2. 710077 西安，西安医学院第一附属医院：骨科;
3. 710077 西安，西安医学院第一附属医院：神经外科
2. Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital of Xi'an Medical University, Xi'an, Shaanxi Province, 710077, China;
3. Department of Neurosurgery, First Affiliated Hospital of Xi'an Medical University, Xi'an, Shaanxi Province, 710077, China
锁骨的神经支配比较复杂，麻醉方式的选择一直是争论的热点问题。有学者采用单纯臂丛复合静脉全麻、高位臂丛神经阻滞、臂颈丛联合阻滞、肌间沟联合颈深丛阻滞[1-3]等麻醉方法，但这些神经阻滞高度依赖局麻药的容量和局麻药的扩散情况，并且均可导致患者术后患侧上肢长时间运动阻滞，给患者术后生活带来不便。超声引导下的C5和颈浅丛联合阻滞不但可以满足锁骨手术的手术要求，还能最大程度的减少局麻药的用量[4]，减少运动阻滞，但此方法目前报道较少。本研究比较了超声引导下单根神经C5-颈浅丛联合阻滞与高位臂丛神经阻滞在锁骨手术中的麻醉效率和并发症发生率，旨在为临床锁骨手术提供一种更优、更舒适的麻醉方法。
1 对象与方法 1.1 对象2016年2-11月，选择我院骨科58例拟在神经阻滞麻醉下接受锁骨手术的患者，男性41例，女性17例。纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级；年龄18~60岁；体质量50~80 kg；身高150~180 cm。排除标准：穿刺部位感染、血肿；局部麻醉剂过敏史；凝血功能异常；既往锁骨骨折；合并肺、心脏、肝脏或肾脏疾病；语言及听力障碍；呼吸系统疾病，神经系统疾病。本研究经医院伦理委员会批准(2015-05-27)，患者均签署知情同意书。
1.2 方法 1.2.1 试验设计、分组及盲法本试验使用的局麻药为0.5%的罗哌卡因(Astra ZeneCa公司生产的1%的罗哌卡因用盐水稀释成0.5%的罗哌卡因)，所有麻醉操作都是由同一个麻醉师完成，研究项目评估和术中麻醉监测处理由另外一名麻醉医师完成，对其实施盲法。所有参与试验的患者按照随机数字表法分为观察组和对照组。C5和颈浅丛联合阻滞组(A组)为观察组，高位臂丛神经阻滞组(B组)为对照组，每组29例患者。
1.2.2 麻醉方法两组患者术前30 min常规肌注安定10 mg，入室后建立静脉通道，监测心率、心电图、脉搏血氧饱和度及血压。神经阻滞操作时，均嘱患者头偏向健侧，常规消毒铺无菌单。观察组(图 1A)：采用C5和颈浅丛联合阻滞，通过超声(选择6~10 MHz超声探头及神经阻滞模式)图像寻找C5神经根，在超生引导下使用23HDC针进行穿刺，针尖到达C5神经周围，回抽无液体，注入0.5%罗哌卡因5 mL。再通过超声图像寻找胸锁乳突肌中点位置，在超声引导下穿刺，针尖到达胸锁乳突肌下缘中点位置，回抽无液体，注入0.5%罗哌卡因10 mL。对照组(图 1B)：采用高位臂丛神经阻滞，超声引导下寻找颈总动脉后向外侧移动寻找前、中斜角肌，定位C-5, 6水平臂丛神经图像，在超生引导下使用23HDC针进行穿刺，针尖到达臂丛神经周围回抽无液体，注入0.5%罗哌卡因15 mL。
|
| A：观察组C5和颈浅丛联合阻滞超声图像；B：对照组高位臂丛神经阻滞超声图像 图 1 两组患者颈前区阻滞部位超声表现 |
1.3 效果判定 1.3.1 效果判定的方法30
min后针刺法测定麻醉效果，手术部位无痛感为完全阻滞，若未达到完全阻滞或手术部位仍有疼痛感，则术中辅助芬太尼等镇痛药。若患者疼痛评分较高改全麻，剔除出本研究。记录患者穿刺前(T0)、穿刺成功后10 min(T1)、30 min(T2)心率血压，在术中剥离骨膜时，手术后1、6 h对患者进行VAS数字评分(0：表示无痛，10：表示剧痛)，记录霍纳综合征、恶心、呕吐等并发症。在阻滞前和成功阻滞后30 min测量所有患者肺用力肺活量(forced vital capacity，FVC)，计算FVC在阻滞前后的变化率[△FVC=(FVC0-FVC30 min)/FVC0×100%]。术后24 h随访患者，进行患者满意度调查(0分为非常不满意，1~3分为不满意，4~6分为一般，7~9分为满意，10分为非常满意)。
