下肢静脉曲张是常见的下肢静脉功能不全性疾病, 在人群中的发病率可达15%~25%, 其主要表现为逐渐加重的静脉曲张、患肢水肿、色素沉着、湿疹、皮肤脂肪硬化症及反复发作的静脉性溃疡等[1]。由于浅静脉瓣膜较少, 周围肌肉薄弱, 因此下肢静脉曲张最好发于大隐静脉[2]。静脉内血管硬化术是通过向目标血管注入硬化剂, 并外加压迫使血管内皮损伤发生无菌性炎症, 进而导致组织纤维化增生, 以达到闭塞血管、萎缩曲张静脉的目的, 具有操作简便、手术创伤小、患者恢复快的优点[3]。然而, 单纯血管硬化治疗存在复发率较高的缺点, 且有可能因硬化剂进入深静脉导致血栓形成, 因此血管硬化治疗主要应用于手术治疗后的局限性静脉曲张, 发挥辅助疗法的作用, 硬化剂与手术治疗联合应用于下肢静脉曲张治疗是今后的发展方向[4]。本研究将大隐静脉高位结扎与聚多卡醇硬化治疗联合应用于治疗下肢静脉性溃疡, 以期总结经验更好地服务于临床。
1 资料与方法 1.1 临床资料将2014年1月至2016年5月在广西医科大学第一附属医院血管外科进行治疗的316例(411腿)下肢静脉性溃疡患者纳入研究。其中男性124例, 女性192例, 年龄35~73(52.3±13.3)岁, 体质指数(body mass index, BMI)(26.2±7.1) kg/m2, 病程1.5~27(14.50±8.75)年, 双侧95例。纳入标准:①彩色多普勒超声或下肢深静脉造影检查提示大隐静脉反流, 深静脉正常;②下肢静脉曲张按CEAP(clinical-etiologic-anatomic-pathophysiologic classification)法[5]临床分级(C分级):C5期272条, C6期129条。排除标准:①CEAP分级:C0~C4b, Ec, Es. Ad. Po, Pr, o;②静脉分支主干直径<3 mm或者>15 mm;③患有由右向左分流的先心病, 伴有严重肝、肾疾病;④长期卧床, 或有高血栓发生风险;⑤妊娠哺乳期妇女;⑥对造影剂过敏或有严重过敏体质;⑦治疗部位严重感染。将患者依照随机数字表法分为结扎联合硬化组(114例, 150腿)、硬化剂组(89例, 116腿)和结扎组(113例, 145腿)。结扎联合硬化组男性46例, 女性68例, 双侧36例;硬化剂组男性36例, 女性53例, 双侧27例;结扎组男性42例, 女性71例, 双侧32例。3组患者在性别、年龄、病程及病情等一般资料分布上差异无统计学意义(P>0.05, 表 1)。本研究经本院伦理委员会审查通过(2014-LCSY3219081), 患者及家属对研究的目的、方法知情同意, 并书面签署意见。
组别 | n | 患腿 (条) |
男/女 (例) |
年龄 (岁, x±s) |
病程 (年, x±s) |
BMI (kg/m2, x±s) |
CEAP分级 (C5/C6, 例) |
溃疡面积 (cm2, x±s) |
结扎联合硬化组 | 114 | 150 | 46/68 | 41.3±11.5 | 13.92±7.42 | 26.6±6.4 | 103/47 | 6.28±3.75 |
硬化剂组 | 89 | 116 | 36/53 | 41.7±11.8 | 13.75±6.83 | 25.8±6.7 | 70/36 | 6.69±4.28 |
结扎组 | 113 | 145 | 42/71 | 42.2±12.5 | 14.75±6.33 | 25.4±5.8 | 99/46 | 6.43±4.34 |
1.2 治疗方案
