职业暴露(occupational exposure)是指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态。破损皮肤包括皮炎、倒刺、割伤、擦伤、磨伤和痤疮^[1]。由于职业特殊性，医务人员在工作时尤其容易因为锐器伤、黏膜接触等方式暴露于含有或潜在含有血源性病原体的物质中。医务人员职业暴露发生具有普遍性，据美国疾病预防与控制中心(CDC)估计，医护人员中每年大约发生385 000例针刺伤，平均每天发生约1 000次针刺伤或其他锐器伤。我国CDC专家调查发现，81.37%的临床护士在过去1年中至少发生过一次伤害^[2]，并可能给家庭带来二次伤害。与欧美国家相比，目前我国的医疗机构及医护人员仍存在较普遍的对职业暴露认识不够和职业防护培训及设施不足的情况，与之对应当前我国开展的医务人员职业暴露流行病调查仍存在着流调数据收集时间短、数据量小、分析较粗略等特点^[3-7]，这也影响了对我国医务人员职业暴露原因的细致分析和防护培训及防护措施的进一步调整。基于上述，为深入分析我国医务人员职业暴露原因，提出更加深入、具有针对性的职业暴露防控措施，笔者对本院连续5年的医务人员职业暴露案例进行回顾分析。

1 对象与方法 1.1 调查对象

本研究共纳入684例职业暴露案例，排除重复暴露的情况后，共涉及624名医务人员。职业暴露者最小19岁，最大59岁，年龄(27.40±6.94)岁。研究对象纳入标准：同时满足以下2个条件：①在陆军军医大学第二附属医院工作的医务人员，职业类别包括医生、护士、医技、助产士、研究生、工勤、保洁人员；人员类别包括正式(含与医院签订正式合约的保洁公司)工作人员、实习人员、见习人员、规培人员、进修人员；②在工作期间，通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质。排除标准：符合以下2个条件之一：①暴露者接触了血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质，但是经证实未沾染到黏膜、破损皮肤或黏膜，未发生锐器伤；②无证据或证人证明自己在工作期间确实发生职业暴露者。无法完成相应追踪随访者退出研究。入选时段：2012年1月1日至2016年12月31日。

1.2 调查方法

研究对象发生职业暴露后立即进行局部处理，然后到医院感染控制科填写《医务人员职业暴露登记表》，由医院感染管理专职人员对职业暴露人员进行暴露评估，提供处置意见，并追踪随访。所有信息数据在职业暴露医务人员知情同意的情况下，采用Excel表格，双工作人员录入，经核对后进行统计分析。本研究于2017年12月通过陆军军医大学第二附属医院医学伦理委员会审批(审查编号2017-研第035-01)。

2 结果 2.1 一般情况

2012年1月1日至2016年12月31日，医务人员职业暴露共发生684例，其中，男性150例，占21.93%；女性534例，占78.07%。

2.2 医务人员职业暴露的人群分布

护士是最主要的职业暴露人群，共计449例，占65.64%；医生次之，共计181例，占26.46%；技师6例，占0.88%；助产士3例，占0.44%；工勤人员28例，占4.09%；保洁人员17例，占2.49%。工作年限不超过5年的工作人员最容易发生职业暴露，占76.46%。具体职业暴露人员类别、年龄分布、工作年限情况详见表 1。

2.3 医务人员职业暴露的科室分布

从人员科室分布来看，外科科室的医务人员更容易发生职业暴露，684例职业暴露中，外科发生326例，占47.66%；内科发生205例，占29.97%；专科发生95例，占13.89%；门急诊31例，占4.53%；医疗辅助科室及其他部门27例，占3.95%。外科科室中麻醉科(44.79%)、骨科(17.79%)、心外科(9.20%)是职业暴露发生较多的科室，内科科室中心内科(16.59%)、神内科(16.10%)、肿瘤科(13.66%)是职业暴露发生较多的科室。

从发生地点来看，普通病房和手术室是职业暴露发生的主要场所，但是病房的分散程度远远高于手术室，故手术室的职业暴露发生密集程度实则高于病房。具体见表 2。

2.4 医务人员职业暴露的时间分布

从职业暴露发生月份来看，7、8、9月份是职业暴露的高发季节，其构成比分别为10.38%、11.11%、9.94%，684例医务人员职业暴露的月份趋势见图 1。

从职业暴露发生时段来看，上午10:00-10:59、15:00-15:59、16:00-16:59、19:00-19:59是医务人员职业暴露的高发时段；医务人员职业暴露在07:00-07:59、10:00-10:59、16:00-16:59、19:00-19:59 4个时段存在明显的小高峰。具体见图 2。

