编者按: 怎样最大限度地模拟战时环境, 建立军事应激模型, 是军事心理学需要解决的课题。下文作者提出通过心理应激指数和HRV指标进行应激的量化分级, 并利用特殊人群(如癌症患者)来建立“类战争心身应激模型"。目前, 对于“类战争心身应激模型"的建立尚处于探索阶段, 但作者试图利用客观指标解决临床问题, 以期为军事应激医学研究提供全新的思路和方法。欢迎广大基础和临床研究者关注下文, 也欢迎就此问题给我们来信、来稿, 开展讨论、争鸣!我刊将继续关注此项研究的进展。
2. 400038 重庆, 陆军军医大学(第三军医大学):心理学院行为医学教研室
2. Department of Behavioral Medicine, College of Psychology, Army Medical University (Third Military Medical University), Chongqing, 400038, China
在高危险、高恶劣且多重压力的极端作战环境中执行任务，是军事职业的一大特征。极端作战环境的存在会对军事作业人员的绩效表现产生极大干扰，对军事作业人员的心理状态产生巨大影响，使得作业人员持续处于严重的军事应激状态，最终造成军事作业人员战斗力的显著下降并引发心理性的非战斗减员。目前军事应激的评价与分级主要依靠临床症状学标准，存在机制不明、靶向不准、训练干预和卫勤保障方案较少等几大问题[1]。因此，本文以20世纪以来世界各国及我军在军事应激医学方面的研究为例，以美军和我军的新近研究进展为主，进行军事应激研究主体和研究方法的分析，以期为我军军事应激医学研究提供全新的思路和借鉴方法。
1 应激研究的起源1936年加拿大生理学家Hans Selye在《Nature》杂志上首先描述了应激造成的病理性三联征“肾上腺肥大、胃肠道溃疡、胸腺萎缩”，标志着应激研究的开始。应激为机体遭遇突发事件的反应过程。导致机体发生应激反应的原因为应激源。引起机体发生应激反应的应激源非常广泛，包含自然环境因素、社会环境因素以及机体内环境的变化因素。自然环境中的气候变化(自然灾害，噪声，各种污染物质，环境中细菌、病毒等微生物)、人类社会环境的变化(如战争、经济危机、家庭环境或工作环境的变化和意外事故等)可导致机体发生应激反应。机体内外环境的变化也可以作为应激源，引起机体应激反应[2]。
现代医学认为，应激是机体与环境交互作用的重要界面，是机体在对生存环境里多种不利因素的适应过程中，实际上或认知上的要求与适应和应对能力之间不平衡导致的心身紧张状态及其反应。应激主要通过神经内分泌系统发挥作用，其中下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、交感-肾上腺髓质系统是应激反应神经内分泌系统的主要调控和传导体系[3]。
应激广泛存在于现实社会环境之中，适当应激可增强机体对外界有害因素的抗御能力，但应激过强或时间过长，可导致机体生理功能紊乱甚至引发疾病。目前研究表明75%~90%的疾病与应激机制的过度激活有关。相关疾病涉及机体各个系统，主要为免疫系统、消化系统、循环系统等，病种包括心血管疾病、精神疾病、自身免疫性疾病、内分泌疾病及恶性肿瘤等[4-5]。
2 军事应激医学在伊拉克战争之初，美国101空降师在科威特北部的营地遭人袭击，事后调查是1名美军中士投掷了3颗手榴弹，造成1名士兵被炸死，另有15人受伤。在初期的进攻受挫后，美英联军方面曾宣布伊拉克战争无限期延长。得知这一消息，很多美英士兵出现了异常情绪反应。美军“小鹰”号航母上甚至有1名士兵跳海自杀，不过后来获救。据随舰心理医生透露，曾有多名士兵向他表露过想要自杀的想法。伊拉克战争中的相关系列事件都反映了战争中越来越凸显的军事应激问题。有军事专家预言，在今后的战争中，决定胜负的一个重要因素就是部队处理军事应激方面的能力[6-7]。
