颅脑外伤(traumatic brain injury，TBI)是战时伤亡的重要原因，加强对其救治具有重要意义。统计数据显示，在越南战争以前的历次战争中，美军颅脑战伤的发生率波动在7.0%~13.0%。2001年10月7日，以美国为首的联军对基地组织和塔利班发起战争，标志着美国主导的全球反恐战争的开始。该次战争代号为“持久自由行动(operation enduring freedom，OEF)”。2014年12月29日，美国总统奥巴马正式宣布OEF结束。而在2003年3月20日，英美军队为主的联合部队以伊拉克藏有大规模杀伤性武器并暗中支持恐怖分子为由对伊拉克发动军事行动，代号为“自由伊拉克行动(operation Iraqi freedom，OIF)”。2011年12月18日，美军从伊拉克全部撤出，标志着OIF的结束。在OIF和OEF两次战争中颅脑战伤的发生率较越南战争等既往战争显著升高，高达21.0%~28.0%，成为这两次战争的特征性损伤之一[1-2]。同时，OIF和OEF中TBI的流行病学呈现出同既往战争不同的特征[1-2]。美军针对这些变化进制订了相应的救治策略，有效地提高了治疗效果。本文在总结OIF和OEF中美军TBI救治经验的基础上分析其对我军战时TBI救治的启发。
1 美军在OEF和OIF中TBI的救治经验 1.1 加强头颅部防护从2001年至2011年，OIF和OEF中美军共发生4 596例伤亡，而TBI是导致伤亡的最为主要的原因，分别占到阵亡和伤死人员的81.3%和45.0%，且80%以上是不可存活的。而这些不可存活TBI伤亡只有通过有效的防护措施来降低。因而，美军非常注重头盔的设计。在伊拉克战争中，美军在头盔上配备了传感器，用以测量可导致颅脑损伤的爆炸冲击伤的能量大小，以期能指导治疗[3]。同时，美军还关注如何通过改进头盔的材料和结构，以减少冲击伤导致的轻型TBI[4-5]。
1.2 中/重型颅脑伤的综合治疗虽然在OIF和OEF中，中/重型颅脑伤发生率相对较低，分别只占总体TBI的8.3%和1.0%左右，但其致死率和致残率高[1]。美军在这两次战争中的经验显示，采用综合措施防止TBI的继发损伤对降低TBI的致死率和伤残率至关重要。在中度和重度颅脑外伤后，应该预防颅内高压的发生，防治脑组织低灌注、癫痫和感染，维持充分的氧供，采用合适的手术策略，以减少脑组织的继发性损伤[6]。同时，前期临床观察和动物实验显示，加强神经保护治疗非常重要。需要指出的是，需要在整个救治阶梯中均强调这些救治理念。
1.2.1 制定合理的神经治疗性复苏策略，防止低灌注并保护脑组织战时TBI伤员容易合并多发伤，常规的复苏策略可能会导致脑水肿加重和颅内高压等副反应，需要考虑复苏液体种类、用量，是否加用神经保护药物等。一项临床实验显示，静脉输注4%的白蛋白会导致颅内压升高，并升高病死率[7]。而初步的临床观察表明，7.5%高渗生理盐水+6%的右旋糖酐70混合复苏策略可减少脑组织的炎症反应，有利于恢复大脑的血流动力学[7]。在TBI合并失血性休克时，早期使用新鲜冰冻血浆进行液体复苏可减轻脑水肿和脑病变组织的大小，也是一种不错的选择。从携带方便的角度，冻干的血浆制品具有一定的优势，特别适合于战时TBI的复苏[7]。
在血压控制标准上，不合并TBI的多发伤伤员，在没有控制活动性出血时可采用限制性液体复苏策略，而在合并TBI时，为防止低血压导致的继发性脑损伤，一般建议将平均动脉压控制在80~90 mmHg[7]。
