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193例HIV/AIDS合并视网膜炎的临床特征分析
谭顺, 姜学松, 黄正谷, 苏世芳     
400036 重庆,重庆市公共卫生医疗救治中心
[摘要] 目的 分析人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)/获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)患者视网膜炎发生的临床特征及治疗后反应。方法 收集2015-2017年在重庆市公共卫生医疗救治中心住院的193例HIV/AIDS合并视网膜炎的患者,男性156例,女性37例,年龄(43.9±11.9)岁;分为巨细胞病毒视网膜炎(cytomegalovirus retinitis,CMV R)组和HIV微血管病(HIV microangiopathy, HIV M)组,对其临床资料、检测指标、眼科检查结果及抗病毒治疗效果进行回顾性分析。结果 HIV/AIDS合并有视网膜炎的患者,CD4+T细胞计数明显低于非视网膜患者,而HIV RNA显著高于非视网膜患者(t=5.6、-2.3,P<0.05)。HIV M和CMV R无眼科症状的患者分别占44.4%、41.7%;CMV R以双眼病变为主,占77.4%;视网膜炎的总发生率为45.7%,并随着CD4+T细胞的降低逐渐增高,CD4+T细胞<200个/μL时视网膜炎的发生率为30%,CD4+ T细胞<50个/μL时视网膜炎发生率最高,达58.6%。人巨细胞病毒DNA(human cytomegalovirus DNA,HCMV DNA)阳性的视网膜炎患者给予抗巨细胞病毒治疗后HCMV DNA转阴率在70%以上;CMV R视力恢复及病灶吸收率明显高于HIV M患者(χ2=9.526、24.206,P<0.05)。结论 HIV/AIDS患者发生视网膜炎的风险与CD4+T细胞水平密切相关,呈负相关性;对于CD4+T细胞<200个/μL的患者推荐行眼科相关检查,对于CD4+T细胞<50个/μL的患者建议常规开展眼科相关检查;全身抗巨细胞病毒治疗可有效控制病毒,改善眼部症状,提高生活质量。
[关键词] 获得性免疫缺陷综合征     人类免疫缺陷病毒微血管病     巨细胞病毒性视网膜炎    
Clinical characteristics of HIV/AIDS coinfection with retinitis: repot of 193 cases
TAN Shun , JIANG Xuesong , HUANG Zhenggu , SU Shifang     
Chongqing Public Health Medical Center, Chongqing, 400036, China
Supported by the Project of Medical Scientific Research of Chongqing Health and Family Planning Commission (20143009)
Corresponding author: SU Shifang, E-mail:243370143@qq.com
[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of retinitis in hospitalized HIV/AIDS patients and explore their therapeutic reactions. Methods Totally 193 retinitis patients who suffered from human immunodeficiency virus (HIV)/acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and were admitted in our center from 2015 to 2017 were subjected in this study. They were 156 males and 37 females, at an average age of 43.9±11.9 years. They were divided into cytomegalovirus retinitis group and HIV microangiopathy group. Their clinical data, laboratory indexes, results of ophthalmological examination and efficacies of antiviral treatment were retrospectively collected and analyzed. Results The CD4+ T cell counts in the HIV/AIDS patients with retinitis were significantly lower than those without retinitis, but the former patients had significantly higher HIV RNA level than the latter (t=5.6, -2.3, P<0.05). There were 44.4% and 41.7% patients having no eye problem, respectively in the HIV microangiopathy and cytomegalovirus retinitis groups. While, those with cytomegalovirus retinitis mainly represented as impairment of both eyes, accounting for 77.4%. The total incidence of retinitis was 45.7% and elevated with the decrease of CD4+ T cell count. The peak incidence was 58.6% when the CD4+ T cell count was<50/μL. Over 70% retinitis patients positive to human cytomegalovirus-DNA turned into negative after antiviral therapy. The patients with cytomegalovirus retinitis obtained better visual recovery and absorption than those of HIV microangiopathy (Chi-square=9.526, 24.206, P<0.05). Conclusion The risk of retinitis in HIV/AIDS hospitalized patients is closely associated with CD4+ T cells, in A negative correlation. For those with CD4+ T cell count<200/μL, ophthalmic examinations are needed, while those<50/μL, regular examination are recommended. Systematic antiviral therapy is effective in controlling virus infection, improving ophthalmic symptoms, and promoting quality of life.
[Key words] AIDS     HIV microangiopathy     cytomegalovirus retinitis    

