2. 400013 重庆，重庆市人民医院胸外科
2. Department of Thoracic Surgery, Chongqing People's Hospital, Chongqing, 400013, China
食管癌是我国常见的癌症，其发病率及病死率分别为第6位及第4位[1]。手术是其主要治疗方式，目前主要有传统开胸食管癌根治术与微创食管癌根治术两种手术方式。有相关文献认为传统开胸食管癌根治术创伤大，可引起严重的全身炎症反应(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，而胸腹腔镜手术可以明显减少患者住院时间、术中出血量和术后总的并发症发生率，有助于患者术后早期恢复[2]。其效果可能和微创手术可减轻机体的应激反应及炎症反应从而改善患者的预后有关。但对于胸腹腔镜食管癌根治术(minimally invasive esophagectomy，MIE)是否优于传统开胸手术(open esophagectomy，OE)仍存在争议[3]。本试验为前瞻性队列研究，通过对比研究胸腹腔镜微创手术与传统开胸手术对食管癌患者术后细胞因子内皮素(endothelin, ET)、白细胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、白细胞介素-10(IL-10)及肿瘤坏死因子α(tumour necrosis factor α, TNF-α)的变化规律，从而明确两种手术方式引起的炎性反应差异，探讨手术方式对食管癌患者预后的影响，并为术者选择合适手术方式提供参考。
1 资料与方法 1.1 研究对象选择2015年11月至2016年3月于重庆医科大学附属第一医院胸心外科同一手术组治疗的管癌患者28例，OE组及MIE组各14例。入组标准：①术前经胃镜病理活检证实为食管癌者；②心肺功能可耐受手术；③肿瘤无明显外侵，无远处转移。排除标准：①合并其他肿瘤；②胸膜严重粘连；③存在可引起炎症因子升高的其他疾病，如肝炎及自身免疫性疾病等；④拒绝参与研究者。本研究经医院伦理委员会批准，最终纳入本研究的患者均签署知情同意书。
最终纳入住院患者共28例，男性22例，女性8例；OE组中位年龄67.5(50~78)岁，MIE组中位年龄61(51~77)岁。两组患者在性别、年龄、吸烟史、饮酒史、术前心肺功能及术前病理类型等方面差异均无统计学意义(P>0.05，表 1)，具有可比性。
| 组别 | 男性 (例) |
女性 (例) |
年龄 (岁，x±s) |
吸烟史 (例) |
术前心电图 异常(例) |
术前肺功能[(x±s)%] | 组织学类型(例) | ||||
| FVC | FEV1 | MVV | 鳞癌 | 非鳞癌 | |||||||
| MIE组 | 11 | 3 | 61.57±8.06 | 10 | 6 | 93.94±19.06 | 109.16±52.39 | 79.00±17.10 | 11 | 3 | |
| OE组 | 11 | 3 | 63.5±10.66 | 11 | 6 | 85.99±19.48 | 85.99±19.48 | 73.57±20.99 | 13 | 1 | |
1.2 研究方法
于患者术前，术后6、12、24、48 h各提取静脉血5 mL，3 130×g离心后取血清保存。待标本收齐后使用武汉博士德生物工程有限公司生产的定量酶联检测试剂盒检测各时间点ET、IL-8、IL-10及TNF-α水平。同时收集患者手术资料、术后病理分期及术后并发症情况。
1.3 手术方法 1.3.1 MIE组患者先取左侧卧位，于右胸建立操作孔，逐步游离食管并清扫相关淋巴结，确认无出血后关闭胸腔。患者再取平卧位，于腹部剑突下及两侧肋弓下建立操作孔，逐步游离胃体，离断并结扎胃短、胃左动脉，然后清扫相关淋巴结。于左侧颈部胸锁乳突肌内侧行颈部切口，离断食管。再延长剑突下切口，将食管及胃体拉出腹腔，使用直线切割缝合器制作管状胃并切除病变段食管。最后将管状胃沿食管床路径上提至颈部，行食管-胃颈部吻合。
1.3.2 OE组采用传统胸部切口手术方式。
1.4 统计学分析采用SPSS 21.0统计软件。符合正态分布的连续变量资料用x±s表示，使用t检验或重复测量方差分析方法进行统计分析。不符合正态分布的连续变量资料用中位数(M)及四分位间距(P25~P75)表示，采用秩和检验进行统计分析。计数资料用频数进行描述，用Fisher确切概率法进行检验。
2 结果 2.1 两组患者临床资料MIE组和OE组在手术时间及术后病理分期的差异无统计学意义(P>0.05)。MIE组的术中出血量、术后入ICU时间及术后留院时间均少于OE组(P < 0.05)。在并发症方面，MIE组发生肺部感染的人数少于OE组，差异具有统计学意义(P < 0.05，表 2)。
| 组别 | 手术时间 (min，x±s) |
术中出血量 [mL，M(P25~P75)] |
术后入ICU时间 [d，M(P25~P75)] |
术后留院时间 (d，x±s) |
术后病理分期(例) | 术后并发症(例) | 下肢血栓 栓塞(例) |
||||
| Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | 肺部感染 | 吻合口瘘 | |||||||
| MIE组 | 329.07±65.59 | 125(87.5~200.0)a | 4(3.0~4.3)a | 14.20±3.68a | 3 | 3 | 8 | 1a | 1 | 0 | |
| OE组 | 343.57±139.79 | 325(200.0~500.0) | 4(4.0~7.0) | 20.10±9.43 | 2 | 4 | 8 | 7 | 2 | 1 | |