为进一步减少脑组织的损伤，促进神经功能恢复，有学者提出神经治疗性复苏(neurotherapeutic resuscitation)的理念[7]，主张在液体复苏液中加入神经保护剂。目前，Ⅰ~Ⅱ期临床试验和动物实验显示有前景的神经保护剂有ATL-146e(一种腺苷A2A受体激动剂)、NNZ-2566、Minocycline、Cyclosporine A等，它们可通过抑制TBI后的炎症反应和自由基生成等机制减轻TBI的继发性损伤[7-8]。
美军在OEF的中后期制定了战地颅脑外伤救治规范，用于指导救治人员(特别是非脑外科专家)如何在战现场进行TBI伤员的液体复苏和气道管理等[9]。
1.2.2 积极的气道管理，防治发生低氧血症战现场急救阶段，在条件许可时，监测氧饱和度并保持饱和度在90%以上。单纯脑外伤经评估GCS低于8分或伴有意识障碍时，需要进行气管插管或建立外科气道。目前的研究显示，对这类患者进行有效的气道管理可有效预防继发性脑损伤，改善伤员的最终神经功能结局[6]。
1.2.3 防治凝血功能障碍TBI时发生凝血病的概率明显增加，特别是当合并大出血时，是发生深静脉血栓和肺动脉栓塞的一个独立危险因素，应采用综合措施进行防治[10]，主要的措施包括：①早期使用氨甲环酸; ②对于合并大出血者，推荐尽早使用血液制品，保持血浆、血小板和红细胞的比值在1 :1 :1左右; ③必要时，使用重组Ⅶa。
1.2.4 防治颅内高压为有效地监测颅内压水平，美军在战地医院配备了颅内压监测设备，可实现对颅内压的监测。同时，结合临床症状进行判断是否存在颅内高压。当伤员出现以下症状时，需要考虑有发生颅内高压和脑疝的可能：① GCS评分下降2分或者更多; ②逐渐发生瞳孔扩大，对光反应迟钝; ③逐渐发生一侧轻度偏瘫或全瘫; ④库兴反应。当怀疑伤员有颅内高压和脑疝的可能时，可采用优化氧分压和二氧化碳分压、渗透治疗、镇静镇痛、药物性昏迷等综合措施降低颅内压。
1.2.5 预防癫痫和抗癫痫药物癫痫是导致继发性脑损伤的一个重要原因。对所有颅内出血、穿透脑损伤、受伤后癫痫发作或格拉斯哥昏迷指数＜9、凹陷性颅骨骨折的伤员，考虑预防性用药以防癫痫发生/发作。优先考虑静脉或肌肉注射苯妥英或磷苯妥英。
1.2.6 防治感染对于开放性TBI，一般推荐使用广谱抗生素。但来自美军伊拉克和阿富汗战争的经验显示，使用广谱抗生素会导致多重耐药菌的产生，因而他们推荐使用使用头孢唑啉，1 g/次，3次/d，持续5~7 d。
1.2.7 针对战时TBI的特点，采取合适的损伤控制策略OIF和OEF中，TBI伤员在伤后1~2 h内转运到三级救治机构，对出现颅内压明显升高、神经功能恶化等情况的闭合性TBI，需进行大范围的去骨瓣减压。需要注意的是，由于战时伤员后送通常可能被延误，且在转运途中无法进行手术处理，因而主张可适当放宽减压手术的指征。
OIF和OEF中，穿透性TBI的发生率约为1.5%[1]，对其治疗方式尚存一定争议，目前认为较为合理的处理方式为积极的、大范围的去骨瓣减压，同时相对保守地进行清创和清除深层破碎的骨片和金属碎片等异物，因为激进的清创会损伤更多的组织[11-12]。术后监测颅内压，可选择性进行脑室分流[11]。WANG等[12]主张减压同时切开硬脑膜，以防发生颅内高压。
对于GCS评分3~5分者是否进行手术治疗尚存很大争议。既往观点认为对其手术没有意义，但现在发现手术对其有益：其病死率可从94%降低到50%，手术者57%取得较好的功能结局，救治效果明显好于平时相对保守的治疗方式[13]。