结扎联合硬化组患者采用大隐静脉高位结扎联合硬化剂注射:①术前于皮肤描画曲张静脉走行, 标记穿刺注射点;②采用Tessari技术制作泡沫硬化剂:1%或3%聚多卡醇(德国赫尔布兰德制药厂, 进口药注册证号H20140116、H20160033)与空气比例为1 :4, 将二者分别装入由三通连接的两个注射器中, 反复抽吸20次以制备泡沫硬化剂;③患者取平卧位, 建立静脉通道, 静滴地塞米松;硬膜外麻醉满意后, 行腹股沟韧带下切口, 切断结扎大隐静脉各属支, 高位结扎大隐静脉近心端;④垫高患肢使其与床面呈45°, 多普勒超声监控下, 由大隐静脉远心端插入5F鞘管, 根据曲张静脉球所在部位和数量选择注入位置, 使用导丝经鞘管引导5F导管进入大隐静脉主干, 之后由远端向近端逐渐注入3%的聚多卡醇泡沫硬化剂6 mL, 边注射边后退, 避免硬化剂注入深静脉;⑤使用注射器向浅表曲张静脉球中注入1%的聚多卡醇硬化剂1 mL, 泡沫硬化剂总用量不超过40 mL(液体硬化剂10 mL);⑥再次对大隐静脉行多普勒超声检查, 观察反流是否消除;⑦撤除导管及鞘管, 结扎大隐静脉残端, 缝合切口后使用弹力绷带包扎。术后嘱患者抬高患肢, 作肢踝屈伸运动, 术后第2天患肢换药后穿医用弹力袜。结扎组只进行传统大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱术, 不注射硬化剂;硬化剂组穿刺足背曲张静脉, 在多普勒超声监控下, 注入1%聚桂醇硬化剂;术后硬化剂组和结扎组同样采用弹力绷带进行包扎, 24 h后更换医用弹力袜。
1.3 观察指标采用以下方法对患者病情进行评估:①患者于术前及术后12个月填写阿伯丁静脉曲张问卷[6](aberdeen varicose vein questionnaire, AVVQ), 对其生活质量进行评估。本问卷共13个问题(除第1个要求画出静脉曲张走形不填写), 包括患者静脉曲张相关症状、体征、处置方式和对生活的影响等方面, 病情由轻到重以0~3分打分, 评分越高, 病情越重;②由上级医师于术前及术后12个月采用静脉临床严重程度评分表(enous clinical severity, VCSS)对患者静脉曲张及溃疡情况进行打分:本表共包括静脉曲张症状、体征、病情持续时间及是否压迫治疗等10个条目, 病情由轻到重以0~3分打分, 评分越高, 病情越重;③记录溃疡术后所需愈合时间;治疗前及治疗1个月及3个月后对溃疡面照相, 使用Image J软件对溃疡面积进行测量;统计治疗1、3个月及6个月后溃疡治愈;④利用电话、微信、QQ等通信手段及门诊复诊对患者每月至少进行随访1次, 记录患者发生的术后不良反应。
1.4 统计学分析采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析, 计量资料以x±s表示, 治疗前后差异比较采用t检验, 组间差异比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA), 计数资料以频数和百分比表示, 采用χ2检验, 检验水准α=0.05。
2 结果 2.1 各组患者疗效评估3组患者术后12个月随访结果显示, AVVQ及VCSS评分均较术前降低, 差异具有统计学意义(P < 0.01);结扎联合硬化组患者术后AVVQ及VCSS评最低, 与其他两组相比差异具有统计学意义(P < 0.01, 表 2)。
组别 | n | AVVQ | VCSS | |||
术前 | 术后12个月 | 术前 | 术后12个月 | |||
结扎联合硬化组 | 114 | 39.68±10.27 | 11.80±7.34a | 12.61±2.23 | 3.25±1.08a | |
硬化剂组 | 89 | 40.87±9.97 | 14.92±6.88ab | 12.89±2.46 | 4.67±1.35ab | |
结扎组 | 113 | 40.24±9.68 | 15.73±8.33ab | 12.49±1.56 | 4.42±1.17ab | |
a:P < 0.01, 与术前比较;b:P < 0.01, 与结扎联合硬化组比较 |
2.2 溃疡愈合情况