| a:P < 0.05，与OE组比较 | |||||||||||
2.2 两组患者术前、术后细胞因子水平变化
两组间血清ET水平在术后各个时间点的差异均无统计学意义(P>0.05)；血清IL-8水平在术后第6、12、24小时差异有统计学意义(P < 0.05)；血清IL-10水平在术后各时间点差异有统计学意义(P < 0.05)；血清TNF-α水平在术后第6、12小时差异有统计学意义(P < 0.05，表 3)。
| 组别 | ET | IL-8 | IL-10 | TNF-α | |||||||||||||||||||
| 术前 | 术后6 h | 术后12 h | 术后24 h | 术后48 h | 术前 | 术后6 h | 术后12 h | 术后24 h | 术后48 h | 术前 | 术后6 h | 术后12 h | 术后24 h | 术后48 h | 术前 | 术后6 h | 术后12 h | 术后24 h | 术后48 h | ||||
| MIE组 | 6.92±1.24 | 7.61±0.88 | 7.39(7.10~7.54) | 7.45±1.38 | 7.17(6.77~7.47) | 14.49(9.03~23.48) | 108.57(54.46~187.43)a | 84.61(30.75~176.69)a | 120.66±102.34a | 34.04(15.37~58.52) | 6.01(4.15~7.37) | 10.07(7.74~13.67)a | 8.84(6.90~12.57)a | 9.49(7.16~14.79)a | 7.92(5.04~9.72)a | 23.01(14.86~27.74) | 27.32(16.59~37.09)a | 19.85(14.89~29.72)a | 24.82(15.61~40.50) | 15.65(12.24~32.91) | |||
| OE组 | 6.60±1.28 | 7.25±1.06 | 7.34(6.82~8.31) | 7.65±1.02 | 7.28(6.24~8.23) | 23(18.29~34.58) | 281.99(194.04~407.50) | 216.55(160.61~302.21) | 288.57±155.11 | 80.47(17.49~340.33) | 6.21(3.97~11.44) | 25.51(16.97~35.52) | 4.33(17.45~39.71) | 18.96(13.42~27.38) | 15.55(12.84~24.11) | 15.54(10.36~28.77) | 54.60(39.87~70.02) | 44.37(31.84~62.13) | 28.81(19.46~44.79) | 17.86(9.45~62.14) | |||
| a：P < 0.05，与同时间点OE组比较 | |||||||||||||||||||||||
3 讨论
食管癌切除术是目前食管癌的主要治疗方式，但手术创伤可诱发机体产生炎症反应及应激反应，促使多种细胞因子的释放，如ET、IL-8、IL-10及TNF-α等[4-5]。这些细胞因子共同参与了机体的促炎/抗炎反应过程，对患者的预后起到重要作用。本研究通过对比OE、MIE食管癌患者术后临床指标及不同时间点ET、IL-8、IL-10及TNF-α的水平变化，探讨两种不同术式对机体的影响是否存在差异。
既往研究结果表明：OE、MIE在肿瘤切除范围、淋巴结清扫范围以及淋巴结清扫数量方面差异不明显[6]。本研究结果表明：两组间手术时间无明显差异，但在术中出血量、术后入ICU时间、术后留院时间及术后发生肺部感染的人数方面，MIE组均少于OE组。提示两种手术方式均可达到肿瘤学治疗效果，但微创手术对于患者术后恢复较开胸手术更具优势。
创伤可以引起机体促炎/抗炎症因子水平的变化[7-8]，适度的促炎/抗炎因子释放可以起到防御及维持机体稳态的作用，而过度的促炎/抗炎因子释放则可能会引起全身炎症反应综合征[9]及代偿性抗炎反应综合征[10]，这两种炎症反应均会导致机体受损。IL-8及TNF-α是机体炎症反应过程中起着重要作用的促炎性细胞因子，相关研究表明其在机体血管内皮损伤、肺组织损伤中起着重要作用，且其水平变化与感染的严重程度相关[11-12]。本研究结果显示：两组患者术后血清IL-8及TNF-α水平较术前均有所升高，表明两种手术方式均能引起机体炎症因子水平变化，但OE组升高较MIE组更为明显。提示MIE所引起的促炎因子水平升高程度相对更低，导致患者发生SIRS的可能性较OE更小。IL-10是一种具有免疫促进同时也具有免疫抑制两方面作用的抗炎因子，其在维持机体内环境的稳定中有重要作用[13]。适度的IL-10水平上升可起到平衡体内炎症反应的作用，IL-10过度释放时则会引起抗炎反应过度，造成机体的免疫抑制，反而对机体造成损伤[14]。本研究结果显示：OE组术后各时间点血清IL-10水平均高于MIE组，提示OE组患者术后炎症反应较MIE组更剧烈，机体需释放更多的IL-10来抑制促炎因子的释放以保持免疫应答处于相对平衡的状态，同时也提示MIE在一定程度上可降低因术后IL-10过度释放所造成的免疫抑制的风险。
综上所述，传统开胸手术、胸腹腔镜手术在肿瘤学治疗方面差异不显著，但胸腹腔镜手术在术后康复以及维持机体内环境稳定方面较传统开胸手术有一定的优势，对于患者的保护作用相对更大，值得在临床中推广。
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