肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，治疗困难，病死率高。在我国，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染是引起肝衰竭的首要原因，乙型肝炎病毒相关性慢加急性肝衰竭(hepatitis B virus associated acute-on-chronic liver failure, HBV-ACLF)在临床上最为常见。迄今为止，核苷(酸)类似物[nucleot(s)ides analogues, NAs]抗HBV治疗慢性乙型病毒性肝炎近20年，疗效已得到公认。然而，目前关于NAs抗病毒治疗是否能改善肝衰竭患者的预后仍存在争议。
2006年我国第1版《肝衰竭诊疗指南》指出“HBV DNA阳性的肝衰竭患者在知情同意的基础上可尽早酌情使用NAs, 如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等，但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能”[1]。而2012年版《肝衰竭诊治指南》虽指出“对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，不论其测出的HBV DNA滴度高低，建议立即使用NAs抗病毒治疗”，但同时指出“抗病毒治疗似难以改善肝衰竭的结局”[2]。那么NAs抗病毒治疗到底能否改善HBV-ACLF患者的结局呢？HBV-ACLF发病机制十分复杂，涉及病毒、免疫、组织及遗传等多方面因素，常累及多器官损害，出现肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、消化道出血等并发症，加之各研究病例的纳入标准不同、开始使用NAs抗病毒时患者所处的病程阶段不同、病例数有限等影响，导致研究结论不一致[7]。有研究认为HBV-ACLF患者使用NAs治疗能有效改善肝功能，提高患者的生存率[3-4]。但亦有研究认为NAs抗病毒治疗虽能降低体内HBV DNA水平，但并不能改善肝衰竭患者的结局[5-6]。所以，使用NAs抗病毒治疗HBV-ACLF患者的疗效尚需进一步证实。同时，临床应用的多种NAs中，哪种药物疗效更佳，也是值得探讨的问题。研究表明，早、中、晚期肝衰竭患者病死率逐渐升高，早诊断、早治疗是提高HBV-ACLF患者生存率的有效方法。因此，本研究的对象仅限于早期HBV-ACLF患者，也使研究对象趋于一致，以利于更准确评价药物疗效。我们收集本研究所2002-2012年收治的早期HBV-ACLF住院患者的临床资料，根据其是否使用NAs抗病毒治疗分为抗病毒组和对照组，回顾性分析比较两组患者治疗后的非肝移植治疗自然生存(简称自然生存)数据，进一步明确NAs抗病毒治疗对早期HBV-ACLF患者预后的影响。
1 资料与方法 1.1 研究对象获取本研究所乙型肝炎生物样本库2002年1月至2012年12月住院患者的病例资料，以出院主要诊断“肝衰竭”为关键词，从系统导出数据共3 171份，根据2012年版《肝衰竭诊治指南》[2]中的诊断标准筛选早期HBV-ACLF患者的资料进行回顾性分析。纳入标准包括：①HBsAg阳性半年以上；②血清HBV DNA水平≥3 lgDNA(拷贝/mL)；③血清总胆红素(total bilirubin, TBIL)≥171 μmol/L或上升≥17.1 μmol/(L·d)；④凝血国际标准化：凝血酶原活动度(prothrombin time activity，PTA)＞30%~40%，或国际标准化比值(inte-rnational normalized ratio，INR)＞1.5~1.9；⑤无失代偿腹水、腹腔感染、消化道出血等并发症。排除其他肝炎病毒感染、酒精性肝病和自身免疫性肝病。
最终纳入符合诊断标准的早期HBV-ACLF患者618例，抗病毒治疗与未抗病毒治疗病例的年份分布情况见图 1，其中男性568例，女性50例，年龄12~77(41.29±11.38)岁。所有患者充分知情抗病毒治疗方案。样本库于2014年通过西南医院伦理委员会审批(批准号：2014KY35)。
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| 图 1 早期HBV-ACLF患者病例年份分布情况 |
1.2 治疗方法与分组
所有患者入院后给予保肝、对症、支持等常规内科综合治疗。在此基础上，用NAs抗病毒治疗＞7 d的患者为抗病毒组，共546例，其中男性503例，女性43例，年龄12~77(41.11±11.21)岁，抗病毒药物包括拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定和恩替卡韦。抗病毒方案为单用或阿德福韦酯联合其他任意一种核苷类似物。未抗病毒治疗的患者作为对照组，共72例，其中男性65例，女性7例，年龄19~69(42.64±12.60)岁，回顾性分析比较两组患者的临床资料及预后。
