眩光幻影(dysphotopsia)是指人工晶体植入后引起的光学干扰现象的总称[1]。近年来, 随着眼内屈光手术的快速发展, 可植入式接触镜(implantable contact lens, ICL)矫正屈光不正在临床上得到了越来越广泛的运用, 尽管患者可以在术后具有良好的日间视觉质量, 但也不断有患者出现眩光幻影[2], 严重者对夜间生活尤其是安全驾驶产生严重影响。既往有研究发现在白内障人工晶体植入后也有类似现象, 猜测可能由晶体边缘或光学面外屈光不正引起[3-4], 但缺乏确实证据, 相应采取的措施也无法彻底避免眩光幻影的发生。本研究利用全眼球像差仪(OPD-Scan Ⅲ)[5]获取ICL患者术后3个月时Zernike多项式像差的多项客观指标, 分析与患者暗瞳及散瞳下眩光幻影间的关联性, 并尝试阐述ICL术后眩光幻影发生的可能原因。
1 对象与方法 1.1 研究对象取2016年9月至2017年1月我院收治的18~40岁心理健康拟行ICL植入手术诉求患者22例计44眼进行研究。本研究得到第三军医大学大坪医院野战外科研究所伦理审查委员会的批准(2016年第16号), 遵守赫尔辛基宣言的宗旨。在解释研究性质和可能产生的后果后, 患者签署了书面知情同意书。纳入标准:过去1年内屈光度数未出现明显变化(±0.5 D以内)；摘取角膜接触镜软镜2周, 硬镜4周以上；无活动性眼病及明显手术禁忌证。排除标准:随访过程中出现与手术无关的眼部疾病及全身疾病, 如严重的眼部炎性病变, 眼部器质性病变, 眼部明显外伤, 青光眼、白内障以及视网膜视神经病变；全身性慢性疾病(如糖尿病、高血压、结缔组织疾病、自身免疫性疾病)；妊娠及其他不可抗力因素导致无法进行随访。
1.2 术前评估患者术前进行裸眼视力(UDVA)和最佳矫正视力(CDVA)的检查。包括散瞳验光和小瞳试片、常规裂隙灯下检查、间接眼底镜检查、三面镜检查、角膜地形图(PENTACAM)、眼压测量、前房超声生物显像UBM、双眼视野检查等。
1.3 屈光力/角膜分析仪OPD-Scan Ⅲ检测OPD-Scan Ⅲ是利用双通道技术的全眼球波前像差仪(Nidek公司), 利用波前像差技术获得视网膜PSF点扩散函数从而分析患者屈光体各项光学指标。本研究采用OPD-Scan Ⅲ客观像差分析功能以获得患者Zernike多项式像差[6]二阶中散光(3.Astignatism、5.Astignatism)、失焦(4.Defocus), 三阶中三叶草差(6.Trefoil 9.Trefoil)、彗差(7.Coma、8.Coma), 四阶中四叶草差(10.Tetrafoil、14.Tetrafoil)、二级散光(11.Astignatism、13.Astignatism)、球差(12.Spherical)[7]的数据。
1.4 眩光幻影调查参考白内障症状评分(cataract symptom score, CSS)[8]进行眩光症状分级。即对患者正常暗室适应5 min后瞳孔状态(后称暗瞳)下, 以及使用托吡卡胺将瞳孔完全散大并完全暴露ICL光学区边缘(直径5.5 mm)状态(后称散瞳)下, 单眼发生眩光幻影的严重程度分别进行打分。无眩光幻影现象记为1分, 轻度眩光幻影但无视觉影响现象则为2分, 中度眩光幻影有轻微视觉影响现象为3分, 重度眩光幻影且重度视觉影响现象则为4分。
1.5 手术方法采用瑞士STAAR公司后房型人工晶体可植入式接触镜V4C[9], 由同1名技术熟练医师进行手术。
1.6 术后用药及随访ICL术后使用醋酸泼尼松龙滴眼液4次/d, 左氧氟沙星眼液4次/d滴眼20 d。患者术后3个月时复查裸眼视力(UCVA), 最佳矫正视力(BSCVA), 眼压, 电脑验光, 裂隙灯眼前节检查和OPD-Scan Ⅲ检查, 并分别进行暗瞳下及散瞳下的眩光幻影问卷调查。
1.7 统计学方法采用Sigmaplot 12.5统计软件, 进行Spearman相关性分析。检验水准:α=0.05。
2 结果 2.1 术前基本情况共收得患者22例44眼, 年龄(25.3±1.4)年, 其中女性占50%, 球镜度数(-9.11±0.43)D。柱镜度数(-1.25±0.27)D, 暗瞳下瞳孔大小(5.75±0.15)D, 散瞳状况下瞳孔大小(8.21±0.15)D。