人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染人体后,导致被感染者免疫功能的部分或完全丧失,CD4+T细胞数目逐渐减少,继而发生机会性感染、肿瘤等,称为获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)或艾滋病[1]。HIV相关眼病是艾滋病常见的并发症之一,表现为视物模糊、视力下降甚至失明等,严重影响了HIV/AIDS患者的生活质量。HIV相关眼病包括非感染性视网膜炎,如HIV微血管病(HIV microang-iopathy, HIV M),主要表现为棉绒白斑;还包括感染性因素引起的视网膜炎,如巨细胞病毒性视网膜炎(cytomegalovirus retinitis,CMV R)[2]。艾滋病相关视网膜炎的诊断需感染科与眼科医师共同协作,结合眼科检查及临床相关检查共同诊断。我国因艾滋病的特殊性及传染病专科医院的眼科发展滞后等原因,此类疾病的诊断和治疗被广泛忽视。国内对艾滋病相关眼病的报道多为小样本病例报道,系统深入研究的文献较少[3],故本研究总结重庆市公共卫生医疗救治中心422例HIV/AIDS住院患者的眼部临床资料,对艾滋病相关视网膜炎的临床特征进行回顾性分析,旨在为艾滋病相关视网膜炎的指南修订及规范化治疗提供依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

本研究回顾性分析2015年5月1日至2017年4月30日在重庆市公共卫生医疗救治中心感染科住院治疗并进行了眼科相关检查的HIV/AIDS患者共422例,其中男性330例(78.2%),女性92例(21.8%),年龄14~83(43.4±12.3)岁;患者经眼科检查后诊断为合并有视网膜炎的共193例。HIV/AIDS诊断采用中华医学会感染病分会制订的《艾滋病诊疗指南第3版(2015年版)》诊断标准[1]。眼科检查阳性结果需由两位眼科医师共同确认,CMV R:根据眼底表现为典型的坏死性视网膜炎,沿视网膜血管弓的黄白色病灶,活动性边缘呈颗粒状,常伴有视网膜出血,血管鞘,呈“奶油番茄酱”样;中周部视网膜白色或黄白色片状或簇状渗出病灶,可融合,活动边缘呈颗粒状,伴或不伴视网膜出血。HIV M:HIV感染患者,典型表现为视网膜棉絮状白斑,伴球结膜微血管不规则的管腔,裂隙灯检查可见节段状血柱,眼底镜可见视网膜小片状或火焰状出血及出血斑[2, 4]。患者都签署了《眼底镜检查问卷调查表知情同意书》。本研究2014年9月通过重庆市公共卫生医疗救治中心伦理委员会审批。

1.2 眼科检查及实验室检测方法

患者均接受视力、眼压、裂隙灯显微镜和散瞳眼底镜检查;CD4+T淋巴细胞计数采用美国BD FACS Calibur流式细胞仪检测和分析;HIV RNA、人巨细胞病毒DNA(human cytomegalovirus DNA,HCMV DNA)采用Roche 480实时荧光定量PCR仪检测。