1.3 观察疗效判定自然生存：非肝移植治疗后仍生存≥90 d，占50.3%(311/618)；非自然生存[8]：肝移植治疗，占1.6%(10/618)；明确死亡，占48.1%(297/618)。
1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件分析，计量资料采用t或t'检验，用x±s表示；方差不齐的计量资料采用秩和检验，用中位数和四分位数间距M(Q25~Q75)表示；计数资料采用χ2检验，用百分率表示；治疗前各基线指标及治疗方案对预后的影响采用单因素COX回归分析，单因素分析有统计学差异的变量进行多因素COX回归分析，筛选出与死亡结局相关的独立影响因素，并绘制生存曲线。检验水准：α=0.05。
2 结果 2.1 两组患者基线特征两组患者的年龄、性别、基线HBeAg、HBV DNA、Meld评分、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、TBIL、INR、白细胞(white blood cell, WBC)、血小板(blood platelet，PLT)水平差异无统计学意义(P＞0.05)；谷丙转氨酶(glutamic-pyruvic transaminase，ALT)、谷草转氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase，AST)、谷氨酰转肽酶(glutamyltranspetidase，GGT)、白蛋白(albumin，ALB)、血清肌酐(serum creatinine，Cr)、血浆Na+浓度差异有统计学意义(P＜0.05，表 1)。
| 组别 | n | 男/女 | 年龄(岁) | HBeAg阳性 [例(%)] | HBV DNA [lgDNA(拷贝/mL)] | Meld评分a | 基线临床常规指标 | ||
| ALT(U/L) | AST(U/L) | ||||||||
| 抗病毒组 | 546 | 503/43 | 41.11±11.21 | 235(43.04) | 6.07(4.61~7.43) | 23.93(22.66~25.22) | 337.00(156.00~712.00) | 282.00(139.50~641.75) | |
| 对照组 | 72 | 65/7 | 42.64±12.60 | 25(34.72) | 5.64(4.29~6.91) | 24.07(23.02~25.41) | 217.00(115.25~587.00) | 178.50(102.25~422.75) | |
| 统计值 | 0.292 | -0.640 | 1.806 | -1.780 | -0.598 | -2.233 | -2.598 | ||
| P值 | 0.589 | 0.522 | 0.179 | 0.075 | 0.550 | 0.026 | 0.009 | ||
| 组别 | n | GGT(U/L) | ALP(U/L) | ALB(g/L) | TBIL(μmol/L) | ||||
| 抗病毒组 | 546 | 82.50(56.75~129.00) | 143.00(120.00~174.00) | 33.00(30.38~35.80) | 308.90(222.48~402.13) | ||||
| 对照组 | 72 | 70.50(48.00~93.25) | 137.50(122.50~169.75) | 31.10(28.05~35.00) | 331.85(225.98~449.48) | ||||
| 统计值 | -3.159 | -0.498 | -2.985 | -0.810 | |||||
| P值 | 0.002 | 0.618 | 0.003 | 0.418 | |||||
| 组别 | n | Cr(μmol/L) | Na+(mmol/L) | INR | PTA(%) | WBC | PLT | ||
| 抗病毒组 | 546 | 67.00(57.68~79.50) | 136.45(133.78~139.00) | 1.76(1.64~1.91) | 37.18(32.71~41.58) | 6.19(4.73~7.82) | 95(67.00~118.25) | ||
| 对照组 | 72 | 72.65(61.10~83.85) | 135.35(130.95~137.95) | 1.70(1.62~1.88) | 39.11(33.60~42.43) | 6.50(4.75~9.39) | 97(62.50~115.25) | ||