2.2 术中与术后情况所有患者手术顺利。所有接受手术的患者未出现眼内出血、高眼压等并发症导致退组。患者术后未诉主观不适。
2.3 术后患者眩光问卷调查结果暗瞳情况下, 计1分33眼(75%), 计2分10眼(23%), 计3分1眼(2%), 计4分0例；散瞳情况下, 计1分0眼, 计2分13眼(28.6%), 计3分19眼(43%), 计4分12眼(27.4%)。
2.4 眩光幻影与二阶各像差的相关性分析如表 1所示, 暗瞳情况下, 眩光幻影与散光(3.Astignatism、5.Astignatism)相关系数分别为r=0.31、r=0.313 4, 呈中度正相关性(P < 0.05), 与失焦(4.Defocus)中度正相关性(r=0.569, P < 0.05)。散瞳情况下, 眩光幻影与失焦(4.Defocus)呈中度正相关性且具有可信度(r=0.473, P < 0.05), 与其余各项指标无相关性。
眩光幻影 评分 |
散光(3.Astigmatism) | 失焦(4.Defocus) | 散光(5.Astigmatism) | ||||||||||||||
| 暗瞳 | 散瞳 | 暗瞳 | 散瞳 | 暗瞳 | 散瞳 | ||||||||||||
| 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | ||||||
| 1 | 33 | 0.346±0.480 | 0 | 0 | 33 | 1.41±0.317 | 0 | 0 | 33 | 0.614±0.110 | 0 | 0 | |||||
| 2 | 10 | 0.648±0.172 | 13 | 1.014±0.224 | 10 | 4.064±0.848 | 13 | 12.496±0.882 | 10 | 1.016±0.174 | 13 | 6.249±3.499 | |||||
| 3 | 1 | 0.911±0.000 | 19 | 1.838±0.339 | 1 | 7.408±0.000 | 19 | 15.152±0.100 | 10 | 0.344±0.000 | 19 | 2.656±0.675 | |||||
| 4 | 0 | 0 | 12 | 1.474±0.375 | 0 | 0 | 12 | 18.578±1.792 | 0 | 0 | 12 | 2.012±0.536 | |||||
| r值 | 0.314 | 0.128 | 0.569 | 0.473 | 0.313 | -0.102 | |||||||||||
| P值 | 0.0237 | 0.404 | 0.001 | 0.001 | 0.0385 | 0.509 | |||||||||||
2.5 眩光幻影与三阶各像差的相关性分析
如表 2所示, 暗瞳情况下, 眩光幻影与第三阶中三叶草差(9.Trefoil)具有低度正相关性(r=0.382, P < 0.05)。与彗差7.Coma、8.Coma的相关系数分别为r=0.422和r=0.310, 呈中度正相关性(P < 0.05), 与其余各项无相关性。散瞳状态下与三叶草差6.Trefoil、9.Trefoil, 彗差7.Coma、8.Coma均无相关性(P>0.05)。
| 眩光幻影评分 | 三叶草差(6.Trefoil) | 彗差(7.Coma) | 彗差(8.Coma) | 三叶草差(9.Trefoil) | |||||||||||||||||||
| 暗瞳 | 散瞳 | 暗瞳 | 散瞳 | 暗瞳 | 散瞳 | 暗瞳 | 散瞳 | ||||||||||||||||
| 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | ||||||||
| 1 | 33 | 0.263±0.043 | 0 | 0 | 33 | 0.484±0.171 | 0 | 0 | 33 | 0.375±0.090 | 0 | 0 | 33 | 0.267±0.044 | 0 | 0 | |||||||