1.3.2 各组在阻滞成功后进行麻醉效果评价感觉阻滞起效时间，从注药至针尖刺激皮肤无痛感的时间；镇痛维持时间：即感觉恢复时间，从注药到感觉疼痛的时间。运动阻滞起效时间，采用改良Bromage法(0分，未阻滞，可抬高上臂并可弯曲前臂；1分，部分阻滞，上臂沉重感仍可弯曲前臂；2分，几乎完全阻滞，不能抬起上臂仍能弯曲前臂；3分，完全阻滞，不能抬起上臂也不能弯曲前臂)。运动恢复时间：注药至肩关节可活动时间。
1.4 统计学分析所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果 2.1 一般资料57例患者中29例实施C5和颈浅丛联合阻滞，均成功阻滞；29例实施高位臂丛神经阻滞，其中1例阻滞效果不全改为全麻，剔除本研究。参与研究患者的年龄、身高、体质量、心率、血压、脉搏氧饱和度比较差异均无统计学意义(P>0.05，表 1)。各组均无刺破血管和局麻药中毒发生，无恶心呕吐发生。
| 组别 | 例数 | 年龄 (岁) |
体质量 (kg) |
身高 (cm) |
HR (次/min) |
BP (mmHg) |
SpO2 (%) |
| A组 | 29 | 42±6 | 58±4 | 165±7 | 82±12 | 84±3 | 0.96±0.05 |
| B组 | 28 | 46±12 | 60±7 | 168±5 | 76±9 | 80±7 | 0.95±0.03 |
| t | 1.53 | 0.96 | 1.72 | 1.88 | 1.23 | 0.91 | |
| P | 0.13 | 0.34 | 0.09 | 0.07 | 0.23 | 0.36 |
2.2 两组患者麻醉效果比较
C5和颈浅丛联合阻滞组(A组)与高位臂丛神经阻滞组(B组)比较，A组感觉起效更快(P < 0.05)，镇痛维持时间更长(P < 0.05)。运动阻滞方面，C5和颈浅丛联合阻滞组(A组)阻滞效果轻微(P < 0.05)，保留患者大部分的运动功能，并且不影响患者呼吸功能，△FVC(%)明显小于高位臂丛神经阻滞组(B组)，患者满意度较高(P < 0.05)。高位臂丛神经阻滞组不良反应霍纳综合征发生5例，术中芬太尼用量明显多于C5和颈浅丛联合阻滞组(P < 0.05，表 2、3)。剥离骨膜时，高位臂丛神经阻患者仍感觉轻微的疼痛，VAS评分明显高于C5和颈浅丛联合阻滞组(P < 0.05)，且术后1、6 h高位臂丛神经阻患者的镇痛效果也没有观察组显著(P < 0.05，表 4)。
| 组别 | 例数 | 感觉起效 时间 |
镇痛维持 时间 |
运动起效 时间 |
运动维持 时间 |
| A组 | 29 | 6.26±1.67 | 424.50±10.80 | 50.40±11.51 | 118.23±23.30 |
| B组 | 28 | 24.35±6.90 | 365.80±15.70 | 38.90±15.70 | 485.40±57.60 |
| t | 13.71 | 16.50 | 3.19 | 31.66 | |
| P | < 0.05 | < 0.05 | < 0.05 | < 0.05 |
| 组别 | 例数 | 霍纳综合征 (例数) |
△FVC (%，x±s) |
芬太尼用量 (mg，x±s) |
满意度 评分(x±s) |
| A组 | 29 | 0 | 6.20±2.51 | 0.04±0.02 | 9.6±0.2 |
| B组 | 28 | 5 | 12.23±4.13 | 0.11±0.05 | 9.1±0.5 |
| 统计量 | χ2=4.70 | t=6.69 | t=5.99 | t=4.89 | |
| P | < 0.05 | < 0.05 | < 0.05 | < 0.05 |
| 组别 | 例数 | 骨膜剥离时 | 术后1 h | 术后6 h |
| A组 | 29 | 1.02±0.07 | 0.50±0.03 | 0.40±0.23 |
| B组 | 28 | 3.25±1.91 | 1.23±1.60 | 2.90±1.70 |
| t | 6.28 | 2.45 | 7.84 | |
| P | < 0.05 | < 0.05 | < 0.05 |
2.3 两组患者穿刺前(T0)、穿刺成功后10 min(T1)、30 min(T2)心率、血压的比较
C5和颈浅丛联合阻滞组(A组)与高位臂丛神经阻滞组(B组)比较，B组穿刺成功后10 min(T1)、30 min(T2)心率较低(P < 0.05)，穿刺成功后30 min(T2)高位臂丛神经阻滞组血压数值也较低(P < 0.05，表 5)。
| 组别 | 例数 | HR(次/min) | BP(mmHg) | |||||
| T0 | T1 | T2 | T0 | T1 | T2 | |||
