近年流行病学调查显示，癌症已经成为我国居民的主要死因，其中膀胱癌是男性第八大常见癌症，发病率不断上升^[1]。根治性膀胱全切术是治疗膀胱癌的“金标准”，其中正位回肠膀胱术因保留了人正常的排尿方式、降低患者术后的造口护理成本且对患者日常生活的影响较小，已成为国际多中心泌尿外科医师的首选，逐渐成为膀胱癌术后尿流改道的主流方式^[2]。然而，由于正位回肠膀胱术改变了正常的解剖位置，且肠代膀胱不同于生理膀胱，缺乏控制排尿的意识，术后早期或合并远期的尿潴留，成为困扰患者和泌尿外科医师的主要问题^[3-4]。目前该部分患者的管理仍以住院治疗与护理为主，效果欠佳。早期综合护理为患者提供连续性、综合性医疗护理服务显得更加重要。本研究对因膀胱癌于我科接受正位回肠膀胱术的患者进行早期综合护理干预，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

连续纳入2014年10月至2016年10月因膀胱癌于我院泌尿外科进行根治性膀胱全切正位回肠膀胱术的患者。患者纳入标准：膀胱癌患者(T₁G₃，T_2~3N_0-x M₀)，年龄40~80岁，无尿道外伤和狭窄病史，有原位膀胱重建意愿；排除标准：病理证实切缘肿瘤阳性，慢性肠炎，合并其他肿瘤。共纳入患者60例，其中男性46例，女性14例，年龄42~77(59.5±7.6)岁。包括高级别非浸润性尿路上皮癌34例，高级别浸润性尿路上皮癌21例，膀胱上皮样血管瘤1例，侵及固有层1例，鳞癌1例，腺癌1例，恶性肿瘤伴坏死，符合肉瘤样癌1例。采用随机数字表法将患者分为实验组(30例)和对照组(30例)，进行随机对照研究。两组患者在年龄、性别、疾病类型及疾病严重程度等方面差异无统计学意义，具有可比性。本研究通过本院伦理委员会审批(KY201016)。患者或其家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

患者住院期间接受常规治疗护理，包括严密监测患者各项生命体征、吸氧护理、饮食控制，以及定期检查患者肾功能、体温、引流管等，出院时进行常规出院指导，包括指导患者独立完成排尿日记的记录，掌握预防尿潴留发生的一些方式方法(如定时排尿、蹲式排尿、Valsalva呼吸式排尿、提肛运动)等。

1.2.2 实验组

患者在入院后接受常规治疗护理的基础上，给予综合护理干预，包括：①心理干预：肿瘤患者普遍存在焦虑抑郁的心理^[5]，焦虑和抑郁均可影响患者的预后^[6]，适当的心理干预对减轻患者焦虑有一定的作用^[7]。通过通俗易懂的语言对患者宣教，消除患者的思想顾虑，指导患者正确认识疾病，积极配合医护人员的工作。②认知干预：采取一对一与患者及家属交流沟通，进行针对性膀胱癌术后护理知识指导，发放健康教育宣传手册供患者及家属阅读，内容包括膀胱癌术后并发症的类别及发生率情况、尿潴留发生的机制、排尿日记的记录及预防尿潴留发生的方式方法(包括定时排尿、蹲式排尿、Valsalva呼吸式排尿、提肛运动)等。根据患者的文化程度、理解能力或个人需求进行有规划、有步骤的干预护理，以期提高患者的依从性。③行为干预：患者出院时建立患者资料册，每2~4周电话随访1次，了解患者一般状况、解答患者的咨询、指导患者的日常护理并督促患者完成排尿日记的记录工作。

1.2.3 效果评价

分别记录患者术后3、6、12个月返院复查中排尿日记记录情况及尿潴留相关预防措施(包括定时排尿、蹲式排尿、Valsalva呼吸式排尿、提肛运动)的应用情况，计算其各项预防措施的完成率以及两组患者随访项目的平均完成率(即各项预防措施完成率的平均值)，在B超下对两组患者进行残余尿的测定，残余尿指当排尿结束时瞬间膀胱内残留的尿液容量，是临床上区分下尿路梗阻代偿期和失代偿期的重要依据，若残余尿量在100 mL以上，即提示膀胱逼尿肌已处于失代偿状态^[8]。本研究中尿潴留定义为患者不能自行有效排空膀胱而残余尿量 > 100 mL^[9]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据录入和统计分析，计数资料用例数、百分比描述，组间比较采用χ²检验；符合正态分布的计量资料数据用x±s描述，组间比较采用两独立样本t检验。

2 结果 2.1 随访项目完成情况比较

随着术后时间的推移，两组患者排尿日记、定时排尿、蹲式排尿、Valsalva呼吸式排尿及提肛运动的完成率逐渐下降，实验组患者术后3、6、12个月总体随访项目完成率均高于对照组(87.3%、83.0%、72.8% vs 55.5%，51.2%，44.2%；P < 0.01)。术后3个月和6个月两组患者在排尿记录上差异无统计学意义(P > 0.05), 术后12个月实验组患者的完成率明显高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。实验组患者术后3个月和6个月定时排尿、Valsalva呼吸式排尿完成率明显高于对照组(P < 0.05), 术后12个月两组间差异无统计学意义(P > 0.05)。蹲式排尿和提肛运动的完成率实验组均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。