| 统计值 | -2.364 | -2.351 | -1.351 | -1.351 | -0.968 | -0.733 | |||
| P值 | 0.018 | 0.019 | 0.185 | 0.185 | 0.333 | 0.464 | |||
| a: Meld score计算公式：Meld score=9.6×ln(Cr/88.4)+3.8×ln(TBIL/17.1)+11.2×lnINR+6.4 | |||||||||
2.2 治疗前的基线指标及抗病毒治疗对预后的影响
单因素COX回归分析结果显示，在分析的17个因素中，与治疗预后显著相关的因素有8个，包括抗病毒治疗、性别、年龄、Meld评分、TBIL、ALT、血浆Na+浓度、WBC。对预后的多因素COX回归分析，结果显示以治疗后是否死亡为状态，以单因素回归分析有统计学意义的因素为协变量，进行多因素COX回归分析(LR向前法)。结果显示有6个因素为预后的独立影响因素(P＜0.05，表 2)，分别为抗病毒治疗、性别、年龄、血浆Na+浓度、TBIL和WBC。采用NAs抗病毒治疗方案、女性、年龄越小、无顽固性低钠、胆红素水平越低、没有合并感染，均有利于预后恢复。
| 变量 | 单因素COX回归分析 | 多因素COX回归分析 | ||||
| B值 | OR(95%CI) | P值 | B值 | OR(95%CI) | P值 | |
| 抗病毒治疗 | -0.743 | 0.476(0.347~0.651) | ＜0.001 | -0.777 | 0.460(0.336~0.630) | ＜0.001 |
| 性别(女) | -0.724 | 0.485(0.284~0.829) | 0.008 | -0.784 | 0.456(0.266~0.784) | 0.005 |
| 年龄 | 0.035 | 1.035(1.026~1.045) | ＜0.001 | 0.035 | 1.036(1.027~1.046) | ＜0.001 |
| Meld评分 | 0.086 | 1.089(1.053~1.127) | ＜0.001 | |||
| PT-INR | 0.131 | 1.140(0.768~1.693) | 0.514 | |||
| TBIL | 0.002 | 1.002(1.001~1.003) | ＜0.001 | 0.002 | 1.002(1.001~1.003) | ＜0.001 |
| Cr | 0.002 | 1.002(1.000~1.003) | 0.085 | |||
| HBeAg(阴性) | -0.141 | 0.868(0.691~1.092) | 0.227 | |||
| HBV DNA [lgDNA(拷贝/mL)] | 0.033 | 1.033(0.968~1.102) | 0.324 | |||
| ALT | ＜0.001 | 1.000(0.999~1.000) | 0.005 | |||
| AST | ＜0.001 | 1.000(1.000~1.000) | 0.305 | |||
| GGT | ＜0.001 | 1.000(0.999~1.002) | 0.431 | |||
| ALP | 0.001 | 1.001(1.000~1.002) | 0.099 | |||
| ALB | -0.023 | 0.977(0.953~1.001) | 0.064 | |||
| Na+ | -0.024 | 0.977(0.966~0.988) | ＜0.001 | -0.023 | 0.977(0.963~0.991) | 0.002 |
| WBC | 0.070 | 1.072(1.041~1.104) | ＜0.001 | 0.045 | 1.047(1.013~1.081) | 0.007 |
| PLT | -0.001 | 0.999(0.996~1.001) | 0.357 | |||
2.3 不同NAs抗病毒药物对预后的影响
抗病毒组单用恩替卡韦治疗者自然生存率为56.4%(66/117)，单用阿德福韦酯治疗为52.0%(13/25)，单用拉米夫定治疗为50.80%(153/301)，单用替比夫定治疗为48.1%(13/27)，拉米夫定联合阿德福韦酯治疗为55.2%(37/67)，替比夫定联合阿德福韦酯治疗为0.0%(0/5)，恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗为50.0%(2/4)。不同抗病毒方案之间的自然生存率差异无统计学意义(χ2=6.939，P＞0.05)。