| A组 | 29 | 80.1±5.2 | 81.6±4.1 | 83.2±7.6 | 82.2±10.0 | 84.2±2.1 | 84.6±5.3 | |
| B组 | 28 | 82.7±7.4 | 71.1±7.3 | 70.3±5.4 | 84.3±9.1 | 81.2±8.2 | 79.5±8.2 | |
| t | 1.54 | 6.70 | 7.36 | 0.83 | 1.91 | 2.80 | ||
| P | 0.12 | < 0.01 | < 0.01 | 0.41 | 0.06 | < 0.01 | ||
3 讨论
锁骨骨折的患者常伴有皮下瘀血、局部肿胀、压痛反应或者畸形，传统的通过体表标志实施臂丛神经阻滞经常会遇到定位困难，而超声引导的神经阻滞，可实时图像下定位神经，直接确定神经的深度、粗细、位置及其周围组织结构，不受患者进针点周围水肿组织的影响[5-6]。传统皮下颈浅丛神经阻滞麻醉的成功率为45%~80%[7]，本实验采用的超声引导下的胸锁乳突肌后缘注射，局麻药可以广泛扩散，麻醉效果确切[8]。
锁骨的神经支配比较复杂，它主要由锁骨上神经，胸肌的肌支支配，内侧端由胸锁乳突肌的肌支支配，而锁骨的外侧端由斜方肌的肌支支配。锁骨骨折的麻醉方法很多，但是每种麻醉方法用的局麻药大多在20~30 mL[9-10]，高度依赖局麻药的扩散。PINTARIC等[11]报道过颈浅丛神经阻滞麻醉可导致Horner综合征，说明大容量的局麻药即使注射在浅层也会导致局麻药的深层扩散。局麻药用量越少患者越安全，本试验采用的是15 mL的局麻药，用量相对较小。传统的臂丛颈丛阻滞麻醉方法，因患者解剖结构和操作者经验的不同，麻醉效果的差异非常大，临床上很难获得确切肯定的麻醉效果。超声引导的神经阻滞，麻醉医师可直接观察针尖的位置，及时调整穿刺方向，与传统的盲探法神经阻滞比较，可大大提高神经阻滞的成功率[12-13]。超声引导下实施臂丛神经阻滞，能清楚地观察到肌间沟水平C5神经根，可以在远离椎间孔的情况下完成满意的C5神经根阻滞，可减少局麻药进入椎间孔的概率。
本研究发现超声引导下C5和颈浅丛联合阻滞比高位肌间沟阻滞麻醉起效时间更短，阻滞维持时间更长，运动神经阻滞概率较低，患者的满意度较高。超声引导下的C5神经和颈浅丛神经的联合阻滞能阻断锁骨区域大部分的感觉神经传入冲动，并且这些神经属于神经末支，神经较为纤细，局麻药起效所需的时间较短。局麻药在神经周围聚集后，麻醉效果持续的时间较长。术中剥离骨膜时，与高位神经阻滞组比较，C5和颈浅丛联合阻滞患者痛觉感觉不明显，术后1、6 h时，C5和颈浅丛联合阻滞患者的术后镇痛效果也较好。另外，C5和颈浅丛联合阻滞组局麻药基本没有阻滞C6、C7，患者患侧上肢的运动功能受影响概率小，术中芬太尼用量较小，而术后麻醉的镇痛作用较长，患者对麻醉的满意度较高。SHANTHANNA[14]通过临床观察发现，C5神经和颈浅丛神经的联合阻滞可以较好地满足锁骨骨折手术患者的镇痛需求。KLINE[15]研究结果与本研究结果相似，他报道C5神经和颈浅丛神经处置管可以长期解决患者锁骨远端的疼痛。
本研究发现超声引导下高位肌间沟阻滞可使患者心率减慢，可能与高位臂丛神经阻滞组使用较多局麻药有关。大量的局麻药物向上扩散到同侧的星状神经节，使星状神经节发出支配心脏等胸内脏器的交感神经节后纤维被阻滞[16]，从而引起心动过缓。有学者[17]的研究结果与本研究相似，他们发现高位肌间沟臂丛阻滞可导致29.8%患者发生霍纳征。刘喆[18]通过研究发现，星状神经节阻滞可减慢患者的心率。LOYALKA等[19]报道星状神经节阻滞可调整心脏节律。C5神经和颈浅丛神经阻滞可以避免星状神经节阻滞，免除星状神经阻滞导致的心率减慢及其他不良反应。
另外，我们研究发现C5神经和颈浅丛神经阻滞可以避免膈神经阻滞，对患者的呼吸功能影响轻微。高位臂丛神经阻滞膈神经阻滞的概率较高，术后30 min患者的用力肺活量下降幅度较大(12.23±4.13)%，可能是因为膈神经走行在前斜角肌表面，距离高位臂丛神经阻滞的进针点较近。HORTENSE等[20]发现肌间沟臂丛神经阻滞可导致患者的膈神经阻滞，肺功能降低。黄娟娟等[21]研究证实与0.75%的罗哌卡因相比，0.5%的罗哌卡因对膈神经阻滞概率较低。
综上所述，锁骨手术中应用超声引导下C5和颈浅丛联合阻滞较高位臂丛神经阻滞起效更快，维持时间更长，副作用较少，患者满意度更高。超声引导下C5和颈浅丛联合阻滞是锁骨骨折手术麻醉方式中较好的选择，这项技术值得在临床推广。
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