2. 100034 北京,北京大学第一医院心内科;
3. 100191 北京,北京大学公共卫生学院;
4. 100039 北京,武警总医院医学工程科
2. Department of Cardiology, Peking University First Hospital, Beijing, 100034;
3. Peking University School of Public Health, Beijing, 100191;
4. Department of Medical Engineering, General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces, Beijing, 100039, China
全球心血管疾病病死率在20%以上,成为全球疾病负担[1]。陈伟伟等[2]报道,2002-2014年中国冠心病死亡率持续上升,严重威胁人类健康,已然成为重要的公共卫生问题。颈动脉内膜-中膜厚度(carotid intima-media thickness,CIMT)增厚和斑块均与冠心病具有显著相关性,引起国内外研究者的重视[3-4],但颈动脉斑块比CIMT更有价值[5]。NAQVI等[6]Meta分析显示,颈总动脉、膨大部、颈内动脉斑块与心血管疾病风险的研究具有重要的意义。B型超声检测颈动脉斑块因准确性好[7],简单、无创等优点,适用于大规模的人口调查研究,目前颈动脉超声指标与冠心病的关系的研究已取得一些进展,但关于颈动脉不同部位斑块与冠心病关联性的研究相对较少,且既往的研究中未阐明与冠心病关联性最强的斑块病变部位。本研究基于社区居民横断面研究设计,探讨颈动脉不同部位斑块与冠心病的关联性,为预防、诊断、治疗冠心病以及为进一步研究颈动脉斑块对冠心病的影响提供线索。
1 资料与方法 1.1 研究对象采用横断面设计,于2014年5-7月,以北京市石景山区古城社区和苹果园社区为基础,调查对象为40岁及以上者,调查方式为根据户籍居民既往社区健康档案,由调查人员电话邀请符合要求的,或调查对象通过招募海报而自行前往社区卫生服务中心参加调查。颈动脉超声测量留图共3 882名,本研究已通过北京大学第一医院临床研究伦理委员会批准(审批号:IRBOOO1052-11086)。纳入标准:(1)年龄≥40岁的居民; (2)依从性好; (3)签署知情同意书。排除标准:(1)行动不便、年老体弱、交流障碍或依从性差; (2)具有严重精神疾病难以配合调查及体检者; (3)孕妇、恶性肿瘤、严重自身免疫疾病患者。本研究最终得到3 830名研究对象,其中冠心病组481名(12.6%)为经问卷调查,研究对象自述患有明确的冠心病(曾因胸痛、心肌梗死等入院,经临床和冠状动脉造影等检查证实有冠心病,且符合WHO冠心病诊断标准)。非冠心病组3 349名(87.4%)。
1.2 调查方法与内容 1.2.1 问卷调查、体格检查以及生化指标测定调查方法及调查内容严格按课题工作手册统一要求进行。调查人员均经过统一培训合格后上岗。调查内容包括一般人口学资料,吸烟、饮酒、体育锻炼情况等生活方式,高血压、高脂血症、2型糖尿病、冠心病、脑卒中等疾病史信息。由调查人员对所有研究对象进行包括身高、体重、血压等体格检查。研究对象晨起用真空促凝采血管采集空腹静脉血4 mL,后进行75 g口服葡萄糖耐量试验(若调查对象自述有2型糖尿病病史,则进行等量的馒头餐),2 h后再次采集静脉血4 mL。血液样本在2 h内经离心处理后留取血清,用全自动生化仪(Roche C8000)检测血清总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(total triglycerides, TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、空腹血糖等指标。
1.2.2 超声测定CIMI超声诊断仪器使用配有频率为8 MHz线阵探头的GE Vivid 7超声系统,且具备DICOM协议。超声医师按标准化操作规程进行颈动脉扫查和图像储存,图像均由专人在课题组设立的颈动脉超声中心阅读并测量。颈动脉超声的检查指标以及详细的测量方法见参考文献[8]。CIMT>0.9 mm为增厚,斑块的定义为受检者CIMT>1.5 mm,或局部向腔内突出至少0.5 mm或>50%[9-10]。
