经自然腔道内镜外科手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)是近年来新兴的,通过人体与外界自然相通的腔道(如食管、胃、结直肠、阴道、膀胱等),以内镜进入纵隔、胸腔、腹腔等进行探查、活检及多种微创手术操作的诊疗方法[1-3]。由于NOTES具有微创、美观、术后疼痛轻微、切口感染率低、切口疝发生少、麻醉要求低,并且能缩短住院时间、减少患者住院费用、减轻患者心理创伤等优势,成为微创手术领域研究的热点[4-7]。目前NOTES经食道、胃、直结肠通路手术已经在临床应用[8-9]。腹水是一种常见的临床病症,少部分腹水患者经病史、临床表现及实验室、影像学或胃肠镜等检查后仍然无法明确腹水原因的称为不明原因腹水。本研究收集我科自2015年以来采用NOTES术诊断的11例不明原因腹水患者病历资料,与同时期采用诊断性腹腔镜手术诊断的12例患者病历资料进行比较,分析NOTES术在不明原因腹水诊断中的确诊率、并发症、术后疼痛、住院时间、住院费用等,以评价NOTES手术在不明原因腹水诊断中的价值。
1 资料与方法 1.1 临床资料2015年1月至2017年3月在我科住院的经实验室、影像学、胃肠镜检查及两次腹膜穿刺活检后仍然不能明确诊断的腹水患者23例。行NOTES术患者11例:男性6例,女性5例,年龄29~68岁,平均54.1岁,体质量(55.9±2.6)kg;临床表现腹胀9例(81.8%),乏力5例(45.5%),纳差4例(36.4%),盗汗4例(36.4%),低热5例(45.5%),消瘦3例(27.3%);移动性浊音阳性10例(90.9%),腹壁柔韧感3例(27.3%)。行诊断性腹腔镜手术患者12例,其中男性7例,女性5例,年龄19~74岁,平均52.3岁,体质量(54.3±2.4)kg。临床表现腹胀9例(75%),乏力5例(41.7%),纳差5例(41.7%),盗汗3例(25%),低热3例(25%),消瘦2例(16.7%);腹部移动性浊音阳性11例(91.7%),腹壁柔韧感4例(33.3%)。术前详细解释手术必要性,并对两种检查方式、操作过程、可行性、安全性进行详细解释,由患者及患者家属共同决定选择探查方式,术前患者均签署手术知情同意书。本研究对患者病例资料的收集于2017年通过第三军医大学西南医院伦理委员会审查批准。
1.2 术前准备与手术方式NOTES术前器械准备:Olympus XQ260胃镜、高频电发生器ICC200、针状电刀、黄斑马导丝、胃造瘘穿刺针、钛夹及释放器、可变式扩张球囊、活检钳及热活检钳、ResolutionTM止血夹、穿刺器、防滑套管、无创抓钳、气腹机等。11例NOTES手术患者均选取经胃手术;行诊断性腹腔镜手术患者转我院肝胆外科或妇产科进行诊断性腹腔镜手术,然后转我科继续观察。行NOTES患者术前准备:患者术前禁食水12 h,吸烟患者术前禁烟24 h以减少胃酸分泌。NOTES手术步骤:根据术前影像学资料评估和定位,选取胃壁内避开腹腔粘连部位作为入口,直视下逐层切开胃壁全层,然后使用扩张球囊,将切口扩张至1.2 cm,建立探查入路,然后注入二氧化碳建立气腹,利用软镜进行腹腔探查,镜下观察腹水颜色、腹腔、盆腔腹壁、腹膜、大网膜、肠系膜等,对可疑病灶取活检,活检后吸净腹腔内气体,并对胃壁进行缝合,留置胃管持续胃肠减压以防止缝合处钛夹脱落,导致术后穿孔[10-11]。
诊断性腹腔镜手术在肝胆外科或妇产科手术室进行,患者取平卧位,常规消毒铺巾,麻醉满意后取脐下缘行横行1.2 cm切口,依次切开皮肤和腹壁各层,直视下植入1.2 cm Trocar,建立气腹,腹腔镜下观察腹水颜色、腹腔、盆腔腹壁、腹膜、大网膜、肠系膜等,对可疑病灶取活检,然后吸净气体,用可吸收缝线缝合各层。
1.3 评价指标比较两组患者术中及术后出血、感染、穿孔等并发症的发生率,采用视觉模拟评分法评价患者术后疼痛程度,进一步比较两种手术方式对不明原因腹水的确诊率。对比两组患者从入院到手术的时间、住院时间、操作总时间、住院费用等指标,以评价NOTES在不明原因腹水诊断中的应用价值。
1.4 统计学处理采用Graphpad Prism 6.0统计软件,计量资料数据以x±s表示,两组间对比采用t检验,检验水准:α=0.05。
2 结果 2.1 临床资料共纳入23例不明原因腹水患者,其中男性患者13例,女性患者10例,年龄19~78岁,腹水病程6~482 d,中位病程37 d。其中5例患者被怀疑为结核性腹膜炎,经1~2个月诊断性抗结核治疗后病情无明显好转。23例不明原因腹水患者分为NOTES手术组及诊断性腹腔镜手术组,两组患者的性别、年龄、体质量、腹水病程等临床数据差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 探查结果11例不明原因腹水患者行诊断性NOTES术,所有患者经NOTES术探查后均明确诊断,其中腹膜转移癌5例(45.5%),腹膜结核3例(27.3%),腹膜黏液假瘤1例(9.1%),卵巢癌1例(9.1%),小肠腺癌1例(9.1%)。12例不明原因腹水患者行诊断性腹腔镜手术后均获明确诊断,其中腹膜转移癌6例(50%),腹膜结核4例(33.3%),卵巢癌1例(8.3%),恶性间皮瘤1例(8.3%)。随访3~6个月,癌性腹水患者多为晚期,已经死亡,结核性腹水患者行正规抗结核治疗,恢复较好。