结扎联合硬化组患者溃疡愈合时间为(26.87±12.60)d, 较硬化剂组患者[(32.75±14.84)d]及结扎组患者[(30.36±13.47)d]愈合时间缩短, 差异具有统计学意义(F=4.856, P=0.008)。使用Image J软件对患者溃疡面积进行测量, 结果显示, 术后1个月及3个月溃疡逐渐缩小, 与术前相比差异具有统计学意义(P < 0.05);在术后1个月及3个月时, 结扎联合硬化组溃疡面积均小于硬化剂组及结扎组, 差异具有统计学意义(P < 0.05, 表 3)。术后1个月及3个月时, 结扎联合硬化组溃疡愈合率高于硬化剂组及结扎组, 差异具有统计学意义(P < 0.05);术后6个月时, 3组患者溃疡均完全愈合, 见表 3。
组别 | 腿(条) | 溃疡面积(x±s, cm2) | 溃疡愈合率[例(%)] | |||||
术前 | 术后1个月 | 术后3个月 | 术后1个月 | 术后3个月 | 术后6个月 | |||
结扎联合硬化组 | 150 | 6.28±3.75 | 3.65±1.87 | 1.13±0.39 | 64(56.1) | 94(82.5) | 114(100) | |
硬化剂组 | 116 | 6.41±2.92 | 4.37±2.11a | 1.42±0.56b | 36(40.5) | 61(68.5)a | 89(100)a | |
结扎组 | 145 | 6.43±4.34 | 4.28±2.15a | 1.37±0.71b | 48(42.5) | 80(70.8)a | 113(100)a | |
a:P < 0.05, b:P < 0.01, 与结扎联合硬化组比较 |
2.3 不良反应
结扎联合硬化组患者不良反应主要包括:切口感染3例, 蜂窝织炎1例, 经抗感染、清创换药治疗后均痊愈;治疗后出现短暂视觉障碍5例, 胸闷5例, 平卧休息后消失;血栓性静脉炎6例, 给予非甾体抗炎药物治疗后好转;局部硬结10例, 予穿刺引流后好转。无深静脉损伤, 血栓形成或肺动脉栓塞等严重并发症发生。硬化剂组治疗后出现短暂视觉障碍3例, 胸闷2例;血栓性静脉炎2例;局部硬结6例, 处理同前。结扎组发生切口感染2例, 予抗感染、换药治疗痊愈。患者普遍存在不同程度的色素沉着, 治疗后未见加重, 也未予特殊处理。
2.4 典型病例患者, 男性, 43岁, 左下肢静脉性溃疡6年, BMI 26.1, CEAP分级C6, 溃疡面积5.5 cm2。采用大隐静脉高位结扎联合硬化剂对患肢进行治疗, 患者未出现明显不良反应, 术后54 d患者溃疡面基本愈合, 原患处皮肤残留色素沉着(图 1)。
3 讨论
下肢静脉曲张是指大隐静脉及小隐静脉主干及其分支因瓣膜损害而导致静脉血回流障碍, 出现不同程度的扩张性病变为主要特征的一种血管源性疾病[7]。据统计, CEAP C分级在C3以上的严重下肢静脉曲张的发病率可达5%, 而伴发溃疡(C6级)的病例可占总数的2%[8]。治疗下肢静脉曲张的经典术式是大隐静脉高位结扎术联合剥脱术, 其治疗效果明确, 但存在手术复杂, 创伤大, 患者恢复慢, 远期复发率高的问题[9]。下肢静脉曲张溃疡出现及反复发作, 迁延不愈的原因在于大隐静脉内存在血液反流, 因此闭塞持续性溃疡灶周边的病变静脉是提高治愈率、降低复发率、提高成功率的关键[10]。B超引导下的硬化治疗是通过向皮下、皮内或筋膜内的曲张静脉中注射硬化剂使其发生无菌炎症, 再辅以加压治疗以达到促进肉芽组织形成、纤维化封闭曲张静脉的目的, 已被证明是治疗静脉曲张及溃疡的有效治疗方法。RABE等[11]研究表明, 使用聚多卡醇泡沫硬化剂后可在术后3个月内完全闭塞69%的病例的大隐静脉血液反流, 远高于使用液体硬化剂的27%的闭塞率, 且无严重并发症出现。然而, 单纯硬化治疗也存在远期闭塞率下降, 静脉曲张复发率高的问题, 特别是在一些严重病例中显得更为突出[12]。此外, 也有研究认为硬化治疗对于直径超过5 mm以上的血管疗效不佳[13]。
