，及时调整用药[12]。对于抗结核治疗有效后但仍然存在20.0%复发率的问题，我们分析可能与结核感染带菌免疫特征有关。
我国是结核病高发国家，潜伏结核感染十分常见，重视结核感染与脂膜炎发病的关系十分重要。进一步研究需要扩大样本并开展多中心病例对照研究，期望找到更多支持结核感染在脂膜炎发生中作用的依据。
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