1.3 统计学处理使用Epidata 3.1进行数据平行双录入,应用SAS 9.21软件进行统计学分析。定量资料以x±s或M(P25-P75)表示,不符合正态分布的连续变量组间比较采用两样本Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数及构成比表示,采用Pearson χ2检验进行组间比较,多因素分析采用非条件Logistic回归分析,纳入模型的协变量包括年龄、性别、BMI、文化程度、吸烟、饮酒、高血压、2型糖尿病、高血脂、TG、TC、HDL-C、降压药物、降糖药物,双侧检验水准:ɑ=0.05。
2 结果 2.1 一般人群特征冠心病组与非冠心病组比较,年龄、文化程度、BMI、TC、HDL-C、吸烟、服用降压药物、降糖药物,差异均有统计学意义(P < 0.05),冠心病组吸烟、高血压、2型糖尿病、高脂血症的发生比例高于非冠心病组,差异均有统计学意义(P < 0.001);冠心病组颈总动脉、膨大部、颈内动脉发生斑块的比例、斑块数量、斑块总面积、斑块病变部位均高于非冠心病组,差异均有统计学意义(P < 0.001)。
2.2 不同部位的颈动脉斑块与冠心病的关系Logistic回归分析以是否患冠心病为反应变量,以颈动脉斑块数量、斑块总面积、颈动脉斑块病变部位为自变量,以年龄、性别、BMI、文化程度、吸烟、饮酒、高血压、2型糖尿病、高血脂、TG、TC、HDL-C、降压药物、降糖药物为调整的协变量,拟合多因素Logistic回归模型。在控制调整的因素后,结果显示:颈总动脉、膨大部、颈内动脉斑块检出者冠心病患病风险分别是斑块未检出者的1.486倍、1.501倍、1.566倍; 颈总动脉、膨大部、颈内动脉每增加一个斑块,冠心病风险分别增加26.5%、24.7%、30.5%,颈内动脉斑块总面积每增加1 mm2,冠心病患病风险增加1.6%,颈总动脉、膨大部斑块总面积与冠心病患病风险差异无统计学意义; 冠心病的患病风险随着斑块病变部位增加呈上升趋势,二者存在剂量-反应关系(线性趋势检验P < 0.001,表 2)。
变量 | 冠心病组(n=481) | 非冠心病组(n=3 349) | χ2/Z值 | P值 |
男性 | 192(39.9) | 1 190(35.5) | 3.505 | 0.061 |
年龄(岁)a | 64.54±8.96 | 58.31±8.32 | 14.136 | < 0.001 |
文化程度, 高中及以上 | 226(47.0) | 2 111(63.0) | 45.541 | < 0.001 |
运动, >5次/周 | 376(78.2) | 2 532(75.6) | 1.515 | 0.218 |
吸烟 | 6.371 | 0.041 | ||
从不 | 398(82.8) | 2 721(81.3) | ||
现在 | 65(13.5) | 553(16.5) | ||
既往 | 18(3.7) | 75(2.2) | ||
饮酒 | 2.179 | 0.337 | ||
从不 | 412(85.6) | 2 811(83.9) | ||
现在 | 58(12.1) | 478(14.3) | ||
既往 | 11(2.3) | 60(1.8) | ||
高血压 | 358(74.4) | 1 426(42.6) | 171.449 | < 0.001 |
2型糖尿病 | 190(39.5) | 587(17.5) | 125.576 | < 0.001 |
高血脂 | 387(80.5) | 2 319(69.2) | 25.503 | < 0.001 |
降压药物 | 246(51.1) | 758(22.6) | 176.743 | < 0.001 |
降糖药物 | 111(23.1) | 249(7.4) | 120.838 | < 0.001 |
BMI(kg/m2)a | 26.63±3.59 | 25.88±3.49 | 4.765 | < 0.001 |
TG(mmol/L)a | 1.73±1.28 | 1.75±1.37 | -0.056 | 0.955 |
TC(mmol/L)a | 4.62±1.09 | 5.06±0.96 | -9.509 | < 0.001 |
HDL-C(mmol/L)a | 1.62±0.28 | 1.23±0.29 | -5.485 | < 0.001 |
斑块部位 | ||||