| 2 | 10 | 0.475±0.123 | 13 | 1.561±0.625 | 10 | 1.721±0.532 | 13 | 4.731±1.417 | 10 | 0.510±0.146 | 13 | 1.396±0.303 | 10 | 0.668±0.210 | 13 | 0.779±0.242 | |||||||
| 3 | 1 | 0.035±0.000 | 19 | 1.943±1.533 | 1 | 1.388±0.000 | 19 | 4.900±0.885 | 1 | 1.595±0.000 | 19 | 1.517±0.634 | 1 | 0.216±0.000 | 19 | 0.613±0.120 | |||||||
| 4 | 0 | 0 | 12 | 1.850±1.710 | 0 | 0 | 12 | 1.195±0.286 | 0 | 0 | 12 | 1.300±0.274 | 0 | 0 | 12 | 1.195±0.286 | |||||||
| r值 | 0.229 | 0.124 | 0.422 | -0.114 | 0.310 | 0.022 | 0.382 | 0.189 | |||||||||||||||
| P值 | 0.134 | 0.422 | 0.005 | 0.460 | 0.04 | 0.887 | 0.010 | 0.218 | |||||||||||||||
2.6 眩光幻影与四阶各像差的相关性分析
如表 3所示, 暗瞳情况下, 眩光幻影与中四叶草差各指标(10.Tetrafoil、14.Tetrafoil)相关系数分别为r=0.303和r=0.455, 呈中度正相关性(P < 0.05)。与二级散光(11.Astigmatism、13.Astigmatism)相关指数分别为r=0.541, r=0.465, 具有中低度正相关性(P < 0.05)。与球差(12.Spherical)中度正相关(r=5.802, P < 0.05)。散瞳状态下各指标均无相关性(P>0.05)。
| 眩光幻影评分 | 四叶草差(10.Tetrafoil) | 二级散光(11.Astigmatism) | 球差(12.Spherical) | 四叶草差(13.Tetrafoil) | 二级散光(14.Astigmatism) | ||||||||||||||||||||||||
| 暗瞳 | 散瞳 | 暗瞳 | 散瞳 | 暗瞳 | 散瞳 | 暗瞳 | 散瞳 | 暗瞳 | 散瞳 | ||||||||||||||||||||
| 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | 例数 | 像差(μm, x±s) | ||||||||||
| 1 | 33 | 0.0157±0.0132 | 0 | 0 | 33 | 0.129±0.033 | 0 | 0 | 33 | 0.586±0.207 | 0 | 0 | 33 | 0.186±0.045 | 0 | 0 | 33 | 0.125±0.031 | 0 | 0 | |||||||||
| 2 | 10 | 0.384±0.151 | 13 | 0.698±0.265 | 10 | 0.386±0.808 | 13 | 0.418±0.089 | 10 | 2.763±0.562 | 13 | 4.227±0.534 | 10 | 0.374±0.102 | 13 | 1.454±0.519 | 10 | 0.341±0.058 | 13 | 1.201±0.404 | |||||||||
| 3 | 1 | 0.182±0.000 | 19 | 1.039±0.225 | 1 | 0.273±0.000 | 19 | 0.613±0.120 | 1 | 0.373±0.000 | 19 | 3.008±0.464 | 1 | 0.110±0.000 | 19 | 1.530±0.452 | 1 | 0.038±0.000 | 19 | 1.288±0.379 | |||||||||
| 4 | 0 | 0 | 12 | 0.946±0.273 | 0 | 0 | 12 | 1.157±0.322 | 0 | 0 | 12 | 4.114±0.655 | 0 | 0 | 12 | 1.258±0.356 | 0 | 0 | 12 | 0.800±0.126 | |||||||||