什么是军事应激？目前认为，军事应激是军人应对恶劣军事环境时的紧张状态，是一种突然或逐渐发生在战斗人员身上的生理、心理反应。军事应激被认为是影响军队战斗力的重要因素，其主要特征包括应激源强度大、应激人群规模大、应激反应形式多样以及应激损伤处理原则特殊4个方面。研究表明，军事应激致机体心理、生理及病理性损伤所导致的战场认知错误、武器操控失能以及战斗精神病等是造成部队非战斗减员和潜在战斗力降低的主要原因之一[8-9]。由于军事应激的重要性，目前世界各国都在全面强化军事应激医学研究。美国将军事应激医学研究列为21世纪军事医学战略发展规划的重点，制定了《战斗应激控制计划》；欧洲主要国家针对应激的防护与救治，抗应激药物与营养素的研发以及应激损伤的免疫学防护制定了相应的研究计划；俄罗斯建立了应激强度的计算机监测等研究体系[10-11]。我国自1998年组建全军第1个应激医学专业实验室以来，“十五” “十一五”期间都将军事应激医学列为全军科研重点领域，军事应激医学更是“十二五”期间的全军科研重点方向。
3 类战争心身应激为了有效开展军事应激医学研究，首先需要建立军事应激模型。目前已有的军事应激模型包括针对军事演习、军营生活和军事训练的人群类应激模型以及模拟各种作战环境后以动物为研究对象的应激模型。无论是人群类应激模型还是实验动物的应激模型，其归根到底都是在最大限度地模拟战时环境，建立类战争军事应激模型。实验动物应激模型的特点在于能够针对实验因素进行广泛干预与限制，从而获得相应的生理数据。人群类应激模型的优势在于能够对研究对象同时开展针对心理和生理的类战争心身应激研究，从而获得接近真实军事应激状态下的实验结果。
针对高原环境下的军事应激，国外利用人群类心身应激模型，发现高原环境对认知功能的影响全面、显著且持久，主要表现在反应能力、学习记忆、注意力、思维判断等方面。BLANCHET等[12]研究表明，高纬度生理的不完全适应与个体的抑郁和负性评价相关，说明潜在的抑郁状态和负性认知评价可引起适应缺陷。而国内对驻藏部队心理卫生调查发现驻藏部队人员症状自评量表(symptom checklist 90, SCL-90)的9种因子分都显著高于常模，并认为驻守时间越长其不良影响越大。对驻藏某海拔3 700~4 500 m地区部分边防军人问卷调查，发现该地区军人SCL-90的躯体化、强迫症状、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性因子及阳性项目数均高于全国常模青年组，差异有统计学意义[13-14]。
针对高热环境下的军事应激，有研究者通过回顾性分析热带地区部队医院中暑住院患者救治的临床资料，并结合对重症中暑患者的基础和临床研究建立起人群类心身应激模型，在热区创伤救治与组织修复研究领域有较大创新性发现[15]。军事医学环境研究所在热习服研究方面，目前已确认了多种参与热习服的生物活性蛋白，并初步探讨了一些功能蛋白的可能生物学效应[16]。
针对极端加速度环境下的军事应激研究目前主要集中在飞行员群体和动物模型研究两个方面。研究发现，飞行员的偏心匀速旋转单纯刺激耳石感受器对听觉脑认知过程产生抑制作用；偏心加速度旋转同时刺激耳石和半规管时对脑认知过程的抑制作用减弱，会对飞行员听觉产生一定程度的认识损伤；持续性正加速度暴露恢复期可致大鼠学习能力的持续降低，并且随着G值的增高，学习能力降低的程度呈加重趋势[17-18]。
关于密闭舱室作业环境下的军事应激，目前国内主要针对潜艇和装甲车成员进行人群类心身应激研究，其中大多数研究主要停留在对密闭舱室环境中有毒、有害气体等环境因素的研究，或者是针对军人健康状况的调查。研究表明坦克成员的神经行为功能，尤其是学习记忆能力的损害与舱室内噪声和一氧化碳的联合暴露密切相关。作业人员处于密闭舱室中的时间越长，认知损伤也就越明显。推测密闭舱室挥发性有机化合物可能是造成接触者脑电活动信息减弱的不可忽视的重要原因[19-20]。
针对极端作业环境下的军事应激，解放军总医院睡眠中心在中高级指挥员睡眠剥夺和睡眠管理方面做了大量工作。通过建立人群类心身应激模型发现睡眠节律的维持对个体健康及认知功能至关重要，如果不对睡眠障碍进行有效干预，将会增加很多疾病的发病风险，如致死性及非致死性心血管疾病、睡眠中猝死、脑卒中、内分泌功能紊乱、认知功能改变、日间工作能力受损等[21-22]。
