投弹骨折在军事投弹训练中时常发生，常发生于肱骨干中下1/3，可造成桡神经损伤^[1-2]，伤后患臂肿胀，畸形。目前治疗方法有手术治疗和保守治疗，文献[3-4]报道治疗效果相当。存在争议的是认为应用石膏保守治疗无法达到解剖复位，固定时间相对较长，治疗过程易发生移位。我科针对传统悬垂石膏、小夹板固定存在的问题，如传统方法中悬垂石膏上臂固定长度常至腋下、拆除时间较晚，不能早期行关节功能锻炼等问题，对悬垂石膏治疗投弹骨折的方法进行了改良，采用悬垂石膏结合石膏夹板进行固定治疗，治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

自2010年1月至2016年6月在解放军第230医院骨科收治入院36例肱骨投弹骨折的患者，其中合并桡神经轻度损伤3例，表现为支配区感觉减退，运动无明显障碍。粉碎螺旋形骨折1例。均为男性，年龄18~23岁。纳入标准：①均为投弹训练所致的闭合肱骨骨折，间接暴力损伤；②伤后至就诊时间1 d以内；③X线片检查表现为肱骨干中下1/3完全骨折，按骨折形态均为螺旋型骨折，其中1例粉碎螺旋形骨折；④无开放性伤口，无或仅有轻度桡神经损伤；⑤所有患者在意识清醒下自愿接受保守治疗。排除标准：①陈旧性骨折；②手法复位不理想；③开放性骨折；④桡神经损伤症状重；⑤骨筋膜室综合征；⑥患者要求手术治疗。本研究2017年7月得到医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

患者来院后即予以悬垂石膏外固定，取坐位，上臂自然下垂，肘关节屈曲90°，前臂处于中立位，根据X线片判断肱骨骨折的成角方向，先进行轻柔的手法复位，动作轻柔让患者逐渐放松，无需进行麻醉，术者牵引的同时，双手掌分别挤压移位的骨折断端两侧，复位后，助手维持复位，继续给予轻度牵引，开始缠绕石膏绷带，石膏按患者上臂进行塑形。术者由患者肘关节上至少5 cm至手掌打管型石膏，上臂固定不宜过高，过骨折线即可，石膏边缘修整光滑(图 1A)。使肩和手指各关节能自由活动，石膏干燥后拍摄X线片，让上臂贴胸自然下垂，根据骨折断端对位情况，通过增加或减少前臂管型石膏重量，可以纠正肱骨长度，然后于腕部吊带悬吊，吊带长度根据骨折断端成角情况进行调整，通过调整前臂石膏上的吊环位置，吊环安装位置有在桡侧中线、偏背侧、偏掌侧，通过位置调整，可纠正轻度的骨折远端旋转畸形。石膏固定后即开始让患者行手指屈伸运动，肩关节无固定，白天让患者站立行走和90°坐位，休息或睡眠时采取半坐位。2周后患者可卧位睡眠，每天无痛下行各指间关节，有限的腕关节功能锻炼及肩关节外展、内收运动。活动量避免过多及活动范围视疼痛情况而定，避免疼痛出现。悬垂石膏固定至2~4周，去除管型悬垂石膏，应用石膏制作夹板，按患者上臂进行塑形固定，石膏夹板固定范围应为上臂长度，前、后石膏夹板宽度可以将上臂完全包绕，前侧石膏夹板远端不要超过肘关节，后侧夹板远端长度至肘关节(图 1B)。上臂石膏夹板根据肿胀消退情况及时进行调整，6~8周后在石膏夹板保护下开始逐渐增加肩、肘关节功能锻炼，活动度尽量达到正常范围，仍要在不产生疼痛的情况下进行，石膏夹板固定10~12周后，如复查无异常，去除上臂石膏夹板，继续行肩、肘关节功能锻炼。

1.3 疗效评价指标

评价标准包括：骨折愈合时间、骨性愈合情况(术后定期复查，肱骨X线正侧位片示肱骨干骨折线模糊为标准)、骨折并发症(如骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合)，肩、肘关节功能按RODRIGUEZ-MERCHAN^[5]、MAYO^[6]评分标准评分。

2 结果 2.1 治疗后一般情况

所有病例应用悬垂石膏结合石膏夹板治疗后，关节功能按RODRIGUEZ-MERCHAN、MAYO评分标准评分：优34例，良2例，总优良率100%。患臂与健侧对比无短缩，功能均无影响。无肘内翻畸形、关节僵硬、骨折延迟愈合、骨折不愈合等并发症，3例伴有轻度桡神经损伤的患者均在1周左右完全恢复，所有患者患肢功能均恢复至受伤前正常水平。

