2. 400042 重庆，陆军军医大学(第三军医大学)第三附属医院野战外科研究所:心内科;
3. 100048 北京，解放军总医院第一附属医院护理部
2. Department of Cardiology, Institute of Surgery Research, Third Affiliated Hospital, Army Medical University (Third Military Medical University), Chongqing, 400042;
3. Department of Nursing, First Affiliated Hospital of General Hospital of Chinese PLA, Beijing, 100048, China
急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是心血管系统危重症疾病之一，具有发病急骤、进展迅速、病情凶险等临床特征，病死率为10%~15%[1]。AMI作为一件较大的创伤事件，易使患者产生焦虑抑郁等负性心理，从而导致再发性心脏风险事件增加，延缓心脏康复进程[2-3]。近年来，有研究[4]证实，个体在遭受急性应激事件或重大疾病打击后会出现心理上的成长，即创伤后成长(post-traumatic growth, PTG)。目前国内外对AMI患者心理健康状况的研究主要集中在心理障碍及应激反应，而从PTG这一积极心理学角度的研究较为匮乏。据文献报道，AMI患者PTG的发生率在国外为65%~100%[5]，在国内为71.1%[6]，且发生PTG的患者其二次心梗率和病死率均降低。因此，研究AMI患者PTG的发生特征及影响因素具有重要的现实意义。TEDESCHI等[7]在PTG的理论模型中指出，个体内部因素、社会环境因素及应对方式可显著影响PTG的发生及发展。本研究旨在了解AMI患者PTG特征及其与社会支持和应对方式的关系，以利于调整和优化PTG心理干预策略，从而提高临床实践指导的针对性和有效性。
1 资料与方法 1.1 研究对象采用方便抽样法，选取2016年10月至2017年8月重庆市大坪医院住院及门诊复诊的AMI患者307例。纳入标准：①符合世界卫生组织(WHO)制定的AMI诊断标准; ②首次发生AMI，接受冠脉支架置入术，病程≥3个月的患者; ③年龄18~75岁(含); ④无认知功能障碍，具有正常的沟通表达能力。排除标准：①合并其他严重疾病(如癌症、肝肾疾病终末期); ②半年内有创伤经历者(如车祸、丧亲等); ③有精神、心理障碍者。本研究已通过大坪医院伦理委员会审批[医研伦理(2016)第38号]，并由患者签署知情同意书。
1.2 研究工具 1.2.1 一般资料调查问卷由研究者研读大量文献，并结合心理学及心内科专家的意见设计而成。调查内容包含人口学资料(性别、年龄、民族、宗教信仰、婚姻状况、家庭属性、文化程度、医保类型、家庭人均月收入)和疾病特征(支架个数、病程)两个部分。
1.2.2 简体中文版创伤后成长评定量表1996年，TEDESCHI等[4]首次开发的PTGI有21个条目。2011年，汪际等[8]对该量表进行本土化研究，删减了“我更坚定我的宗教信仰”这一条目，形成了简体中文版创伤后成长评定量表(Chinese-posttraumatic growth inventory，C-PTGI)，包括20个条目，5个维度(人生感悟、新的可能性、与他人关系、个人力量和自我转变)。各条目采用Likert6级评分法，从创伤后“完全没有此类变化”到“此类变化非常多”依次计0~5分，共计100分，总分越高表示PTG水平越高。本研究采用的C-PTGI量表总Cronbach’s α为0.887，各维度的Cronbach’s α为0.710~0.750。
1.2.3 领悟性社会支持量表1990年，ZIMET等[9]首次编制了领悟性社会支持量表(Perceived Social Support Scale, PSSS)。2001年，姜乾金[10]将其翻译修订为中文版本，包括12个条目，2个维度(家庭内部支持和家庭外部支持)。各条目采用Likert7级评分法，从“极不同意”到“极同意”依次计1~7分，共计84分; 领悟性社会支持等级评分标准为：得分在12~36分为低水平，得分37~60为中间水平，得分61~84为高水平。本研究采用的PSSS量表总Cronbach’s α为0.924，家庭内和家庭外支持维度Cronbach’s α分别为0.906和0.881。