1.2.8 加强转运途中的治疗严重TBI伤员的转运需要具有重症监护能力的队伍实施，通常包括1名内科医师(通常为ICU医师)、重症监护护士、急诊室医师、心肺技师(负责固定翼飞机上实施重症监护)。转运途中，病人需维持在恰当的体位以防对颅内压产生负性影响; 有时，需要在低海拔/低空飞行以减少伤员的氧耗，但低海拔飞行也会带来飞行时间和燃料耗费增加等不足[9]。
1.3 加强轻型TBI的治疗OEF和OIF中美军轻型颅脑外伤(mild TBI，mTBI)的发生率明显高于既往战争。截至2013年6月，参战的1 348 405名美军中，约有20%被诊断为TBI，而其中82%左右为mTBI。因而，mTBI是伊拉克和阿富汗战争的特征性损伤，也被称为该次战争的隐形损伤。mTBI的治疗费用高，现在美国国防部每年用于治疗mTBI的费用约为3.74亿美元，而美国陆军又额外投入7亿美元进行mTBI的研究[2]。因而，美军对其预防、筛查及评估、治疗和康复非常重视，制定了相关的临床规范。
1.3.1 mTBI的评估和初筛伊拉克战争中，美军制定了急性军事脑震荡评估流程，在位于德国的Landstuhle地区医疗中心对所有后送的伤员进行筛选，而美国本土的国防和老兵脑损伤中心(defense and veterans brain injury center，DVBIC)也制定了各自的mTBI筛选流程[1]。这些评估和筛选程序有效地降低了轻型颅脑外伤的漏诊率。
1.3.2 诊断由于轻型TBI的症状多样，为防止漏诊，2007年美国国防部对美国康复医学学会的标准进行了修改，他们推荐，如果伤员伤后新发以下任何一种临床症状或以下临床症状出现恶化者即可诊断为mTBI：①任何时长的意识丧失或水平降低; ②伤后出现失忆; ③精神状态发生改变; ④神经功能障碍; ⑤影像学显示颅内病变[14-15]。
目前，对mTBI的诊断主要依据上述临床表现，但其特异性较差。为提高诊断的客观性，近年有学者探索采用影像学和血清生物学标记协助诊断。核磁弥散张量成像(diffusion tensor imaging，DTI)技术在检查mTBI的形态学改变上较为灵敏，其主要检测水分子沿着白质传导束弥散的状况，mTBI伤员在伤后2周内检查可发现水分子沿受损白质的弥散[14, 16]。同时，T2加权的MRI监测可发现24%左右的mTBI伤员有弥散的显微出血。而功能MRI可用来检测mTBI伤员伤后的脑激活和功能性连接的状况，可协助诊断mTBI。目前有大量关于血清生物学标记在诊断mTBI的研究，但其在诊断mTBI的敏感性和特异性均需要进一步提高。BUONORA等[17]研究发现，联合监测单核细胞趋化蛋白1、神经元特异性烯醇酶等多种标记物可提高对mTBI诊断的敏感性。
1.3.3 轻型颅脑战伤的治疗对于初次诊断为脑震荡的患者，必须给予24 h观察和恢复时间。部分mTBI会出现迟发性颅内血肿和水肿，发展为中/重型TBI，所以需要持续监测，出现颅内压增高等症状时，需要及时复查CT，并做出及时的处理[14]。
12个月内第2次诊断为mTBI者，应在原有休息时间基础上再休息7 d才能恢复工作。对于复发性mTBI者(12个月内被诊断为mTBI 3次以上)，需要进行专科评估，评估完成并采取相关治疗措施前，不得回到原有的工作岗位。
