胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，国外文献报道胎盘早剥的发生率为1%~2%，国内报道为0.46%~2.1%，围产期的病死率为10%~20%[1-2]。胎盘早剥指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离。其往往起病急、进展快，若不能及时处理，常发生母儿不良结局，甚至可危及母儿生命。胎盘早剥典型临床症状包括阴道流血、血性羊水、强制性宫缩、胎心率改变等。国内外虽有较多研究报道，但近几年临床观察发现胎盘早剥的症状并不典型。那么，鉴别高危人群、早期诊断和正确处置具有重要的临床意义[3]。本研究旨在通过对分析胎盘早剥病例临床资料，探寻预防和早期诊断胎盘早剥的手段，为提高围产保健，进一步改善母儿预后，降低孕产妇发生死亡的风险积累临床研究资料。
1 资料与方法 1.1 临床资料纳入本院妇产科2014-2016年收治的胎盘早剥患者128例，其中院内发病者73例，院外发病者55例。纳入标准：根据术中检查胎盘情况确诊胎盘早剥的患者。排除标准：孕周 < 20周，母体合并严重内外科疾病(如自身免疫系统疾病、围产期心肌病、肺动脉高压、严重肝肾功能不全等)。
1.2 诊断标准参考《胎盘早剥的临床诊断与处理规范》(第1版)[4]诊断标准：全部胎盘早剥患者均经产后常规检查胎盘明确诊断。根据临床表现的严重程度，胎盘早剥可分为轻型与重型。轻型指胎盘剥离面积不超过胎盘面积的1/3，以外出血为主，病情较轻；重型指胎盘剥离面积一般超过胎盘面积的1/3，以内出血或混合出血为主，病情较危重。
1.3 研究方法患者临床资料采集自产前建卡手册及住院病历，进行回顾性资料分析。主要分析指标包括：临床基本信息，胎盘早剥发病、处理及临床结局，胎盘早剥临床症状，B超检查结果，母儿不良结局等。其中母儿不良结局指胎盘早剥引起的母儿严重并发症，包括产后出血、子宫胎盘卒中、子宫切除、失血性休克、弥散性血管内凝血及死胎等。
1.4 统计学分析建立Excel数据库，采用SPSS 22.0统计软件。正态分布计量资料结果以x±s表示，非正态分布计量资料结果以中位数(M)及百分位数(P25~P75)表示。分析影响母儿发生不良结局的相关因素、不同发病地点的临床特点、合并高血压疾病的临床特点时，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 基本资料患者年龄(29.52±5.36)岁，孕次(2.57±1.75)次。患者入院到临床处理中位时间120(43~450)min，出现临床首发症状到临床处理中位时间187(60~450)min。其临床特点见表 1。
| 因素 | 例数 | 构成比(%) |
| 产检次数(次) | ||
| 0 | 15 | 11.7 |
| 1~4 | 26 | 20.3 |
| 5~8 | 33 | 25.8 |
| ≥9 | 54 | 44.2 |
| 发病地点 | ||
| 院内 | 73 | 57.0 |
| 院外 | 55 | 43.0 |
| 发病诱因 | ||
| 外伤 | 5 | 3.9 |
| 合并高血压疾病 | 18 | 14.1 |
| 胎膜早破 | 11 | 8.6 |
| 无诱因 | 94 | 73.4 |
| 典型症状 | ||
| 无 | 31 | 24.2 |
| 有 | 97 | 75.8 |
| 阴道流血 | ||
| 无 | 64 | 50.0 |
| 有 | 64 | 50.0 |
| 血性羊水 | ||
| 无 | 105 | 82.0 |
| 有 | 23 | 18.0 |
| 强直性宫缩 | ||
| 无 | 120 | 93.8 |
| 有 | 8 | 6.2 |
| 胎心率异常 | ||
| 无 | 109 | 85.2 |
| 有 | 19 | 14.8 |
| B超检查 | ||
| 提示胎盘早剥 | 52 | 40.6 |
| 提示胎盘增厚 | 31 | 24.2 |
| 无表现 | 10 | 7.8 |
| 产前未做 | 35 | 27.3 |
2.2 临床结局
胎盘早剥患者中已临产46例(35.9%)，未临产82例(64.1%)；分娩孕周≥37周62例(48.4%)，< 34周37例(28.9%)，未分娩3例(2.3%)；剖宫产分娩79例(61.7%)，顺产转剖宫产19例(14.8%)，顺产23例(18%)，产钳助产3例(2.3%)，见表 2。
| 临床结局 | 例数 | 构成比(%) |