1.3 治疗方案

HCMV DNA阳性的视网膜炎患者均给予抗巨细胞病毒治疗。首选膦甲酸钠氯化钠注射液(江苏正大天晴药业股份有限公司;批号:H20000441;剂量:3 g;用法:60 mg/kg,静脉滴注,每8小时1次),如不能耐受则选择注射用更昔洛韦(扬子江药业集团有限公司;批号:H2005336;剂量:250 mg;用法:5 mg/kg,静脉滴注,每12小时1次)。巩固治疗2周后改为更昔洛韦胶囊维持治疗(湖北科益药业股份有限公司;批号:H20030817;剂量:250 mg;用法:1 000 mg,口服,每天3次)。疗程至CD4+T细胞计数>100个/μL后继续维持3个月;巩固治疗2周后复查眼底镜及临床指标,比较抗病毒治疗后相关检查结果。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以x±s表示,采用t检验;率的比较采用χ2检验或Fisher’s精确检验。检验水准:α=0.05。

2 结果 2.1 两组患者临床基本特征

本研究共收集病例422例,非视网膜炎患者229例,占54.3%,视网膜炎患者193例,占45.7%;传播方式以异性传播为主;视网膜炎患者CD4+T细胞计数明显低于非视网膜患者,而HIV RNA显著高于非视网膜患者(t=5.6、-2.3,P<0.05,表 1)。

表 1 两组患者一般资料分析
组别 年龄(岁) 男/女 n 传播方式(例) CD4+ (个/μL) Lg(HIV RNA, 拷贝/mL) HCMV DNA(阳性/阴性,例) Lg(HCMV DNA, 拷贝/mL)
同性 异性 输血 吸毒
非视网膜炎组 229 43.4±13.7 174/55 85 131 2 11 119.4±135.0 5.0±1.2 72/157 3.7±0.9
视网膜炎组 193 43.9±11.9 156/37 65 119 1 8 56.3±86.8 5.4±1.2 102/91 3.6±0.8
t2 -0.4 1.4 1.0 5.6 -2.3 16.0 0.2
P 0.648 0.223 0.805 0.001 0.023 0.001 0.813

2.2 视网膜炎患者的眼科表现

完成眼科相关检查并诊断为视网膜炎的患者共193例,其中HIV M 109例,占56.5%;CMV R 84例,占43.5%。视网膜患者中无眼科症状的患者分别占44.4%、41.7%。HIV M患者双眼发病率明显低于CMV R患者(χ2=9.602,P<0.05)。CMV R患者查见棉绒斑的比例为29.8%,明显低于HIV M患者(表 2)。

表 2 视网膜炎患者的临床症状及眼科检查情况
组别 n 眼部症状[例(%)] 检查情况
无症状 视力下降/漂浮物/视野缺损 视力 眼压(mmHg) 单眼/双眼(例) 棉绒斑(有/无,例)
HIV M组 109 48(44.4) 61(55.6) 4.5±0.9 13.2±4.3 48/61 48/61
CMV R组 84 35(41.7) 49(58.3) 4.33±1.2 12.6±4.6 19/65 19/65
t2 0.109 0.559 0.672 9.602 9.602
P 0.742 0.577 0.426 0.002 0.002

2.3 CD4+ T细胞与视网膜炎发生的关系

完成眼科检查的HIV/AIDS患者,发生视网膜炎的比例为45.7%,其中HIV M为25.8%,CMV R为19.9%;当CD4+T细胞<200个/μL时,总视网膜炎发生率为30%,其中HIV M占5%,HIV R占25%;当CD4+T细胞<50个/μL时视网膜炎发生率最高达58.6%,分别占33.2%、25.4%(表 3)。

表 3 CD4+ T细胞计数与视网膜炎发生的关系
CD4+ (个/μL) n HIV M[例(%)] CMV R[例(%)] 视网膜炎合计[例(%)]
1~49 232 77(33.2) 59(25.4) 32(58.6)
0~99 71 14(19.7) 12(16.9) 26(36.6)
00~149 40 9(22.5) 3(15.0) 15(37.5)
150~199 20 1(5.0) 5(25.0) 6(30.0)
200~249 10 1(10.0) 1(10.0) 2(20.0)
250~299 16 2(12.5) 0 2(12.5)
≥300 33 5(15.2) 1(3.0) 6(18.2)
合计 422 109(25.8) 84(19.9) 193(45.7)