颈动脉 | 367(76.3) | 1 804(53.9) | 86.201 | < 0.001 |
颈总动脉 | 112(23.3) | 313(9.4) | 82.833 | < 0.001 |
膨大部 | 350(72.8) | 1 657(49.5) | 91.448 | < 0.001 |
颈内动脉 | 133(27.7) | 445(13.3) | 67.715 | < 0.001 |
斑块数量 | ||||
颈动脉 | 161.554 | < 0.001 | ||
0 | 114(23.7) | 1 545(46.1) | ||
1 | 105(21.8) | 842(25.1) | ||
2 | 99(20.6) | 495(14.8) | ||
≥3 | 163(33.9) | 467(14.0) | ||
颈总动脉 | 94.911 | < 0.001 | ||
0 | 369(76.7) | 3 036(90.7) | ||
1 | 56(11.6) | 192(5.7) | ||
2 | 34(7.1) | 87(2.6) | ||
≥3 | 22(4.6) | 34(1.0) | ||
膨大部 | 135.048 | < 0.001 | ||
0 | 131(27.2) | 1 692(50.5) | ||
1 | 132(27.4) | 895(26.7) | ||
2 | 132(27.4) | 502(15.0) | ||
≥3 | 86(18.0) | 260(7.8) | ||
颈内动脉 | 72.210 | < 0.001 | ||
0 | 348(72.4) | 2 904(86.7) | ||
1 | 92(19.1) | 335(10.0) | ||
2 | 31(6.4) | 90(2.7) | ||
≥3 | 10(2.1) | 20(0.6) | ||
斑块总面积(mm2) | ||||
颈动脉a | 18.75(3.55-43.46) | 4.42(0.00-16.51) | 12.510 | < 0.001 |
颈总动脉a | 0.00(0.00-0.00) | 0.00(0.00-0.00) | 9.208 | < 0.001 |
膨大部a | 13.05(0.00-28.35) | 0.00(0.00-13.27) | 11.989 | < 0.001 |
颈内动脉a | 0.00(0.00-5.06) | 0.00(0.00-0.00) | 8.421 | < 0.001 |
斑块病变部位数 | 163.586 | < 0.001 | ||
0 | 114(23.7) | 1 545(46.1) | ||
1 | 203(42.2) | 1 316(39.3) | ||
2 | 100(20.8) | 365(10.9) | ||
3 | 64(13.3) | 123(3.6) | ||
a:Wilcoxon秩和检验结果 |
因素 | β值 | 标准误 | Wald χ2值 | P值 | OR | OR 95%CI |
斑块部位 | ||||||
颈动脉 | 0.384 | 0.127 | 9.183 | 0.002 | 1.468 | (1.145,1.881) |
颈总动脉 | 0.396 | 0.143 | 7.625 | 0.006 | 1.486 | (1.122,1.968) |
膨大部 | 0.406 | 0.121 | 11.187 | < 0.001 | 1.501 | (1.183,1.904) |
颈内动脉 | 0.449 | 0.130 | 11.827 | < 0.001 | 1.566 | (1.213,2.022) |
斑块数量 | ||||||
颈动脉 | 0.245 | 0.052 | 22.367 | < 0.001 | 1.277 | (1.154,1.414) |
颈总动脉 | 0.235 | 0.080 | 8.758 | 0.003 | 1.265 | (1.083,1.478) |
膨大部 | 0.221 | 0.055 | 16.107 | < 0.001 | 1.247 | (1.120,1.390) |
颈内动脉 | 0.267 | 0.086 | 9.512 | 0.002 | 1.305 | (1.102,1.546) |
斑块总面积(mm2) | ||||||
颈动脉 | 0.003 | 0.001 | 6.572 | 0.010 | 1.003 | (1.001, 1.005) |