2.3 并发症行NOTES术11例患者均顺利完成NOTES探查术,手术过程中无患者中途因出血、周围脏器损伤等原因转腹腔镜手术或开腹手术,仅2例腹腔粘连较重,行球囊扩张时出现粘连带撕裂,少量出血,予内镜下热活检钳止血后继续操作。行诊断性腹腔镜探查术的患者术中均无出血,未出现肠管、肝脏及胆管等器官损伤。23例患者完成手术后均无出血迹象,术后无发热、畏寒、寒战等感染表现。患者术后疼痛采用视觉模拟评分法,NOTES组术后疼痛评分(3.6±0.6)分,明显低于行诊断性腹腔镜手术组[(5.7±0.4)分,P < 0.05]。
2.4 两组各指标比较NOTES组患者入院到进行手术时间显著少于行诊断性腹腔镜手术组患者(P < 0.05);NOTES组患者操作总时间较诊断性腹腔镜术组长(P < 0.05);NOTES组患者住院时间及平均住院费用显著低于诊断性腹腔镜手术组患者(P < 0.05,表 1)。
组别 | n | 入院至行手术时间(d) | 操作总时间(min) | 住院时间(d) | 住院费用(万元) |
NOTES组 | 11 | 4.4±0.3a | 95.5±8.9a | 6.9±0.4a | 0.944±0.086b |
诊断性腹腔镜组 | 12 | 6.8±0.4 | 49.7±4.2 | 9.7±0.4 | 1.296±0.098 |
a:P < 0.01,b:P < 0.05,与诊断性腹腔镜组比较 |
2.5 典型病例
患者,女性,59岁,于2016年9月因腹胀、腹围增大1周入院。腹部彩超示:肝实质回声密集、胆囊息肉样变、腹水;胰、脾超声未见明显异常。妇科彩超示:绝经后子宫、腹水,宫颈囊肿,子宫体超声未见明显异常。腹部CT:盆腹腔大量积液、部分腹膜和网膜增厚。先后行2次腹膜穿刺活检均提示为肌肉纤维组织伴炎性细胞浸润,行NOTES术中见腹壁菜花样新生物,取活检7块,术后病理结果提示:(腹膜壁)高级别浆液性癌,术后25 d复查胃镜,观察胃内探查口愈合情况(图 1)。
3 讨论
消化科收治的患者中不明原因腹水并不罕见,是消化科医师面对的一大难题。既往对于不明原因的腹水通常采用腹腔镜探查术进行诊断,但消化内科医师需要求助肝胆外科、普通外科或妇产科医师协助,在手术室进行,程序烦琐,导致明确诊断需要更长时间,显著增加住院费用。随着软式内镜的迅速发展以及相关器械、技术的出现,使得消化内科医师可以使用软式内镜通过消化道壁进入腹腔观察病变部位并可取组织活检,为不明原因腹水的诊断提供了全新的诊断方法[12-13];经胃腹腔内镜检查可以在消化内科胃镜室进行,为消化科医师诊断不明原因腹水带来了巨大的便利[14-15]。
NOTES与腹腔镜探查术均为安全性较高的手术方式。据文献[16]报道,由腹腔镜导致的严重并发症导致患者死亡的发生率仅为0.7%,本研究中共23例患者分别行NOTES术或腹腔镜探查术,患者均未出现严重脏器损伤,术中、术后并发症少。
本研究中11例不明原因腹水患者行诊断性NOTES术后组织送病理检查,11例患者均得到确诊,与行诊断性腹腔镜探查术患者相比,NOTES术腹腔探查的确诊率并不低于腹腔镜探查组,确诊率均为100%,BAI等[1]采用NOTES术对72例不明原因腹水患者进行诊断,结果表明NOTES术对不明原因腹水的确诊率为92.3%,我们诊断率高于既往报道,这可能与本研究中病例数少,样本量较小有关,但本研究表明诊断性NOTES术在不明原因腹水的诊断中具有很高的确诊率。本研究11例患者均经胃进行腹腔探查,每例取6~8块组织,患者均未出现出血、穿孔、感染等并发症,手术并发症发生率低于既往文献[17]报道。术后两组在出血、感染等并发症的发生率差异无统计学意义。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score,VAS)对术后两组患者进行疼痛评分,结果发现行NOTES术的患者术后均有轻微疼痛,其中2例疼痛较重,在评估患者无腹膜刺激征后予50 mg盐酸曲马多止痛治疗,术后24 h患者疼痛均为轻微,未再进一步行镇痛治疗。诊断性NOTES术患者的术后疼痛明显轻于行诊断性腹腔镜探查术的患者。行NOTES术的患者住院费用和住院时间明显优于行腹腔镜探查术的患者,表明行NOTES术患者手术费用、器材费用相对低、住院时间较短。NOTES术的手术总操作时间高于诊断性腹腔镜术,主要由于NOTES术的操作难度较腹腔镜探查术高。经胃NOTES腹腔探查术主要的技术难点在于术前入路位置的选择、探查后胃壁的缝合技术等。我们采用钛夹封闭探查开口取到较好封闭效果,探查结束后安置胃管持续胃肠减压,能有效防止术后缝合口撕裂;我们还发现经胃腹腔探查术后腹腔内炎症反应与腹腔镜探查术无明显差别,这与既往的文献[18]报道一致。
综上所述,诊断性NOTES术在不明原因腹水的诊断中具有确诊率高、术后并发症少、能缩短患者住院时间、减少患者住院费用等优势,值得在临床上进一步推广。
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