大部分mTBI在伤后3个月内完全恢复正常，仍有10%~20%的伤员会存在脑外伤的遗留症状，症状包括肢体疼痛、癫痫、头痛、认知障碍、抑郁等。由于目前缺乏预测mTBI后遗症的确定性因素[18]，因而如何防治mTBI远期遗留症状问题，仍需要大量研究。
1.4 注重对TBI伤员的综合性康复治疗美军对TBI伤员的康复治疗有以下几个特点：
1.4.1 在专门的康复医院接受多学科综合康复治疗伤员病情稳定后被转院到佛罗里达的Tampa、加州的Palo Alto、明尼苏达的Minneapolis和维吉尼亚州的Richmond等4所老兵多发伤中心接受多学科联合治疗。其中，物理治疗师起到整合团队的核心作用，神经心理治疗师负责行为和思维过程的治疗，物理康复师负责运动功能的康复，言语治疗师负责吞咽和言语功能康复，社会工作者负责伤员出院后的规划、家庭治疗，康复护士负责日常护理和多学科康复的随访，而听力和视觉专家负责处理视觉和听力障碍。康复过程中，鼓励并需要家庭成员和照护者的积极参与[9]。
1.4.2 借助社会力量，以重返工作等为康复目标目前，美军以重返社会和原有工作岗位、提高生活满意度作为TBI伤员康复的目标[19]。康复过程中，注意整合社区和家庭的力量参与康复[20]，以便伤员尽快融入社会。并在适当时机介入职业康复，使伤员能适应未来的工作岗位[21]。
1.4.3 加强了对认知、情绪、记忆等的康复TBI伤员容易残留意识和认知等障碍，且容易发生创伤后心理障碍综合征，重则有自杀倾向。对此，康复中心采用多种措施加强对认知、情绪、记忆等的康复，以减少上述症状的发生[22]。
1.5 加强TBI相关研究在第二次世界大战和越南战争中，世界各国的科学家对颅脑战伤进行了卓越的研究，奠定了神经心理学等学科的基础[23]。越南战争后，美国神经学家WILLIAM F. CAVENESS启动了越南战争头颅伤研究项目(Vietnam head injury study，VHIS)[24]。该项目是一个前瞻性研究，共纳入1 221名越南战争中发生颅脑穿透性损伤的老兵。经过逾40年的观察研究，对颅脑战伤的治疗方式选择和预后有了很好的研究成果。在VHIS的影响下，美国防部牵头成立了国防和老兵颅脑外伤项目(defense and veterans head injury program，DVHIP)，由国防部、老兵事务部、美国脑损伤协会、国际脑损伤协会等联合对老兵TBI的治疗和康复进行研究。DVHIP的主要任务包括：①TBI教育、社区服务、预防项目; ②整合TBI临床救治、康复和临床试验项目; ③将实验室的研究进展尽快转化到临床治疗上[24]。
DVHIP共有8个国防和老兵颅脑外伤治疗中心(defense and veterans brain injury center，DVBIC)。Walter Reed陆军医疗中心是其中之一，在OIF和OEF战争中约有2/3的颅脑外伤患者被后送到该中心。DVHIP同时建立了颅脑和脊髓爆炸冲击伤数据库，通过美国神经外科医师学会和神经外科医师协会组成的联合军事神经外科医师委员会的批准后，用于战时士兵的登记[23]。
目前美军在TBI研究领域重点关注点有[1, 8]：①颅脑战伤的预防; ②mTBI外伤的预防、筛选和诊断标准、预后康复等; ③神经损伤保护; ④制定各型TBI的治疗规范。
2 美军在OIF和OEF中颅脑战伤救治的经验对我军的启发由上文可见，美军根据现代战争中颅脑战伤的特点制定了针对性的防治策略，有效地提高颅脑战伤伤员的救治成功率。目前，我军颅脑战伤救治水平取得了长足进步，但也存在缺乏对现代战争中颅脑战伤流行病学特点制定针对性救治策略和配备对应的器材设备等不足。美军在OIF和OEF中颅脑战伤的救治经验对我军的启发主要有以下几个方面。