| 催引产 | ||
| 无 | 121 | 94.5 |
| 药物 | 5 | 3.9 |
| 球囊 | 2 | 1.6 |
| 是否临产 | ||
| 否 | 82 | 64.1 |
| 是 | 46 | 35.9 |
| 分娩时孕周(周) | ||
| < 34 | 37 | 28.9 |
| 34~ < 37 | 26 | 20.3 |
| ≥37 | 62 | 48.4 |
| 未分娩a | 3 | 2.3 |
| 分娩方式 | ||
| 剖宫产 | 79 | 61.7 |
| 顺产转剖宫产 | 19 | 14.8 |
| 顺产 | 23 | 18.0 |
| 产钳助产 | 3 | 2.3 |
| 未分娩 | 4 | 3.1 |
| 胎盘剥离面积 | ||
| < 1/3 | 61 | 47.7 |
| ≥1/3 | 53 | 41.4 |
| 未测 | 14 | 10.9 |
| a：指病情好转，期待治疗，未终止妊娠 | ||
2.3 胎盘早剥不同发病地点患者的临床特征
与院内发病患者比较，院外发病患者存在发病诱因的所占比例更大，且差异有统计学意义(P < 0.05)；院外发病的患者具有典型临床症状比例较高，占96.4%。本研究中典型症状指出现至少一项胎盘早剥特异性症状(包括阴道流血、血性羊水、强直性宫缩及胎心率异常等)。院外发病患者最易出现的症状为阴道流血，为46例(83.6%)，显著高于院内发病患者(P < 0.01)；而院内发病患者则表现为胎心率异常，为15例(20.5%)，显著高于院外发病患者(P < 0.05)。院外发病患者常因起病急、病情重，紧急剖宫产的比例更高，为45例(81.8%)，显著高于院内发病患者(P < 0.01)；但不同发病地点，其发生母儿不良结局(包括胎盘剥离面积、产后出血、死胎等)的风险差异无统计学意义(P > 0.05, 表 3)。
| 因素 | 院内(n=73) | 院外(n=55) | χ2值 | P值 |
| 发病诱因a | ||||
| 外伤 | 0(0) | 5(9.1) | ||
| 合并高血压疾病 | 10(13.7) | 8(14.5) | 10.685 | 0.030 |
| 胎膜早破 | 4(5.5) | 7(12.7) | ||
| 无诱因 | 59(80.8) | 35(63.6) | ||
| 典型症状* | ||||
| 无 | 44(60.3) | 2(3.6) | 22.260 | < 0.001 |
| 有 | 29(39.7) | 53(96.4) | ||
| 阴道流血 | ||||
| 无 | 55(75.3) | 9(16.4) | 43.600 | < 0.001 |
| 有 | 18(24.7) | 46(83.6) | ||
| 血性羊水 | ||||
| 无 | 57(78.1) | 47(87.3) | 1.797 | 0.180 |
| 有 | 16(21.9) | 8(12.7) | ||
| 强直性宫缩a | ||||
| 无 | 68(93.2) | 52(94.5) | 0.104 | 0.747 |
| 有 | 5(66.8) | 3(5.5) | ||
| 胎心率异常 | ||||
| 无 | 58(79.5) | 51(92.7) | 4.373 | 0.045 |
| 有 | 15(20.5) | 4(7.4) | ||
| B超结果 | ||||
| 提示胎盘早剥 | 5(6.8) | 26(47.3) | ||
| 提示胎盘增厚 | 7(6.9) | 3(5.5) | 30.262 | < 0.001 |
| 无表现 | 33(45.2) | 19(34.5) | ||
| 产前未做 | 28(38.4) | 7(12.7) | ||
| 是否临产 | ||||
| 否 | 33(45.2) | 49(89.1) | 26.240 | 0.000 |
| 是 | 40(54.8) | 6(10.4) | ||
| 分娩时孕周(周)a | ||||
| < 34 | 15(20.5) | 22(40.0) | ||
| 34~ < 37 | 12(16.4) | 14(25.5) | 16.795 | 0.001 |
| ≥37 | 46(63.0) | 16(29.1) | ||
| 未分娩b | 0(0) | 3(5.5) | ||
| 分娩方式 | ||||
| 剖宫产 | 34(46.6) | 45(81.8) | ||
| 顺产转剖宫产 | 19(26) | 0(0) | ||