1.2.4 医学应对问卷采用由沈晓红等[11]编制医学应对问卷(medical coping modes questionnaire, MC-MQ)，包括20个条目，3个维度(面对、回避和屈服)。各条目采用Likert4级评分法，得分越高的维度表示个体采用此类应对方式越频繁。本研究中面对、屈服和回避3个维度的Cronbach’s α为0.920、0.924和0.921。
1.3 调查方法首先组建研究小组：由研究者本人与心内科一名取得国家二级心理咨询师及护师双重资格的护理人员担任调查组长，另5名小组成员进行心理学问卷调查方法及相关知识培训，经考核合格后入组。在取得患者知情同意后，选择安静舒适的环境，让患者独立完成问卷。现场发放并收回问卷。共计发放问卷322份，剔除应答不良问卷15份，得到有效问卷307份，问卷有效率95.3%。
1.4 统计学方法采用EpiData3.1软件录入数据，将生成的数据导入SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料采用x±s，计数资料采用率(%)。采用独立样本t检验或单因素方差分析比较PTG得分在一般资料上有无统计学意义; 采用Pearson相关分析探讨PSSS、MC-MQ与PTG的相关性; 采用多元线性回归分析进一步探讨AMI患者PTG的影响因素。检验水准α=0.05。
2 结果 2.1 AMI患者PTG总体特点统计结果显示，307例AMI患者PTG总分为(61.22± 8.63)分，各维度的条目均分由高到低依次为：人生感悟、与他人关系、个人力量、自我转变、新的可能性，见表 1。
| 项目 | 条目数 | 条目均分 | AMI患者总分 (n=307) |
意外创伤者总分 (n=628) |
t值 | P值 |
| 人生感悟 | 6 | 3.47±0.48 | 20.86±2.86 | 20.06±5.67 | 4.886 | 0.000 |
| 与他人关系 | 3 | 3.31±0.53 | 9.92±1.58 | 9.20±3.50 | 8.025 | 0.000 |
| 自我转变 | 4 | 2.63±0.62 | 10.52±2.50 | 9.44±4.15 | 7.581 | 0.000 |
| 个人力量 | 3 | 3.24±0.60 | 9.73±1.79 | 9.58±3.37 | 1.435 | 0.152 |
| 新的可能性 | 4 | 2.55±0.63 | 10.19±2.51 | 9.86±4.55 | 2.315 | 0.021 |
| PTG总分 | 20 | 3.06±0.43 | 61.22±8.63 | 58.14±15.30 | 6.249 | 0.000 |
2.2 AMI患者一般疾病资料及其单因素分析
统计结果显示，不同年龄、家庭属性、文化程度、婚姻状况、医疗支付方式、家庭人均月收入、病程的AMI患者，PTG得分差异有统计学意义(P < 0.05)。不同性别、民族、宗教信仰、支架个数的AMI患者，PTG得分差异无统计学意义(P>0.05)，见表 2。
| 变量 | 例数(%) | PTG得分(x±s) | t/F值 | P值 | |
| 性别 | 男 | 252(82.1) | 61.11±8.85 | -0.465 | 0.642 |
| 女 | 55(17.9) | 61.71±7.63 | |||
| 年龄 | ≤50岁 | 50(16.3) | 65.58±10.21 | 5.420 | 0.001 |
| > 50~60岁 | 88(28.7) | 60.70±7.48 | |||
| > 60~70岁 | 125(40.7) | 60.34±8.71 | |||
| > 70岁 | 44(14.3) | 59.80±7.23 | |||
| 民族 | 汉 | 273(88.9) | 61.10±8.53 | -0.665 | 0.507 |
| 土家族 | 34(11.1) | 62.15±9.47 | |||
| 宗教信仰 | 无 | 295(96.1) | 61.26±8.53 | 0.464 | 0.643 |
| 有 | 12(3.9) | 60.08±11.31 | |||