2.5 医务人员职业暴露接触方式、暴露部位及职业暴露源患者感染情况

锐器伤是医务人员职业暴露的最主要的接触方式，其构成比达到79.39%。空心针是引起职业暴露的主要锐器，其引起的职业暴露共计348例，占64.09%；其次为实心针(主要为缝合针)，引起的职业暴露共计128例，占23.57%；手术刀也是引起锐器伤的常见器械，其引起的职业暴露共计31例，占5.71%。另外，剪刀、安瓿、扒拉、电钻、深静脉置管导丝等器具也可引起锐器伤。手部是医务人员最容易发生职业暴露的部位，其构成比达到82.60%。经检测，感染乙型肝炎病毒(HBV)是职业暴露源患者中最常见的感染状态，占44.74%。具体见表 3。

2.6 医务人员职业暴露发生时机

处理治疗后污物时、拔针时、手术操作时、针头回帽时是职业暴露的高发时机，其构成比分别为20.61%、18.27%、12.72%、12.13%，具体见表 4。

2.7 医务人员职业暴露后处理、上报及感染情况

684例职业暴露中，639例进行了及时且正确的局部挤血、冲洗、消毒，占93.42%；41例进行了不及时和(或)不正确的局部处理，占5.99%；4例未进行局部处理，占0.58%。职业暴露人员到感控科上报时间最短为暴露后0 h，最长为暴露后162 h，上报时间的中位数为4 h。

309例HBV暴露者中，基线调查前104例(32.36%)明确自己HBsAb阳性并能提供检验报告证实，66例(21.36%)明确自己HBsAb阴性，139例(44.98%)职业暴露者不清楚自己的HBsAb情况；基线调查后明确HBsAb阳性169例(54.69%)，HBsAb阴性140例(45.31%)。基线调查后明确HBsAb阳性者未进行特殊处理，明确HBsAb阴性者注射了乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，同时按照0、1、6个月的方式全程接种乙型肝炎疫苗，暴露后8个月追踪显示未出现HBV感染情况。105例梅毒暴露者中，103例注射了苄星青霉素，2例因为青霉素过敏而口服阿奇霉素，6个月后追踪随访确认未感染。22例HCV职业暴露中，1个月随访中发现1名医师出现全身乏力、纳差、皮肤黄染，检验抗-HCV阳性、HCV-RNA阳性，确认HCV急性感染，感染率为4.55%，该名医师经干扰素联合抗病毒治疗1年后痊愈。15例HIV暴露中，经专职人员暴露评估且经暴露者同意，3例仅追踪随访，未预防性治疗；12例采用拉米夫定、替诺福韦、克力芝三联预防用药28 d，6个月随访显示15例HIV暴露均未出现HIV感染。

3 讨论 3.1 职业暴露的流行病学特点与高危因素

与国内罗斌华^[8]、谈宜斌等^[9]报道相似，新入职的年轻医务人员是职业暴露的高危人群，分析原因与该人群防护知识储备不足，业务技能不够熟悉，更容易出现心理紧张有关。其中，实习人员尤其值得关注，因为19.74%的职业暴露发生于该人群。护士比医师、技师、工勤等人员发生职业暴露的概率更高^[10]，分析原因与其职业特点有关，因为护士执行医嘱过程中，接触锐器的机会更多。外科的职业暴露发生量明显高于内科，且其职业暴露的主要发生地点为手术室，而内科科室的职业暴露主要发生于收治量量大，且开展侵入性诊疗较多的科室。

与其他作者不同，笔者对医务人员职业暴露高发的具体季节和具体时段进行了统计分析，并发现本院职业暴露的发生具有一定的时间特性。2012-2016年，每年的第3季度是职业暴露发生最多的季节，笔者分析其原因主要是该时段恰逢医院工作人员休假旺季，在收治量无明显下降而工作人员骤然减少的情况下出现了人力资源配备不足。从职业暴露发生时点来看，大批量工作结束之后的交接班前夕是职业暴露的高发时段，分析原因可能与当班工作人员长时间劳动产生身心疲劳、职业暴露防护意识放松有关^[11]。从发生职业暴露的时机来看，接近操作结束阶段时是职业暴露易发时机，如操作后污物的处理、拔针时，是医务人员主观认为操作结束而放松警惕的阶段。

锐器伤是职业暴露的主要类型，医务人员双手是职业暴露最容易发生的部位。收拾治疗后污物、拔针、手术操作和针头回帽是职业暴露最容易发生的环节与时机，其中，清理治疗后污物发生职业暴露的主要原因分别是上游人员锐器的不正确放置和操作人员自身防护不足；拔针出现职业暴露的主要原因是护理人员不执行正确的拔针操作规程，徒手将输液针头回插输液袋或管道上再带回处置室剪下针头；手术操作中出现职业暴露的主要原因是被他人误伤和自身操作失误，术中器械徒手传递也是手术室职业暴露的重要原因之一。