| 顺产 | 17(23.3) | 6(10.9) | 30.872 | < 0.001 |
| 产钳助产 | 3(4.1) | 0(0) | ||
| 未分娩b | 0(0) | 4(7.3) | ||
| 胎盘剥离面积 | ||||
| < 1/3 | 34(46.6) | 19(34.5) | ||
| ≥1/3 | 32(43.8) | 29(52.7) | 1.899 | 0.387 |
| 未测 | 7(9.6) | 7(12.7) | ||
| a：表示用Fisher精确检验，其余均用Pearson χ2检验；b：指病情好转，期待治疗，未终止妊娠 | ||||
3 讨论
最新研究发现1990-2013年全球孕产妇死亡率有显著下降，但在发展中国家孕产妇死亡率仍较高，其造成的疾病负担仍然较重[5-6]；同时，随着“二胎时代”的到来，高龄及危重症孕妇比例已大幅度提高，这对降低围产期不良结局仍是较大挑战。为了保证母婴安全，从2014年起，重庆市已经实践了划片区危重症孕产妇转诊制度，拟通过早期预防、及时诊断、合理转运，来降低母儿不良结局的发生，降低孕产妇发生死亡的风险。而胎盘早剥可造成母儿严重不良结局，主要包括难治性产后出血、子宫胎盘卒中、子宫切除、凝血障碍及死胎等，因此，胎盘早剥属于危重症转诊病种之一[7-8]。不典型胎盘早剥患者的临床表现通常缺乏典型性，容易造成漏诊，若得不到及时处理, 可危及母婴生命[9-10]。
胎盘早剥发病诱因主要包括机械因素、高龄多产、外伤及孕妇血管性病变等，但本研究结果显示胎盘早剥发病隐匿，超过50%的患者是无明显诱因发病，其次是合并高血压疾病，而外伤史的比例最低。胎膜早破也是胎盘早剥的常见原因，TAKEDA等[11]研究报道，胎膜早破者发生胎盘早剥是未破膜孕妇的3.58倍，当合并宫腔感染时，其发生胎盘早剥的危险系数将上升为9.03；其原因可能为胎膜早破后羊水流出，宫腔缩小导致胎盘与子宫壁分离，引起底蜕膜血管断裂出血、宫腔感染，从而导致蜕膜的凝血功能障碍；因此，胎盘早剥与胎膜早破存在一定的相关性，防止胎膜早破在预防胎盘早剥的发生中不容忽视。胎盘早剥典型临床症状包括阴道流血、血性羊水、强制性宫缩、胎心率改变等，但目前临床观察发现胎盘早剥的症状并不典型[12-13]。本研究发现有典型症状的病例数较少，部分胎盘早剥患者并无典型症状，其中最易出现的症状依次为阴道流血、血性羊水、胎心率异常；而特异性症状(如强直性宫缩)，临床上并不常见。因此，目前我们认为现在胎盘早剥的发病及症状更趋于不典型，这可能与患者围产保健意识增强、及时就诊和处理相关；因为我科能实现半小时内急诊剖宫产术，这可以杜绝病情进一步进展，避免不良结局的发生。所以在临床工作中，待产及产程中更应该加强对母儿的监护，一旦发现可疑异常，应及时诊治。胎盘早剥常常起病急、变化快，其诊断多依据临床表现。超声诊断并不是诊断胎盘早剥的敏感手段，有研究报道其准确度约为25%[14-15]；但本研究发现，约60%的胎盘早剥B超提示有异常，约24.2%表现出胎盘增厚，40.6%则可能提示胎盘早剥。因此，在怀疑胎盘早剥时，应该同时结合临床症状及B超检查结果进行诊断[16-17]。
本研究还对胎盘早剥不同发病地点患者的临床特征进行比较。从本研究中可知外院转诊患者多有外伤史，更容易出现阴道流血，但出现强制性宫缩及血性羊水患者所占比例较少。因院内患者产前监护更加完善，因此监测胎心异常的比例较高；而院外的患者因大部分为急诊转诊，未进行产前监护，所以产前监护异常所占比较少，但不排除已经发生胎心不好，未进行及时监测所导致的漏诊。同时，院外发病的患者紧急剖宫产比例更高，且造成早产的风险更大，应重视转诊指征。现在胎盘早剥发病隐匿，症状逐渐趋于不典型，下级医院更应该重视患者胎盘早剥的早期临床症状和体征变化，做到及时转诊，避免严重母儿不良结局的发生[18]。
本研究通过对胎盘早剥病例进行回顾性分析，发现胎盘早剥部分病例起病隐匿，大多数无特异性临床表现。所以在产前、待产过程、产时加强对母儿监测，结合患者具有的高危因素，一旦发现可疑异常，尤其是当患者出现强直性宫缩以及B超已提示存在大面积的胎盘剥离，应该及时进行鉴别诊断及处理。在今后的围产保健中，一方面需提升孕产妇的认知水平，强化其围产保健的意识；另一方面，也要意识到基层医院不合理的诊治可能导致孕产妇不良结局，应继续践行及完善对危重症患者的转诊制度，以降低胎盘早剥引起孕产妇死亡的风险。
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