| 家庭属性 | 农村 | 142(46.3) | 59.47±8.48 | -3.343 | 0.001 |
| 城市 | 165(53.7) | 62.72±8.50 | |||
| 文化程度 | 小学及以下 | 105(34.2) | 60.05±6.64 | 4.324 | 0.005 |
| 初中 | 117(38.2) | 60.80±9.76 | |||
| 中高职 | 64(20.8) | 61.95±8.55 | |||
| 大专及以上 | 21(6.8) | 67.14±9.01 | |||
| 婚姻状况 | 已婚 | 286(88.6) | 61.52±8.69 | 3.089 | 0.047 |
| 离婚 | 13(7.5) | 55.62±6.25 | |||
| 丧偶 | 8(3.9) | 59.63±6.89 | |||
| 医疗支付方式 | 公费 | 8(2.6) | 66.25±1.58 | 6.324 | 0.002 |
| 城镇职工医保 | 157(51.1) | 62.54±8.67 | |||
| 新农合作医保 | 142(46.3) | 59.48±8.48 | |||
| 人均月收入 | ≤1 000元 | 54(17.6) | 59.48±7.77 | 2.897 | 0.035 |
| > 1 000~2 000元 | 81(26.4) | 59.98±6.97 | |||
| > 2 000~3 000元 | 89(29.0) | 61.52±9.17 | |||
| > 3 000元 | 83(27.0) | 63.24±9.67 | |||
| 病程 | 3~6个月 | 40(13.0) | 60.74±6.23 | 14.229 | 0.000 |
| > 6个月~1年 | 50(16.3) | 64.36±7.19 | |||
| > 1~2年 | 63(20.5) | 60.87±8.13 | |||
| > 2~3年 | 76(24.8) | 59.93±6.87 | |||
| > 3~4年 | 78(25.4) | 57.71±8.18 | |||
| 支架个数 | 1个 | 122(39.7) | 60.39±8.84 | 1.451 | 0.228 |
| 2个 | 118(38.4) | 61.17±8.99 | |||
| 3个 | 49(16.0) | 62.18±5.20 | |||
| 4个及以上 | 18(5.9) | 64.50±9.12 |
2.3 AMI患者PTG与领悟性社会支持及应对方式的相关性分析
统计结果显示，AMI患者PTG总分及其各维度与领悟性社会支持及各维度、面对存在显著正相关性(P < 0.01)，与回避、屈服存在显著负相关性(P < 0.05)，见表 3。
| 项目 | 得分(x±s) | 人生感悟 | 与他人关系 | 自我转变 | 个人力量 | 新的可能性 | PTG总分 |
| 家庭内支持 | 21.23±2.81 | 0.277b | 0.346b | 0.258b | 0.224b | 0.182b | 0.355b |
| 家庭外支持 | 39.90±4.51 | 0.222b | 0.332b | 0.299b | 0.265b | 0.193b | 0.339b |
| PSSS总分 | 61.20±6.87 | 0.259b | 0.373b | 0.302b | 0.266b | 0.201b | 0.372b |
| 面对 | 19.24±5.40 | 0.482b | 0.269b | 0.425b | 0.346b | 0.287b | 0.487b |
| 回避 | 16.74±4.87 | -0.359b | -0.199b | -0.292b | -0.262b | -0.132a | -0.332b |
| 屈服 | 15.47±3.77 | -0.356b | -0.214b | -0.311b | -0.239b | -0.142a | -0.338b |
| a：P < 0.05;b：P < 0.01 | |||||||
2.4 AMI患者PTG影响因素的多元线性回归分析
