快速康复外科是近10年国内临床领域非常推崇的治疗理念，早期肠内营养是快速康复外科中很重要的一部分。早期肠内营养可以减少术后感染的发生率，降低高分解代谢，促进术后康复^[1]。经过对本院骨科脊柱术后患者营养支持效果的回顾性调查得知，既往给予整蛋白型肠内营养制剂为脊柱术后患者提供早期营养支持效果不佳。研究表明：通过优化肠内营养管理措施，如应用促胃肠动力药、空肠营养或者给予短肽型肠内营养制剂，可提高危重患者营养支持的耐受性^[2]。本研究通过观察、比较短肽型肠内营养制剂和整蛋白型肠内营养制剂对脊柱术后患者早期营养支持效果及耐受性，为进一步提高围手术期营养支持水平提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料

纳入第三军医大学新桥医院2015年3－5月骨科脊柱术后需入住重症监护室患者为研究对象。排除标准：①术前3月内体质量下降超过患病前体质量的20%；②消化道活动性出血；③严重肝、肾功能异常；糖尿病患者。入选对象100例，年龄30~60(48.1±6.5)岁，男性64例，女性36例。分为对照组50例，年龄(47.5±6.5)岁，男性32例，女性18例，椎间盘突出32例，椎体骨折8例，椎体滑脱6例，其他4例；研究组50例，年龄(48.7±6.5)岁，男性32例，女性18例，椎间盘突出23例，椎体骨折12例，椎体滑脱6例，肿瘤3例，其他6例。两组间年龄、性别、诊断及手术方式差异均无统计学意义(P>0.05)。该项研究获得本院伦理委员会批准(2016年)。

1.2 方法

两组患者均于术后6 h后开始肠内营养支持，研究组手术当天给予短肽型肠内营养制剂250 mL(广州市绿趣营养品有限公司，均营素短肽型，产品标准代号：GB29922-2013，配制标准：粉剂50 g+温开水200 mL)，次日晨再次给予上述短肽型肠内营养制剂250 mL，总能量385 kcal，蛋白质15.6 g，之后转入普通病房后自行给予饮食；对照组则在上述时间节点给予整蛋白型肠内营养制剂250 mL(雀巢瑞士有限公司，佳膳优选全营养配方粉，产品注册编号：CH 2439，配制标准：粉剂50 g+温开水200 mL)，总能量457 kcal，蛋白质18.5 g。

1.3 观察指标

① 实验室指标：患者术前、术后第3天血清总蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, ALB)、前白蛋白(prealbumin, PA)指标；②胃肠道功能指标：术后首次肛门排气时间，术后24 h内肠鸣音情况(术后20~24 h，由专人负责听诊患者腹部脐周上、左下、右上、右下，每次听诊1 min，如果2个部位出现3次或3次以上肠鸣音，则为肠鸣音恢复^[3])；③肠道耐受性情况：术后24 h内腹胀、腹泻、恶心、呕吐等发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件，各变量以x±s表示，计数资料比较采用χ²检验，计量资料比较采用独立样本t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 胃肠道恢复情况

与对照组比较，研究组术后肛门首次排气时间明显缩短[(14.4±5.1) vs (16.8±5.0) h, P=0.021]；术后24 h内肠鸣音恢复情况，研究组(肠鸣音≥3次/min：40例，肠鸣音 < 3次/min：10例)与对照组(肠鸣音≥3次/min：34例，肠鸣音 < 3次/min：16例)比较差异无统计学意义(χ²=1.871，P=0.171)。

2.2 胃肠道耐受状况

研究组[2例(4%)]腹胀发生率显著低于对照组腹胀发生率[9例(18%)，χ²=5.005，P=0.025]，研究组[3例(6%)]恶心发生率显著低于对照组[12例(24%)，χ²=6.353，P=0.012]。