为在降低手术创伤的同时提高大隐静脉主干闭塞率, 有研究将大隐静脉高位结扎术与硬化治疗应用于下肢静脉性曲张病例, 结果表明24例大隐静脉主干均在术后3个月得到有效闭塞, 短期闭塞率达到100%, 且无严重并发症发生[14]。然而, 当前的大多数研究无论是采用单纯硬化治疗还是手术辅助硬化治疗, 都将患者纳入标准严格限定于C4级以下, 不包括既往或现存溃疡的病例, 因此对于严重病例治疗的指导意义不足, 因此探寻针对严重病例的治疗方案显得尤为重要。梁奇伟等[15]对51例C5~C6级患者于透视下采用聚多卡醇进行硬化治疗取得了良好疗效, 6个月后溃疡逐渐愈合, 症状明显改善, 且无严重并发症发生, 表明硬化治疗可以应用于下肢静脉性溃疡病例。本研究中, 为进一步提高疗效, 降低复发率, 促进溃疡愈合, 我们将大隐静脉高位结扎术与硬化治疗应用于下肢静脉性溃疡, 并与传统手术治疗和单纯硬化剂注射的疗效进行了对比。结果显示与传统手术治疗及硬化剂注射相比, 无论是患者主观感受(AVVQ评分)还是医师客观评价(VCSS评分)均表明联合治疗疗效更佳。通过软件实际测量溃疡面积也证实结扎联合硬化组患者术后1、3个月的溃疡面积均小于传统手术及单纯硬化剂治疗后的溃疡面积, 采用联合治疗更能促进溃疡愈合。此外, 虽然3组患者的溃疡均能在6个月内愈合, 但结扎联合硬化组患者愈合所需时间更短。
安全性方面, 结扎联合硬化组因使用硬化剂导致不良反应发生情况较结扎组常见, 但不良反应发生率与文献中单纯硬化治疗相比并无显著升高[16]。结扎联合硬化组病例不良反应主要以一过性黑蒙、胸闷为主, 通过对症处理均能得到有效缓解, 未发生深静脉血栓形成或肺栓塞等严重并发症, 这与治疗中严格控制硬化剂用量有关[17]。
综上所述, 大隐静脉高位结扎联合聚多卡醇硬化治疗能够有效治愈大隐静脉曲张所致下肢静脉性溃疡。与单纯大隐静脉高位结扎相比, 联合治疗使患者生活质量更高, 溃疡愈合更快, 且不引发严重不良反应, 因此是一种安全有效的治疗方案。
[1] | JIA X, MOWATT G, BURR J M, et al. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins[J]. Br J Surg, 2007, 94(8): 925–936. DOI:10.1002/bjs.5891 |
[2] |
梁卫, 张纪蔚. 复发性静脉曲张的分类和治疗进展[J].
中国血管外科杂志(电子版), 2016, 8(3): 175–177, 182.
LIANG W, ZHANG J W. The progress of classification and treatment of recurrent varicose veins[J]. Chin J Vasc Surg (Electronic Version), 2016, 8(3): 175–177, 182. DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2016.03.003 |
[3] |
朱永强, 徐敬宣, 陈俊英, 等. 透视引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效观察[J].
中华放射学杂志, 2012, 46(9): 836–839.
ZHU Y Q, XU J X, CHEN J Y, et al. The clinical efficacy observation of fluoroscopy-guided foam sclerotherapy with lauromacrogol for varicose veins of the lower extremities[J]. Chin J Radiol, 2012, 46(9): 836–839. DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2012.09.014 |
[4] |
覃忠, 覃晓, 郭思恩, 等. 泡沫硬化剂联合手术治疗在下肢静脉曲张中的应用[J].
广西医科大学学报, 2015, 32(6): 944–946.