3.2 职业暴露的预防与控制

3.2.1 构建安全工作环境

首先，用人单位应按照《血源性病原体职业接触防护导则》的要求，在岗前培训的10个工作日内为劳动者接种乙肝疫苗并检测免疫状态；为医务人员开展定期体检并建立快速可查的劳动者体检数据库，在每次体检后及时更新数据，以便医务人员职业暴露后可以迅速查阅暴露者免疫状况；另外，为医务人员提供安全的工作条件，如充足的照明、安静的操作环境等，提供足够的、种类齐全的、便于取用的防护用品^[6]，尽量选用安全医疗用品，确保预防性治疗药品的随时供应等。

3.2.2 合理分配人力资源、优化工作流程

用人单位应提倡工作人员分散休假，避免暑期集中休假导致人力资源缺口太大；对用人单位所有部门，尤其是手术室、血透室、消毒供应中心等职业暴露密集程度较高的部门，应从预防暴露发生的角度出发，优化工作流程，规范人员操作，加强监督管理，营造安全氛围，时常提醒，防止懈怠；应妥善调整劳动者的工作节奏，合理安排工作进度，避免长时间高强度工作导致的身体和心理上的疲劳，加强人文关怀，鼓励劳动者以愉悦、积极的心态参加工作。

3.2.3 加强医务人员职业安全培训

医务人员应具有职业暴露防护意识并认真执行，掌握职业暴露防控知识，尤其是标准预防知识和暴露后局部处理知识，是执行相关措施的基础。研究表明，实施标准预防可防止＞30%的针刺伤发生^[12]，因此，用人单位应对所有工作人员进行职业暴露防控知识培训，医务人员必须通过相关考核后才能进入岗位，尤其要重视实习护士、新聘人员的岗前培训。对于无医学知识背景的工作人员，比如工勤人员和保洁人员，应根据工作人员的职业类别和知识接受能力，开展具有针对性且通俗易懂的职业安全培训课程与考核。分析本院职业暴露后感染丙型病毒性肝炎的具体案例，发现其最主要的原因是暴露者损伤后未及时进行正确的局部处理。因此，职业暴露后正确且及时的局部处理是预防职业暴露后发生感染的重要环节，故应要求每一名劳动者掌握局部处理的知识与技能。

3.2.4 规范医务人员的操作过程

调查期间，笔者发现很多职业暴露案例的发生与医务人员的不良操作习惯有关。比如，部分医务人员在操作前对患者配合情况、操作可能后果等不进行充分评估就直接进行操作，忽略标准预防，尤其是对颜面部的防护不太重视；操作时贪图方便进行违规操作，如术中徒手传递器械、拔针时回插针头、针头回帽等，操作结束后污物不进行分类，锐器直接丢弃导致下游工作人员的暴露机会增加等。正是由于以上不良操作习惯，导致大量本不应该出现的职业暴露一再发生，所以各层管理部门应加强医务人员的操作规范培训与监督，规范医务人员的操作过程，减少职业暴露发生。

3.2.5 建立基于“MDT”思维的职业暴露快速反应机制

医务人员职业暴露后是否发生感染与暴露者自身免疫状态、暴露后是否进行及时且正确的局部处理以及是否快速进行评估治疗息息相关。争取短时间内正确处置是控制职业暴露发展为感染的重要环节。但在实际调查中发现，职业暴露者对复杂的处置流程、反复的签字程序表示无奈和反感，甚至会因此产生瞒报职业暴露、放弃规范化治疗和随访的念头。因此，建立职业暴露后快速反应机制对于提高职业暴露者的依从性具有重要意义。

笔者认为建立职业暴露快速反应机制可以借鉴“多学科协作(multidisciplinary-teamwork，MDT)^[13]”的思维。基于“MDT”思维的职业暴露快速反应模式，是以保障医务人员职业安全为目的，以职业暴露者为中心，以信息互通为基础，全院多部门联动，各司其职，营造安全氛围^[14]，建立多学科专家团队，制定快速且合理的评估-检查-治疗方案的反应机制。与传统的医务人员职业暴露后反应机制相比，该模式具有暴露后处置更快速、更合理、更具有人文关怀的特点。

本研究仅对某院的医务人员职业暴露数据进行了描述性研究，并基于此进行了职业暴露原因的分析，提出了预防控制职业暴露的干预措施，但是干预措施是否有效，还有待于进一步的实验流行病学研究。