2.4 生存率与生存分析抗病毒组的自然生存率为52.0%(284/546)，对照组的自然生存率为36.1%(26/72)，差异有统计学意义(χ2=6.436，P＜0.05)。随访至基线后180 d，失访57例(抗病毒组42例，对照组15例)，以COX回归分析绘制生存曲线。其中，对照组生存时间18.00(6.00~114.75)d，抗病毒组生存时间93.50(35.00~154.00)d，差异有统计学意义(χ2=-5.214，P＜0.05)。同时，通过COX回归分析绘制的生存曲线分析图可以直观地了解HBV-ACLF患者的自然病程为90 d，随访90~180 d的自然生存率无显著下降(图 2)。
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| A：早期HBV-ACLF患者生存分析曲线；B：抗病毒和对照组的生存曲线 图 2 早期HBV-ACLF患者总的生存曲线 |
3 讨论
我国是乙型肝炎大国，ACLF是HBV感染者常见最凶险的临床表型之一，其病理表现为慢性肝损害的基础上，新出现大量的肝细胞变性坏死，预后差且病死率高。针对该疾病，近年出现许多新的治疗方法，如人工肝、血浆置换、干细胞肝脏移植等，虽能临时改善肝功能，但能否提高生存率仍不明确[7-8]。原位肝移植虽为较有效的治疗方法，但肝源缺乏，ACLF患者无时间等待，且治疗费用昂贵。HBV-ACLF的发病机制十分复杂，其中HBV是导致肝衰竭的启动因素，NAs抗病毒治疗通过抑制HBV DNA的复制来阻止疾病进展，但其能否改善肝衰竭患者预后，不同学者的文献报道存在差异。其主要原因在于既往大部分研究的样本量较小，纳入标准不统一，要进一步明确NAs抗病毒治疗对肝衰竭患者预后的影响，需要更大样本数据的支持。
本研究共回顾性分析了618例早期HBV-ACLF患者的临床资料，多因素COX回归分析结果显示是否抗病毒治疗是影响预后的独立影响因素，进一步证实早期抗病毒治疗能改善早期HBV-ACLF患者的预后。本研究表明早期HBV-ACLF患者预后受多种因素影响，除了是否抗病毒治疗外，性别、年龄、血浆Na+浓度、TBIL和WBC也是独立影响因素。年轻、女性、血浆Na+浓度趋于正常、TBIL相对低和没有并发感染的患者预后较好；相反，年龄越大、TBIL越高、顽固性低钠、合并严重感染的患者预后越差。女性的生存率明显高于男性，可能与机体的免疫反应存在性别差异相关，雄激素对细胞和体液免疫均产生抑制作用，而雌激素抑制细胞免疫但增强体液免疫，孕激素则促进细胞免疫向体液免疫转化，因而女性比男性具有更强的细胞和体液免疫[11]。我们认为，在临床实际工作中，对早期HBV-ACLF患者应做到及时使用NAs抗病毒，加强营养支持，积极控制感染，纠正低钠血症，维持水、电解质平衡，加强辅助治疗(人工肝、血浆置换等)。
本研究结果显示患者的自然生存率为50.3%。其中，抗病毒组的自然生存率(52.0%)显著高于对照组(36.1%，χ2=6.436, P＜0.05)。这提示NAs抗病毒治疗可有效提高HBV-ACLF患者的生存率，改善预后。文献[9-10]报道，拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒治疗HBV-ACLF患者的疗效优于单用恩替卡韦治疗。而本研究结果显示，对于早期HBV-ACLF患者，单用恩替卡韦组的自然生存率最高(56.4%)，其次为拉米夫定联合阿德福韦酯组(55.2%)及单用拉米夫定组(50.8%)，但生存率差异无统计学意义(χ2=6.939，P＞0.05)。鉴于近年多个权威指南仅推荐恩替卡韦和替诺福韦为一线抗HBV药物，因此我们建议将恩替卡韦作为HBV-ACLF患者抗病毒的首选药物。
此外，抗病毒组的生存时间显著长于对照组[93.50(35.00~154.00)d vs 18.00(6.00~114.75)d]，差异有统计学意义(χ2=-5.214，P＜0.05)，提示NAs抗病毒治疗可延长HBV-ACLF患者的生存时间，为准备肝移植争取机会。同时，通过生存曲线分析图可直观地看到180 d的生存率相比发病90 d的自然生存率无明显下降，说明患者存活90 d后如不发生意外事件可长期生存。对这些患者，连续NAs抗病毒治疗可防止HBV反弹，令患者长期受益，但远期生存率需进一步数据支持。
通过本研究，我们认为NAs抗病毒药物对早期HBV-ACLF患者的治疗是有效的，可显著提高早期患者的生存率。早期抗病毒治疗能抑制HBV复制，阻止肝细胞进一步坏死，减轻病毒本身引起的免疫损伤，降低炎性介质/细胞因子对肝细胞的第二次打击[12-13]，提高自然生存率。本研究不足的是：①回顾性分析，具有一定局限性；②近年来核苷(酸)类抗病毒药的使用越来越普遍，未抗病毒的病例资料较为稀缺，导致抗病毒组与对照组的入选比例差异较大；③接受不同NAs抗病毒治疗的例数不均衡，需更大样本研究的支持。
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