2.1 现代战争中致伤因素的变化导致TBI的流行病学发生改变，需要根据这一特点制定对应的治疗策略既往战争中颅脑战伤主要致伤因素是弹片伤，但在OEF和OIF中，爆炸冲击伤成为TBI主要的致伤机制，占81.1%，枪伤只占14.5%。致伤因素的变化导致各型TBI占比发生显著改变：HELMICK等[1]的统计数据中，轻型TBI占比82.4%，明显高于中、重型TBI的8.3%和1.0%。因而，需要根据这一变化特点，在继续重视中/重型TBI治疗的基础上，重点发展mTBI的救治策略，梳理相应的救治清单，制定对应的救治规范。
2.2 需要配套相应的诊断设备和救治人员为提高TBI的救治效果，我们需要配备相应的设备和药物。在我军建制卫生力量和机动卫生力量中，对TBI救治没有足够的设备配备。笔者建议，需要在战现场增加血氧监测设备，战地医院增加CT、颅内压监测设备等以提高TBI诊断的准确性。治疗上，为减少TBI的继发性损伤，应增加抗癫痫、控制颅内高压、抗凝等药物，并增强血液制品的保障。由于我军目前野战军建制卫生人员普遍缺乏脑外科手术技巧和能力，因而我们建议在战地医院配备脑外科医师，或者培训野战军建制卫生人员掌握脑外伤的损害控制手术。
2.3 增加针对性和实战化的研究由上文可见，美军针对其在OEF和OIF战争中颅脑战伤的特点，有组织地开展了相关研究，有效地提高了其救治效果。值得一提的是，美军于2003年建立了战现场人类研究保护计划，在战场救治中开展相关的科研，针对性极强[25]。经过多年的努力，我们的战伤救治研究处于世界先进水平，战创伤、军事交通伤、烧伤救治等领域在国际上处于领先地位，但也存在实战化研究不足等缺点。我们建议：①优化整合临床和基础研究资源，总体规划研究内容，合理分配研究经费，提高研究效率。②着手建立战时研究体系，重点解决伦理道德和手续合法性等问题。③mTBI的发生率在现代战争中会越来越高，且后遗症多。我军现有的战伤救治规则和其他指导性文件并没有针对其制定相应的诊治策略，因而需要加强相关的基础和临床研究。④采用防止脑组织低灌注和维持充分的氧供等综合措施是降低中重型颅脑外伤致死率和致残率的重要手段，但如何保障这些措施的顺利实施至关重要，如需要研发适应于战现场急救的轻便的供氧装备、监护设备等。
2.4 针对我军的战略需求和未来武器发展特点进行TBI救治的准备上述分析基于的数据主要来源于美军在OIF和OEF战争中的资料，对我军只有一定的借鉴意义。在面对不同对手(比如当美军的对手不是阿富汗恐怖组织等较弱的军事组织，而是成建制的正规军事组织)和处于不同的作战环境(如海战)时，颅脑战伤的发生规律可能会发生一定变化。因而，我们应建立可靠的战伤发生预测模拟系统，以指导颅脑战伤救治。同时，海洋、高原等特殊环境下颅脑伤病理生理变化机制不同，需要战略性地开展相关研究。
同时，在未来战争中，会出现和可能使用大量的高科技武器，致使颅脑损伤的致伤机制和种类更加多元化。如在低功率微波武器的长期作用下，可使人的神经系统和内脏功能受到影响，如记忆力减退、血压下降等，而次声武器可专用于刺激大脑，使人产生神经系统损伤[26]。这些新的致伤因素导致颅脑战伤的机制更加复杂化，诊断和治疗更为困难，应预见性地建立对应的治疗预案。
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