2.2 随访

石膏固定后2周，1、3、6个月定期对患者进行随访。随访内容包括X线片，查体。所有病例用悬垂石膏固定后，患臂疼痛可得到缓解。固定3~5 d后，患臂疼痛感基本消失，白天站立行走及夜间坐位休息。2周后复查X线片显示骨折断端对位无明显改变，如有成角可通过手法和悬垂石膏重量纠正。6~8周开始鼓励患者行患肢肩、肘关节功能锻炼，骨折临床愈合时间约8~10周。石膏夹板固定10~12周后复查无异常后，可拆除石膏，石膏拆除后经2~4周功能锻炼，均可达到肩、肘关节正常活动度。6个月随访时，患肢无短缩，提携角11°~15°，肘关节屈伸活动度0°~140°，旋前约达90°，旋后平均约达90°(图 2)。

2.3 典型病例

病例1：患者，男性，19岁，投弹训练时发生骨折。X线片检查显示右肱骨中下段螺旋骨折。诊断：右肱骨投弹骨折。患者同意石膏保守治疗，石膏外固定治疗、固定2周后拍X线片复查，根据骨折成角情况及时调整悬垂石膏重量及悬吊高度，治疗1、3个月后X线片复查结果满意(图 3)。

病例2：患者，男性，20岁，投弹训练时发生骨折，伤情较重。X线片检查显示右肱骨中下段粉碎性螺旋形骨折。诊断：右肱骨投弹骨折。患者同意石膏保守治疗，治疗半年后复查X线片示骨折完全愈合，力线良好(图 4)。

3 讨论 3.1 悬垂石膏结合石膏夹板治疗肱骨投弹骨折优缺点

优点：①治疗过程操作方法简单，全程无创操作；②减少肘关节固定时间，早期即可进行肘关节的功能锻炼，肩、肘关节功能恢复满意；③与传统夹板相比，石膏夹板可以更好地进行塑形，对软组织压力均匀，利于骨折位置的维持；④无手术创伤，完全避免桡神经损伤的风险，不破坏血运，易于骨折愈合^[7-8]；⑤治疗时间与外科手术治疗比较来看，骨折愈合时间基本相同；⑥明显降低治疗费用。缺点：无法完全达到解剖复位，常造成初期患者看到X线片后对治疗产生质疑。

3.2 悬垂石膏结合石膏夹板治疗投弹骨折应注意以下几个问题

① 石膏固定前应手法进行复位；②悬垂石膏固定后，要待石膏完全干燥后拍摄肱骨正侧位X线片，防止因干燥过程重量丢失导致骨折端位置改变，确认恢复肱骨干长度和力线；③首次石膏外固定，肘上石膏避免过紧、过高，否则会影响肱骨骨折力线的调整；④治疗过程中，按照不同治疗阶段进行相应部位的功能锻炼，应注意在无痛或轻微疼痛下进行；⑤石膏夹板固定注意松紧度，防止过紧影响患肢血运或者过松造成骨折端移位，定期拍摄X线片复查随时调整，如有新的疼痛主诉，应立即拍片复查；⑥如石膏固定过程出现肩、肘关节不适，检查非石膏挤压或移位造成，可行理疗等对症治疗，不要轻易拆卸石膏；⑦术前应详细告知以往病例的治疗方式、效果及影像学表现，如患者不能接受，则不能应用本方法治疗。

3.3 悬垂石膏结合石膏夹板治疗投弹骨折体会

大多数肱骨骨折(>90%)可通过非手术治疗得到愈合，肱骨投弹骨折为闭合的、中下段螺旋形骨折，断端接触面积较大，骨折易于愈合。而且肩关节承担的活动范围较大，肱骨干是非负重骨, 能够耐受较大的旋转、成角、短缩移位。理论上允许3 cm以内的短缩，20°以内的向前成角，30°以内的外翻^[9]，15°以内的外旋。避免内翻、内旋。然而，目前对于肱骨投弹骨折的治疗趋向于外科手术，认为采用外科手术可早期行患肢功能锻炼，而石膏保守治疗常需固定肘关节及腕关节，且固定时间相对较长，期间易导致断端移位，治疗后出现肘内翻畸形^[10-11]、关节僵硬等并发症。有研究表明肱骨干螺旋形骨折采用保守治疗可达到满意效果^[12]，肱骨投弹骨折采用外科手术和石膏固定保守治疗均可取得良好的治疗效果^{[3-4, 13]}。本方法悬垂石膏上臂固定长度较传统方法缩短，有利于骨折端对位、对线的微调整，通过调整前臂石膏上吊环位置，如安装在桡侧中线、偏背侧、偏掌侧，可纠正轻度的骨折远端旋转畸形。早期更换石膏夹板固定可进行肘关节功能锻炼，针对小夹板固定时不易塑形，绑扎得太紧易产生压迫性溃烂，影响组织血运，不利于神经损伤的恢复的缺点，改用石膏夹板按照上肢形态塑形固定，有效预防因肿胀而影响肢体血运，对软组织压力较传统木制夹板更均匀，更安全。

综上所述，在无外科手术指征，如骨折断端软组织嵌入、合并神经损伤及本法复位不佳等情况时，应用本方法治疗肱骨投弹骨折操作方法简单、无创，完全避免骨折部位血运的破坏及桡神经损伤的风险，是治疗肱骨投弹骨折安全、有效的方法。