| r值 | 0.303 | 0.116 | 0.541 | 0.174 | 0.582 | -0.015 | 0.465 | -0.015 | 0.455 | -0.002 | |||||||||||||||||||
| P值 | 0.046 | 0.450 | 0.001 | 0.256 | 0.001 | 0.925 | 0.001 | 0.925 | 0.002 | 0.987 | |||||||||||||||||||
3 讨论
眩光幻影是指人工晶体植入后引起的光学干扰现象的总称, 包括眩光、光晕、暗点、弧光等。眩光幻影的产生与人工晶体的材料及设计、手术、患者生理及心理因素有关。由于眩光幻影显著影响人工晶体植入术后患者的日常生活质量, 因而人工晶体植入术一直是相关研究的重点。研究[3-4]表明, 眩光幻影的发生除上述因素外, 还可能与瞳孔大小及人工晶体光学区边缘结构有关, 因此将光学区控制在6 mm以上即可在不影响手术操作情况下有效减少眩光幻影的发生。但该研究并没有阐述眩光幻影发生的机制, 亦无法彻底防止眩光幻影的出现。ICL作为人工晶体的一种, 同样面临术后眩光幻影的问题。根据传统人工晶体设计, ICL虽然同样将人工晶体光学面设计成5.5 mm从而有效地减少ICL患者术后白天正常光线下的眩光幻影现象, 但夜间眩光幻影现象发生率仍然较高, 并且部分患者称该眩光幻影严重影响夜间驾驶等日常活动[2]。其是因为患者夜间瞳孔散大导致光学区边缘露出所致, 还是光学区外未矫正区域的屈光不正所引起, 目前尚无定论。
既往研究指出, ICL术后眩光幻影发生可能来自于ICL光学区边缘[10], 当瞳孔散大超过ICL光学区暴露出光学区边缘时, 导致彗差、三叶草差、四叶草差等像差产生。这与本研究中暗瞳时发现患者眩光幻影与多种像差指标产生关联性类似:暗瞳情况下, 75%患者未诉出现眩光幻影现象, 其余患者中只有1例诉较为严重的眩光幻影现象, 表明ICL的设计有效控制了眩光幻影现象的发生。相关分析发现眩光幻影与第3阶中散光具有低正相关性, 与失焦具有中度正相关性, 与第3阶中三叶草差、彗差具有中低度正相关性, 与第4阶中四叶草差、二级散光具有低度正相关性, 与球差具有中度正相关性, 为术后眩光幻影发生可能来自于ICL光学区边缘的说法提供了一定的支持。但是, 本研究还同时发现眩光幻影在将瞳孔散大[此时瞳孔直径(8.21±0.15)mm, 远大于晶体光学区直径]完全暴露出光学区边缘后, 眩光幻影现象明显加重, 患者均出现眩光幻影现象, 其中45%患者诉眩光幻影严重影响视觉质量。关联性分析提示眩光幻影只与第3阶像差中失焦正相关, 与其余各项像差指标无关, 说明眩光幻影的产生与光学区边缘是无关的。与已有研究结果一致, 本研究暗瞳时得到的结果是瞳孔直径处在晶体直径接近产生的光学效应。相反, 由于眩光幻影无论在暗瞳、散瞳情况下均与失焦像差正相关, 说明它才是眩光幻影发生的真正原因。这一结果为ICL术后眩光幻影来自暗环境下瞳孔超出光学区后暴露未矫正范围导致大幅度屈光不正即低阶像差出现[4]提供了有力证据。ICL术后眩光幻影发生的真实原因只与瞳孔散大导致未矫正区域暴露引起大量低阶像差中的失焦, 即近视、远视有关。
本研究纳入了22例患者共计44眼。本研究采用问卷计分法分别评价单眼眩光幻影的严重程度, 但由于眩光幻影对个人而言既可发生于单眼, 也可发生于双眼, 因此单眼出现眩光幻影与双眼均有眩光幻影的患者对问卷可能存在心理反应上的差异, 影响评分的准确性主。加上眩光幻影计分法参考CSS中眩光幻影评分标准导致评分等级过少, 这对最终统计结果也可能会产生一定影响, 因此我们下一步研究中除扩大样本, 对比单双眼的差异外, 有必要将评分等级细化, 进一步证实本研究的结论。
本研究发现眩光幻影程度与失焦像差呈中度正相关性, 其发生原因主要是瞳孔扩大超过ICL晶体光学矫正区, 未矫正区域暴露产生大量低阶像差失焦。因此在未来的ICL晶体设计时有必要考虑在光学区边缘增加过渡区从而避免暗环境下失焦像差大量增加引起眩光幻影。
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