QIN Z, QIN X, GUO S E, et al. Application of foam sclerosing agent combined with surgical treatment in varicose veins of lower extremity[J]. J Guangxi Med Univ, 2015, 32(6): 944–946. DOI:10.16190/j.cnki.45-1211/r.2015.06.025 |
[5] | EKLOF B, RUTHERFORD R B, BERGAN J J, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement[J]. Journal of Vascular Surgery, 2004, 40(6): 1248–1252. DOI:10.1016/j.jvs.2004.09.027 |
[6] | STANISZEWSKA A, TAMBYRAJA A, AFOLABI E, et al. The aberdeen varicose vein questionnaire, patient factors and referral for treatment[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2013, 46(6): 715–718. DOI:10.1016/j.ejvs.2013.08.019 |
[7] | SUBRAMONIA S, LEES T A. The treatment of varicose veins[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2007, 89(2): 96–100. DOI:10.1308/003588407X168271 |
[8] | CENTRE N C G. Varicose veins in the legs: the diagnosis and management of varicose veins[J]. British Journal of General Practice, 2014, 64(623): 314–315. DOI:10.3399/bjgp14x680329 |
[9] | NESBITT C, WILSON W R, LEES T A, et al. Interpretation of patient-reported outcome measures for varicose vein surgery[J]. Phlebology, 2012, 27(4): 173–178. DOI:10.1258/phleb.2011.011013 |
[10] | HARLANDER-LOCKE M, LAWRENCE P F, ALKTAIFI A, et al. The impact of ablation of incompetent superficial and perforator veins on ulcer healing rates[J]. J Vasc Surg, 2012, 55(2): 458–464. DOI:10.1016/j.jvs.2011.08.054 |
[11] | RABE E, OTTO J, SCHLIEPHAKE D, et al. Efficacy and safety of great saphenous vein sclerotherapy using standardised polidocanol foam (ESAF): a randomised controlled multicentre clinical trial[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008, 35(2): 238–245. DOI:10.1016/j.ejvs.2007.09.006 |
[12] | DARVALL K A, BATE G R, BRADBURY A W. Patient-reported outcomes 5-8?years after ultrasound-guided foam sclerotherapy for varicose veins[J]. Br J Surg, 2014, 101(9): 1098–1104. DOI:10.1002/bjs.9581 |
[13] | CAVEZZI A, FRULLINI A, RICCI S, et al. Treatment of varicose veins by foam sclerotherapy: Two clinical series[J]. Phlebology, 2002, 17(1): 13–18. DOI:10.1007/s005230200023 |
[14] |
彭程, 周智勇, 王凯, 等. 大隐静脉高位结扎联合导管泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张[J].
中国血管外科杂志(电子版), 2014, 6(2): 107–109.
PENG C, ZHOU Z Y, WANG K, et al. High ligation of great saphenous vein combined with catheter foam sclcrotherapy in varicose veins[J]. Chin J Vasc Surg (Electronic Version), 2014, 6(2): 107–109. DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2014.02.013.j.issn.1674-7429.2014.02.013 |
[15] |
梁奇伟, 冯惠岗, 庄炜钊, 等. 透视下聚多卡醇硬化治疗C5~C6期下肢静脉性溃疡的疗效[J].
中华介入放射学电子杂志, 2016, 4(4): 216–220.
LIANG Q W, FENG H G, ZHUANG W Z, et al. X ray-guided foam sclerotherapy with polidocanol in the treatment of lower extremity varicose ulcer[J]. Chin J Inter Rad (Electronic Edition), 2016, 4(4): 216–220. DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.007 |
[16] |
王林君, 董阳民, 王松茂, 等. 超声引导下聚多卡醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张的早期临床疗效分析[J].
中国普通外科杂志, 2016, 25(6): 931–934.
WANG L J, DONG Y M, WANG S M, et al. Analysis of the early clinical efficacy of ultrasound-guided polidocanol foam sclerotherapy of varicose vein[J]. Chin J Gen Surg, 2016, 25(6): 931–934. DOI:10.3978/j.issn.1005-6947.2016.06.028 |
[17] |
傅建华, 何旭, 王亚非, 等. 下肢静脉曲张硬化治疗的现状与进展[J].
介入放射学杂志, 2011, 20(9): 753–756.
FU J H, HE X, WANG Y F, et al. The sclerotherapy of varicose veins of the lower limbs:its current situation and recent progress[J]. J Inter Rad, 2011, 20(9): 753–756. DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2011.09.023 |