以PTG总分为因变量，以单因素方差分析与相关性分析中具有统计学意义的12个变量作为自变量，应用逐步法进行多元线性回归分析。自变量赋值如下(表 4)。取α入=0.05，α出=0.10，检验水准α=0.05。结果显示，决定系数R2为0.349，调整后R2为0.338。应对方式中的面对、病程、年龄、人均月收入、家庭内支持五项因素进入回归方程，可解释PTG水平34.9%的变异量。回归方程为Y=46.709+0.589X10-1.686X 7-1.442 X1+1.106 X6+0.378X8，方程有效(F=32.287，P < 0.001)。
| 自变量 | 变量名 | 赋值说明 |
| 年龄 | X1 | ≤50岁=1，> 50~60岁=2，> 60~70岁=3，> 70岁=4 |
| 家庭属性 | X2 | 农村=1，城镇=2 |
| 文化程度 | X3 | 小学及以下=1，初中=2，中高职=3，大专及以上=4 |
| 婚姻状况 | X4 | 已婚=1，离婚=2，丧偶=3 |
| 医疗支付方式 | X5 | 公费=1，城镇职工医保=2，新农合作医保=3 |
| 家庭人均月收入 | X6 | ≤1 000元=1，> 1 000~2 000元=2，> 2 000~3 000元=3，> 3 000元=4 |
| 病程 | X7 | 3~6个月=1，> 6个月~1年=2，> 1~2年=3，> 2~3年=4，> 3~4年=5 |
| 家庭内支持 | X8 | 实测值输入 |
| 家庭外支持 | X9 | 实测值输入 |
| 面对 | X10 | 实测值输入 |
| 回避 | X11 | 实测值输入 |
| 屈服 | X12 | 实测值输入 |
| 变量 | 偏回归系数 | 标准误 | 标准回归系数 | t值 | P值 |
| 常数项 | 46.709 | 3.837 | - | 12.173 | 0.000 |
| 面对 | 0.589 | 0.081 | 0.369 | 7.244 | 0.000 |
| 病程 | -1.686 | 0.372 | -0.227 | -4.528 | 0.000 |
| 年龄 | -1.442 | 0.436 | -0.155 | -3.309 | 0.001 |
| 人均月收入 | 1.106 | 0.391 | 0.136 | 2.830 | 0.005 |
| 家庭内支持 | 0.378 | 0.158 | 0.123 | 2.402 | 0.017 |
3 讨论 3.1 AMI患者创伤后成长的特征
本研究结果显示，307例AMI患者均存在不同程度的PTG，总分为(62.72±8.12)分，高于意外创伤患者PTG总分[12](P < 0.001)，分析原因可能为创伤性质不同。AMI患者在发病后，通过积极地转变生活方式及康复锻炼，可改善预后，因此，患者对疾病抱有较多的希望[13]。各维度中“人生感悟”条目均分最高，“新的可能性”条目均分最低，与李婷等[14]、王芳等[15]的研究结论一致。分析原因可能为随着疾病的发展，患者对疾病的认识和了解趋于深刻，对其生命的价值和意义亦产生了更多的思考和领悟[16]; 然而，AMI事件使患者心肌正常功能永久受损，这让患者花更多精力去改变自身的健康状况，其主动改善其他事物的积极性和顺应性相对减少[17]。由此可见，患者PTG的重要特征表现为对疾病的积极思考和评价。
AMI作为一种高危的心血管疾病，因其发病突然及发病过程中的疼痛感和濒死感，使患者遭受沉重的打击而诱发心理创伤。患者通过不断的痛苦体验和心理调适，最终适应疾病产生PTG。研究表明，这一积极的心理状态对AMI患者尤为重要，它促使患者调整目标，积极完善自我，重建心脏康复信念和健康行为模式，从而有效减少再发性心血管事件，提高其带病下生存质量[18]。但AMI患者PTG尚处于中等水平，因此，护理人员应把握患者创伤后成长特征，引导患者主动参与疾病的认知重建，帮助其获得高水平的心理成长。