2.4 HCMV DNA阳性的视网膜炎患者抗巨细胞治疗效果比较

HCMV DNA阳性患者共174例,其中眼底检查无视网膜炎的患者72例,占41.4%;HIV M 60例,占34.5%;CMV R 42例,占24.1%。HCMV DNA阳性的视网膜炎患者均给予抗巨细胞病毒治疗,治疗2周后复查,眼底镜检查可见棉绒斑及出血减少(图 1)。HCMV DNA转阴率在70%以上;CMV R患者抗病毒治疗后视力恢复及病灶吸收明显高于HIV M患者(χ2=9.526、24.206,P<0.05);HIV M治疗后有33.3%患者得到了视力改善;有5例患者在治疗后视力仍继续下降(表 4)。

A:HIV M治疗前眼底较多斑片状白色棉绒斑;B:HIV M血管病治疗2周后棉绒斑大部分吸收好转;C:CMV R治疗前,视网膜颞上支动静脉附近可见大片的白色棉绒斑及火焰状出血;D:CMV R治疗2周后白色棉绒斑有吸收,出血成点片状改变,部分吸收融合 图 1 HIV M治疗前后与CMV R治疗前后眼底镜表现

表 4 HCMV DNA阳性的视网膜炎患者治疗效果比较
组别 n 基本特征 抗病毒治疗2周后[例(%)]
年龄(岁) CD4+(个/μL) Lg(HIV RNA, 拷贝/mL) Lg(HCMV DNA, 拷贝/mL) HCMV DNA转阴 视力改善 视力未变 视力下降 视网膜病灶吸收
HIV M组 60 43.6±11.5 38.5±53.3 5.7±1.2 3.6±0.8 42(70) 20(33.3) 38(63.3) 2(2.4) 15(25)
CMV R组 42 47.7±11.0 32.7±43.5 5.1±1.1 3.8±0.9 30(71.4) 27(64.3) 12(28.6) 3(7.1) 33(78.6)
t2 -1.826 0.582 1.736 -0.976 0.024 9.526 11.946 0.769 24.206
P 0.070 0.562 0.090 0.331 0.876 0.002 0.010 0.380 0.001

3 讨论

重庆市公共卫生医疗救治中心作为重庆市最大的艾滋病定点治疗中心,前期研究数据显示其2年患者近2 000例[5],进行眼科相关检查者仅422例,占比约20%,而视网膜炎的检出率却占45.7%,明显高于肖江等[6]报道的34.8%,但低于黄齐[7]报道的71.43%。由此可见:眼科检查可以较好地发现眼底视网膜改变,结合临床资料做出诊断,且住院患者中眼部疾病的发病率较高;住院的HIV/AIDS患者多合并有机会性感染,而眼部症状容易被患者自认为是营养差、身体变差后的正常感受,从而造成了临床科室对眼科相关检查重视度不足,送检率低的现象。本研究还发现HCMV阳性的视网膜炎患者与非视网膜炎患者相比CD4+T细胞明显降低,HIV RNA载量明显升高,与耿爽等[8]报道的数据基本一致,也证实了陆慧红等[9]提出的CMV可作为辅助因子使HIV活化,促进HIV病毒载量升高的结论。

本研究通过分析HIV/AIDS相关视网膜炎患者的临床表现,发现无眼科症状的比例高达40%,这也可能是造成临床对隐性感染患者漏诊的主要原因,这与文献[6, 10]报道的眼部无症状比例44%基本一致,高于杨娅玲等[11]报道的25%。HIV M主要表现为棉绒斑,本研究发现CMV R仍有30%的患者可见棉绒斑,分析原因为棉绒斑为非特异性表现,巨细胞病毒感染虽然表现为典型的“奶油番茄酱”,但其仍可合并视网膜其他病变,造成视网膜纤维层堆积,产生棉绒斑,目前的研究仍未找到其发生的机制。本研究还发现CMV R以双眼发病为主,这与文献[11-14]报道的结果相符。由此可以得出:巨细胞感染造成视网膜大片颗粒状改变、渗出、出血,病灶范围广泛,故更易造成双眼病变,预示着疾病进展、预后不良且有失明的可能,严重影响生活质量。