颈总动脉 | 0.004 | 0.003 | 2.106 | 0.147 | 1.004 | (0.999, 1.010) |
膨大部 | 0.003 | 0.001 | 3.567 | 0.059 | 1.003 | (1.000, 1.006) |
颈内动脉 | 0.016 | 0.006 | 7.998 | 0.005 | 1.016 | (1.005, 1.027) |
斑块病变部位数a | ||||||
0 | 1 | |||||
1 | 0.267 | 0.134 | 3.990 | 0.046 | 1.306 | (1.005,1.697) |
2 | 0.614 | 0.170 | 13.093 | < 0.001 | 1.847 | (1.325,2.576) |
3 | 0.924 | 0.217 | 18.052 | < 0.001 | 2.518 | (1.645,3.856) |
a:线性趋势检验F=34.41, P < 0.001 |
3 讨论
本研究探讨了颈动脉不同部位斑块与冠心病的相关关系,在调整了年龄、性别、BMI、文化程度、吸烟、饮酒、高血压、2型糖尿病、高血脂、TG、TC、HDL-C、降压药物、降糖药物后,颈总动脉、膨大部、颈内动脉斑块与冠心病患病风险存在关联,其中颈内动脉斑块与冠心病患病风险最相关,且冠心病的患病风险随着斑块病变部位增加呈上升趋势。
颈动脉斑块是颈动脉动脉粥样硬化的表现,可提示全身动脉粥样硬化的形成,从而增加急性冠脉综合征的患病风险。BALDASSARRE等[11]的研究表明,颈总动脉、颈内动脉CIMT与心血管疾病的发生均存在关联关系。有研究对中国38~79岁人群进行5年随访,经调整年龄、性别、队列、糖尿病、高血压、BMI、吸烟状况以及HLC-C、TC后,颈总动脉、膨大部存在斑块发生缺血性心血管疾病的风险分别是无斑块者的1.90倍(95% CI, 1.15~3.13)、1.26倍(95% CI, 0.86~1.85)[12]。CHIEN等[13]研究发现,颈总动脉、颈内动脉CIMT每增加一个标准差(0.26mm),冠心病风险分别增加38%(RR=1.38,95% CI, 1.12~1.70)、47%(RR=1.47,95% CI, 1.21~1.79)。JOHNSEN等[14]通过队列研究对颈总动脉、膨大部和颈内动脉部位的CIMT对心肌梗死的预测分析,发现膨大部CIMT与心肌梗死关联强度最大。本研究发现,颈总动脉、膨大部、颈内动脉斑块检出者冠心病患病风险分别是斑块未检出者的1.486倍、1.501倍、1.566倍,与国内外既往研究一致。PLICHART等[15]研究发现,1个部位颈动脉斑块检出者冠心病患病的风险是斑块未检出者的1.5倍(HR=1.5, 95% CI:1.0~2.2),2个及以上部位的颈动脉斑块检出者冠心病患病风险是未检出者的2.2倍(HR=2.2, 95% CI:1.6~3.1),且随着斑块病变部位数增加,冠心病发生风险越大(P < 0.001),与本研究结果一致。
本研究中颈内动脉斑块检出者冠心病患病风险是斑块未检出者的1.566倍,颈总动脉、膨大部、颈内动脉每增加一个斑块,冠心病风险分别增加26.5%、24.7%、30.5%,颈内动脉斑块总面积每增加1 mm2,冠心病的患病风险增加1.6%,但颈总动脉、膨大部斑块总面积与冠心病患病风险,差异无统计学意义,原因可能是该研究的样本量不足。本研究颈内动脉斑块与冠心病的患病风险的关联强度最大,与CHIEN等[13]、NAMBI等[16]的报道一致。
但与JOHNSEN等[14]研究结果不一致,原因可能是研究对象的差异以及CIMT与心肌梗死、斑块与冠心病之间相关性的差异导致。蒋鹏等[3]研究发现,颈总动脉与颈动脉窦部斑块与冠心病患病存在相关,但未发现颈内动脉斑块与冠心病的关系,差异没有统计学意义,与本研究结果有矛盾之处,原因可能是该研究的样本量较小。颈内动脉处于颈总动脉的一个垂直分支处,颈总动脉大部分的血流进入颈内动脉,斑块形成时,颈内动脉狭窄程度相对较大,严重时甚至可能发生血管闭塞,进而导致一侧脑供血中断,从而引起一系列的病理生理改变以及临床症状[17]。本研究发现颈内动脉斑块与冠心病患病风险最相关,但其生物学机制仍需进一步研究。
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