军事应激对于一线指战员的作用主要体现在心理与身体两个层面。目前，利用高强度、大规模军事训练与军事演习模拟出的自然、人工与作业环境能够有效研究官兵在应激刺激下生理层面的各种反应。然而，即使是高强度的军事演习与军事训练也不能模拟出实战中战斗人员的极端心理。战争对于战斗人员的最直接威胁来源于死亡。随着技术的不断进步，武器的不断改良，一线战士在实战中的死亡威胁越来越大。这种时刻面临死亡威胁的心理会使得参战人员持续处于严重的战斗应激状态，从而引发一系列急性或慢性的战斗应激反应，其特点是发病隐匿、持续时间长，常常与创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder，PTSD)的发生密切相关。自然、人工与作业环境导致的应激归结到根本，除了各种生理的扰动外，生与死的心理威胁才是核心。因而如何真实、有效地针对极端心理建立类战争心身应激模型，从而开展相应的军事应激医学研究是我军目前需要解决的重要问题。
4 癌症心身应激癌症作为一种常见的威胁生命的心身疾病，除了躯体病痛外，还对患者的心理、生理和行为产生明显影响。癌症应激源与其他应激源相比具有不可回避性、持续性、重复性和多元性。患者不仅有焦虑、抑郁、应激相关障碍等精神心理症状，还同时伴有躯体化症状，如疼痛、疲劳、睡眠障碍等[23]。研究发现，癌症应激在应激源特征和应激症状表现上与军事应激具有相似性。是否可以通过科学的方法将癌症应激与军事应激相联系？
目前，第三军医大学西南医院联合本校心理学院在这一方面进行了探索性的工作，发现恶性肿瘤患者的极端心理恐惧与严重慢性应激状态可以用作极端心理层面下的类战争心身应激模型，从而开展研究。前期研究发现，慢性压力可导致交感神经系统过度兴奋，进而影响免疫、内分泌、代谢等系统的功能。在肝癌的发生和发展进程中，交感神经系统通过释放多种神经递质调控肝脏的慢性炎症反应，从而促进癌变的发生[24-29]。癌症作为一种强烈的应激源常常能够使癌症患者表现出愤怒、恐惧、焦虑、抑郁以及PTSD等多种心理问题。其中，晚期癌症患者的极端心理恐惧与严重慢性应激症状尤为明显。癌症患者的严重慢性应激来源于患者本身对死亡威胁的极端恐惧，这一点与战斗人员时刻面临死亡威胁的心理状态十分相似。因而，有效利用这一特殊人群，通过科学的方法建立针对极端心理层面的类战争心身应激模型，对这一方向的应激医学研究意义重大。
应激在生理层面上主要通过自主神经发挥作用，目前应激的评价与分级主要依靠临床症状学标准，缺乏客观的生物学指标。心率变异性(heart rate variability，HRV)是一种非侵入性的对自主神经功能进行定量测评的方法，可直观地反映出交感神经系统和副交感神经系统以及二者相互作用的信息[30]。第三军医大学西南医院夏锋课题组利用心理应激指数和HRV指标检测，评估了肝癌患者术后的慢性应激状态，探索了慢性应激的评价方法，发现应激指数与HRV多项亚指标存在明显的相关性，初步证实了以应激指数和HRV指标为参考标准能够评价患者的慢性应激水平。有关这一模型下慢性应激的量化分级标准和相关生物标志物的建立目前正在进行中，相信这一模型的提出和完善将对军事应激医学的研究提供全新的条件和方法，促进该领域研究的深入发展。
5 展望目前我国在军事应激医学领域的研究已经逐渐深入，在军人应激反应的流行病学调查，军事应激反应发生的相关因素，个体表现，临床测试量表，心理、物理及药物治疗方面进行了相关的研究，从理论和实践上取得了一定的成绩。建立科学、有效的类战争心身应激模型是促进军事应激医学持续发展的重要工作。以应激指数、HRV指标为核心评价标准的心身应激模型的提出，对军事应激医学研究提供了全新的思路和方法。未来，此模型将应用到军事演习、军营生活和军事训练的各种人群，并且与心理行为学、自主神经调节相关生理、生化及血清学等指标联合应用，将为完善类战争心身应激模型并进一步开展军事应激医学中应激量化分级标准和相关生物标志物的建立提供理论与方法上的保障。
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