HIV主要侵犯人体免疫系统,表现为CD4+T淋巴细胞不断降低,其感染后无症状期平均可达6~8年,一旦进入艾滋病期便迅速减少[15-18],从而引起各种并发症,国内外多个研究[11-12, 19-20]提出CD4+T细胞与CMV R的发生相关,CD4+T细胞<50个/μL的患者应常规进行眼底检查。本研究结果也证实了CD4+T细胞降低与视网膜炎的发生密切相关,当CD4+T细胞<200个/μL时视网膜炎的发生率明显升高,当低于50个/μL时已高达58.6%。HIV/AIDS患者常合并多种并发症处于免疫耗竭阶段,为了避免因心肺等严重症状掩盖了巨细胞病毒感染后的相关眼部症状,造成治疗不及时病情加重的风险,故住院患者常规进行眼底检查是必要的。

CMV R的治疗主要包括玻璃体内注射药物及口服或静脉使用更昔洛韦、磷钾酸钠等抗巨细胞病毒药物及抗反转录酶病毒[21-22]。我院眼科因条件有限,暂未开展眼科手术治疗,而住院患者因机会性感染不能马上开始抗反转录酶治疗,故对于视网膜炎患者只能采用全身抗巨细胞病毒治疗方案。临床对于HCMV DNA阳性的患者均给予更昔洛韦或磷钾酸钠治疗,并根据患者实际情况调整治疗剂量,巩固治疗2周后复查HCMV DNA及眼科相关检查。本研究结果显示单纯抗巨细胞病毒治疗后转阴率可达到70%以上,虽低于杨娅玲等[11]的86.9%,但也达到了比较满意的治疗效果。本研究还观察到部分患者眼底镜并未查见典型的“奶油番茄酱”,仅表现为“棉绒斑”,因巨细胞病毒检测阳性而给予治疗后复查眼底镜,结果却有25%的患者眼底病灶吸收好转,33.3%的患者视力得到了改善,分析此类患者虽不能明确诊断为CMV R,但给予抗病毒治疗后症状好转,故眼底表现是否为CMV R的早期表现之一,而如何更好地鉴别HIV M与CMV R及HCMV与微血管病变的相互关系还需我们进一步地去探究。

综上所述,本研究发现HIV/AIDS患者发生视网膜炎的比例较高,且患者自身无明显眼部症状的比例也很高,最终容易被临床医师忽视[3];对于CD4+T细胞<200个/μL的患者推荐行眼科相关检查,对于CD4+T细胞<50个/μL的患者应常规开展眼科相关检查;目前单纯全身抗巨细胞病毒治疗可有效地控制巨细胞病毒,且对非典型CMV R也有一定的治疗效果。视网膜炎的明确诊断需临床及眼科检查共同协助诊断,我院作为传染病专科医院,眼科发展受限,如能完善荧光血管造影、眼部B超、眼科光学相关断层扫描等检查,则对眼部疾病的诊断和针对性治疗可以提供更好的依据。高效抗反转录病毒治疗作为目前最有效的控制艾滋病病毒的方法,可促进免疫系统重建,最终抑制巨细胞病毒的活化,改善生活质量,其后续治疗效果还需进一步追踪分析。

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http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201710030
中国人民解放军总政治部、国家科技部及国家新闻出版署批准,
由第三军医大学主管、主办

文章信息

谭顺, 姜学松, 黄正谷, 苏世芳.
TAN Shun, JIANG Xuesong, HUANG Zhenggu, SU Shifang.
193例HIV/AIDS合并视网膜炎的临床特征分析
Clinical characteristics of HIV/AIDS coinfection with retinitis: repot of 193 cases
第三军医大学学报, 2018, 40(6): 513-518
Journal of Third Military Medical University, 2018, 40(6): 513-518
http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201710030

文章历史

收稿: 2017-10-10
修回: 2017-12-20

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