3.2 AMI患者创伤后成长水平的影响因素分析 3.2.1 人口统计学因素对PTG的影响本研究结果显示，AMI患者由于年龄、人均月收入、医疗支付方式、家庭属性、婚姻状况、文化程度的不同，PTG水平差异具有统计学意义(P < 0.05)，与相关研究[19-21]结论一致。中青年患者是社会和家庭的重要力量，担负着各种重要的社会职能，他们在遭受疾病创伤后，更倾向于采取理性分析和灵活的应对方式，且其心理韧性较强，更容易从逆境中恢复，PTG亦相对较高[22]。人均月收入＞3000元的患者PTG水平高于人均月收入≤3 000元患者，公费支付的患者PTG水平高于新农村合作医保支付的患者，城市患者PTG水平高于农村患者，与严洁芳[22]的研究结论一致。分析原因可能为，这类人群经济条件相对宽裕，不必过分担忧由治疗带来的经济负担，同时可寻求更优化的治疗途径和方式。已婚患者PTG得分高于离婚及丧偶患者，这可能与已婚患者可更多获得家人的情感支持和帮助有关[20]。此外，本研究结果还显示，大专及以上文化程度患者PTG水平高于大专以下文化程度者，与李婷等[14]的研究结论一致。分析原因可能为，文化程度越高的患者有更多的途径获取疾病信息和知识，其对疾病的认识更为深刻合理，有助于增强疾病应对能力[23]。提示护理人员：应积极地明确PTG的可控性因素，针对不同年龄、文化程度、家庭来源的AMI患者进行心脏康复知识宣教，并不断拓展深入到社区、基层卫生保健服务机构等。
3.2.2 病程对PTG的影响本研究结果显示，AMI患者PTG水平在发病后的3~6个月逐渐升高，＞6个月~1年达到峰值，之后，随着病程的迁延而逐渐减低，与赵静等[6]对AMI患者的纵向研究结论基本一致。但与宋晶等[24]对冠脉介入治疗后1周内患者的研究结果相反，这可能与调查时间的起点不同有关。HELGESON等[25]指出：创伤者PTG并非即刻发生，需要一个过程，在创伤后3个月来测量PTG较为适宜。因此，本研究的调查对象均为病程≥3个月的患者。在AMI后的3~6个月，患者疾病趋于好转，其心理调适能力亦逐渐增强，同时也开始受到各种并发症的威胁[16]。据流行病学调查研究[26]显示，AMI患者半年后到1年内继发心脑血管不良事件高达19.5%，其感知到的疾病威胁最多，PTG与威胁并存[6]，因此PTG最高。随着病程的推移，疾病所致的应激减少[16]，PTG亦随之降低。未来需采用纵向研究进一步验证该结果，以揭示AMI患者PTG的变化轨迹。护理人员应动态评估患者的心理状态，关注发病后的不同时段，并制定具有针对性的心理干预措施，提高其院内外的PTG水平。
3.2.3 医学应对方式对PTG的影响本研究结果显示，AMI患者PTG水平与医学应对方式中的“回避”、“屈服”呈显著负相关性，与“面对”呈显著正相关性; 其中，“面对”是PTG发生及发展的重要影响因素，与相关研究[27-28]的结论一致。TEDESCHI等[7]在PTG的理论模型中指出：主动面对是个体对创伤经历进行认知评价的表现形式之一，它有助于患者控制焦虑和侵入性思维，促进目的性沉思和维持心理健康; 而回避、屈服等消极应对方式则降低患者益处寻求和意义建构的能力。提示护理人员：应充分评估患者的应对方式，提供心理疏导，帮助患者建立积极的心理应对策略，来成功地应对疾病带来的创伤。
3.2.4 领悟性社会支持对PTG的影响本研究结果显示：AMI患者领悟性社会支持处于较高水平，其各维度与PTG呈正相关，表明领悟性社会支持是患者心理适应的重要因素之一，与相关文献[22]结论一致。TEDESCHI等[7]在PTG的理论模型中指出：有效的社会支持一方面可降低患者因疾病引起的失落感和孤独感，促进患者情感表露; 另一方面可提供新的认知图式，使患者以新的视角看待创伤经历，是PTG的保护因子。RAHIMI等[5]的研究显示，无论是情感支持、信息支持或物资支持均可提高AMI患者PTG水平。SHEIKH[29]则指出，只有当患者利用得到的社会支持去重新评估自身的疾病情况时，才可能最大程度获得心理上的成长。因此，护理人员既要鼓励患者从亲朋好友中获得帮助和支持，也要评估患者对社会支持的满意度和利用度，使其获得实际有效的社会支持。
AMI患者PTG的产生源于个体对疾病的良性认知和积极应对，是一种适应性结果，既利于心理健康的恢复，又助于躯体健康的改善。目前，AMI患者的创伤后成长处于中等水平，与多种因素相关，其中年龄、人均月收入、病程、家庭内支持、应对方式中的“面对”是其主要影响因素。这为临床工作者提供了参考依据。护理人员应关注患者院内外不同时期的心理健康状态，有针对性地制定心理干预措施，提高患者PTG水平。本研究采用横断面调查研究，无法动态地评估各因素对PTG的作用大小，具有一定的局限性。未来将采用纵向研究法，进一步揭示AMI患者PTG及其影响因素的变化轨迹。
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