2.3 血生化指标变化

研究组、对照组术后第3天的血清TP、ALB、PA水平均较术前明显下降(P < 0.01)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05，表 1)。

3 讨论

近几年关于外科围手术期营养支持及危重患者营养支持的研究，国内外总体趋势是以早期肠内营养为主，静脉营养为辅^[4]。华盛顿医学研究中心的一项关于外科重症患者的营养补充方案研究指出：经肠内补充氨基酸有助于促进尿素循环，恢复和增加抗氧化剂，促进核糖核酸合成，营养支持效果优于同等剂量的静脉氨基酸补充^[5]。术后早期肠内营养对患者的康复效果研究颇多，但对于术后应用哪种类型的肠内营养却是百家争鸣。目前常见的几种术后早期肠内营养方案有经口自然饮食、纤维型整蛋白型肠内营养支持、普通整蛋白型营养支持、短肽型营养支持^[6-7]。本研究旨在脊柱术后早期肠内营养的范畴下，探求一种更佳的早期肠内营养制剂，为下一步营养治疗的持续改进提供参考。

众所周知，胃肠道麻痹综合征是骨科脊柱手术后的常见危险因素^[8]。脊柱手术因其特殊位置及术中采用全麻方式，对胃肠道有一定的麻痹作用；其次脊柱术后患者因外伤、手术创伤及术后体位等因素使其胃肠消化、吸收功能减低，其术后常伴有不同程度的消化功能障碍等问题。因此，术后及时对患者进行营养支持对提高术后恢复、骨骼康复及减少术后并发症等具有积极作用^[9]。早期肠内营养支持可促进肠蠕动、营养肠道黏膜细胞、刺激生长因子的产生、调控肠道菌群、激活肠碱性磷酸酶的产生等，进而促进术后患者快速康复^[10-11]，也可预防和改善脊柱术后导致的胃肠道麻痹综合征^[8]。大量资料表明：全麻术后患者24 h内恶心、呕吐发生率为25%~56%^[12-13]；来自韩国的一项关于脊柱术后恶心、呕吐的预防研究结果表明：脊柱术后24 h内恶心发生率为13%~34%，呕吐发生率为11%~30%^[14]。近几年随着围手术期医护质量的提升，术后胃肠道不耐受发生率有所下降。本研究中脊柱术后6 h即给予肠内营养制剂，术后肛门排气时间较快，有助于减轻术后恶心、呕吐概率；研究组和对照组患者恶心、呕吐发生率分别为6%和24%，略低于国内外其他学者报道的麻醉术后恶心、呕吐的发生率；进一步证实早期给予短肽型肠内营养对缓解脊柱术后恶心、呕吐的效果显著优于整蛋白型制剂。本研究中采用的短肽型肠内营养制剂是经过水解处理的预消化型低脂全营养制剂，不需要消化分解就可以直接被肠上皮细胞吸收利用，对胃肠道负担轻；此外，短肽具有较低的渗透压，能够降低胃肠道不良反应的发生率，患者的耐受性更强^[15]。

本研究结果提示：两组患者组内比较术后血清TP、ALB、PA水平均较术前显著降低，但组间比较，患者术前、术后血清蛋白水平无明显差异。国内研究表明，大手术创伤导致全身炎症反应增强，微血管通透性增加，从而导致血清蛋白渗漏至微血管外，这可能是术后早期血清蛋白水平下降的主要原因^[16]。本研究中，术后24 h的营养干预不是影响术后72 h蛋白水平的主要原因，故研究组与对照组营养干预后蛋白水平差异无统计学意义。

短肽型肠内营养制剂对促进脊椎术后患者早期胃肠道功能恢复以及预防胃肠道不良反应都有积极作用，并且效果良好，值得推广和应用。本研究的局限性在于干预时间短、样本量少、观察指标较少，故短肽型肠内营养制剂对脊柱术后患者营养状况的改善及临床结局的影响，包括成本效益分析，还有待进一步的研究。