2.2 B超下残余尿量及尿潴留发生率比较

实验组患者B超下残余尿量及尿潴留发生率在3个随访节点均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05, 表 2)。

3 讨论 3.1 早期综合护理干预提高正位回肠膀胱术后患者院外依从性

表 1显示，实验组患者术后3、6、12个月总体随访项目完成率均高于对照组(87.3%、83.0%、72.8% vs 55.5%、51.2%、44.2%；P < 0.01)，与李晓琼等^[10]的研究结果一致。其中实验组患者术后12个月排尿日记完成率，术后3个月和术后6个月定时排尿、valsalva呼吸式排尿完成率，以及整个随访期间蹲式排尿和提肛运动的完成率明显高于对照组(P < 0.05)。当前，我国膀胱癌接受手术治疗或保守治疗的患者管理仍侧重于住院治疗与护理，大多数患者在住院期间病情得到有效控制，但患者出院后因膀胱癌相关护理知识匮乏、自我管理低、治疗依从性差等^[11]原因，病情反复甚至恶化，增加患者的经济负担，不利于患者心理健康的构筑。通过对正位回肠膀胱术后患者的早期综合护理干预，即在常规治疗护理的基础上，由具有丰富临床实践经验的医护人员进行适当的心理干预、行为干预和认知干预，使积极的医疗和护理行为贯穿患者整个疾病进程中，不仅有利于提高患者的自我管理水平，同时也符合“生物-心理-社会医学模式”的要求^[12]。

3.2 早期综合护理干预降低正位回肠膀胱术后患者残余尿量及尿潴留的发生率

表 2显示，实验组患者术后3次随访节点B超下测得残余尿量较对照组明显降低(P < 0.01)，对照组患者术后1年平均尿潴留发生率约为32.9%，符合之前正位回肠膀胱术后1年尿潴留发生率20%~43%^[13-14]的报道，而本研究中，接受早期综合护理干预的患者术后1年平均尿潴留发生率仅为8.5%左右，明显低于对照组(P < 0.01)。造成这种差异的原因可能包括以下几个方面：(1)早期的心理护理及充分的沟通可缓解患者紧张、焦虑的情绪，树立其战胜疾病的信心，提高患者的自我照顾能力^[5-7]。(2)根据患者的文化程度、理解能力或个人需求对其进行有针对性的膀胱癌术后护理知识指导，帮助患者进行新膀胱功能锻炼，包括：①指导患者进行排尿日记的纪录；排尿日记是一个寻找规律的纪录，通过排尿日记指导患者进行排尿时间表的设定——定时排尿，该方法是个性化的排尿时间表，患者根据自己的排尿习惯来设定闹钟，进行定时排尿可以帮助患者训练膀胱的容量^[3]，循序渐进地增加排尿间隔，使新膀胱从最初的150~200 mL的储尿袋增加到450~500 mL。②指导患者进行改变新膀胱—尿道夹角的排尿。由于生理性膀胱应类似“漏斗状”位于尿道上方，但由于正位回肠膀胱术后男性患者的新膀胱缺乏韧带、筋膜等支撑，女性患者的骨盆较大而导致新膀胱与尿道成钝角改变，给患者新膀胱的尿排空带来了生理解剖位置改变的困扰^[15]，所以在护理干预中我们指导患者前倾位蹲式排尿，男性患者也如此，旨在排空新膀胱，减少每次排尿的残余尿量。③指导患者进行Valsalva呼吸式排尿。有报道称腹压的减小同样会导致排尿无力从而使患者不能有效排空新膀胱里的所有尿液^[16]，因此通过教导患者吸气后增大腹压的呼吸法排尿同样可以使患者能够有效排空新膀胱。④指导患者进行盆底肌的锻炼。术后由于尿道横纹括约肌松弛，根治性膀胱全切术中盆腔淋巴结清扫后神经损伤导致排尿敏感性降低，对患者进行盆底肌的锻炼是相当有效的一项增大盆底肌肉神经敏感性的措施^[17]，我科采用最简单的提肛肌训练，教导患者每天行提肛肌训练200~300次。(3)定期的随访不仅有助于了解患者的预后情况、及早发现问题、指导和督促患者完成日常护理工作，同时也是对患者进行了延续性的个体化教育，增强其对护士和护理工作的支持和信任。

综上所述，随着医疗水平的进步，无论是早期的开放手术，还是随后的腹腔镜手术，以及现在的达芬奇机器人辅助下正位回肠膀胱术，医疗的进步带动了护理的进步，但由于肠代膀胱不同于生理性膀胱，缺乏排尿意识，大脑皮层也无排尿反射，而我们的早期综合护理干预(包括心理干预、行为干预和认知干预等)如同一个纽带，提高患者自主定时排尿的依从性，重新建立起新膀胱与大脑排尿中枢之间的关系，从而减少患者由于残余尿增加导致的尿潴留发生率，起到保护肾脏、输尿管，降低术后严重并发症的作用，值得在临床工作中进一步推广。