2. 234000 安徽 宿州,皖北煤电集团总医院暨蚌埠医学院第三附属医院心内科
2. Department of Cardiology, Third Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, General Hospital of Wanbei Coal-Electricity Group, Suzhou, Anhui Province, 234000, China
右室流出道室性早搏患者在窦房结冲动未进入心室时, 因多因素作用而出现右心室内某一或多部位的异位节律点提前生成点冲动, 并导致心室除极[1]。发作患者症状存在较大变异性, 部分患者可能无任何症状, 仅伴轻微心悸不适, 严重者也能出现恶性室性心律失常, 并出现晕厥、黑蒙症状, 甚至可能直接危及患者生命。心射频消融术是室性早搏常用治疗方式之一, 手术通过电极导入, 利用低频电流对心室局部内膜及心肌进行凝固性坏死, 以阻断异常传递的心电传导束, 最终改善患者症状[2]。由于心脏解剖结构复杂, 常规的电生理指标无法提供三维的标测资料, 这增大了心射频消融术的施术难度。EnSite标测是一种非接触式三维信息标测系统, 可为心射频消融术提供直观、明确的靶点参数[3]。本研究旨在分析EnSite标测指导下射频消融治疗特发性右室流出道室性早搏的临床效果及安全性。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2013年1月至2016年1月我院射频消融手术治疗的84例右室流出道室性早搏患者进行回顾性分析。常规组50例, 包括男性21例、女性29例, 年龄23~59(38.4±11.5)岁, 病程(4.5±2.9)年。EnSite组34例, 包括男性15例、女性19例, 年龄25~59(40.1±10.4)岁, 病程(4.2±2.5)年。两组患者的年龄、性别、病程比较, 差异均无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。
1.2 纳入与排除标准 1.2.1 纳入标准① 右室流出道室性早搏的诊断参考中华医学会心血管病分会制定的心律失常诊断及治疗标准;②患者的临床表现主要为心悸、头晕或晕厥、胸闷不适、失眠乏力等症状;③患者入院后接受24 h动态心电图检测:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高幅R波, 胸前导联QRS波呈左束支阻滞形态, 心电轴右偏, 胸前导联R/S移行在V3或V4导联, aVR、aVL导联呈QS型;④手术前与患者签署知情同意书;本研究需要查阅患者相关病历资料, 经医学伦理委员会批准后实施相关数据查询。
1.2.2 排除标准① 合并冠心病、心力衰竭;②血压>140/90 mmHg;③伴有全身急慢性感染性疾病;④伴有甲状腺功能障碍;⑤合并其他手术禁忌证。
1.3 手术方法 1.3.1 常规组操作给予患者右股静脉穿刺后, 常规留置6 F、8 F鞘管, 将标测电极导入至右室, 大头导管导入右室流出道。对患者进行激动标测、起搏标测, 以确定消融靶点。选用7 F bard温控消融系统进行消融操作, 预备稳定设置为55~65 ℃, 早搏消失后, 对患者进行80~100 s持续消融操作。同时于近邻靶点补充2~3个靶点消融[4]。
1.3.2 EnSite组操作同上穿刺及鞘管留置操作, 经左股静脉将ESI公司的非接触式球囊多极导管置入右室流出道, 同时将标测电极导入右室。导入后将7.0 mL造影剂稀释液注入ESI非接触式球囊内, 连接EnSite Array三维电生理标测系统, 对右室流出道进行三维分析, 选用动态基质标测, 以室性早搏最早激动区域为靶点, 进行消融, 消融温控及操作同1.3.1项[5]。
1.4 观察指标采用24 h消失动态心电图监测, 对患者术前、术后24 h的室性早搏数量进行统计分析;对比两组患者的标测时间、射频消融时间、X线曝光时间、手术时间;选用散色比浊法检测并对比两组患者术前、术后72 h的血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cTnT)、肌红蛋白(Mb)、羟基丁酸脱氢酶(HBDH)水平, 试剂盒由德国德林特提供;选用电化学发光法检测患者手术前后天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)水平, 试剂盒及仪器由瑞士罗氏公司提供。
1.5 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件, 计量数据用x±s表示, 两组比较采用两独立样本配对t检验, 组内比较采用配对t检验。
2 结果 2.1 两组患者的心肌损伤程度对比术前, EnSite组和常规组的CK、CK-MB、cTnT、AST、LDH、Mb、HBDH的水平对比, 差异均不具有统计学意义(P>0.05);术后72 h, EnSite组的CK、CK-MB、cTnT、AST、LDH、Mb、HBDH水平显著的低于常规组(P < 0.05, 表 1)。
组别 | n | 时间 | CK(U/L) | CK-MB(U/L) | cTnT(U/L) | AST(U/L) | LDH(U/L) | Mb(ng/mL) | HBDH(U/L) |
EnSite组 | 34 | 术前 | 66.1±7.3 | 11.7±4.8 | 0.08±0.04 | 22.3±8.1 | 138.2±41.4 | 76.0±8.5 | 144.2±18.6 |
术后72 h | 73.5±9.0ab | 21.4±7.3ab | 1.04±0.22ab | 28.5±8.6ab | 178.1±50.5ab | 113.2±19.6ab | 159.3±24.8ab | ||
常规组 | 50 | 术前 | 65.5±6.8 | 12.3±5.5 | 0.09±0.05 | 21.0±9.5 | 131.0±39.5 | 78.2±9.3 | 140.8±20.4 |
术后72 h | 81.1±8.5a | 27.0±6.9a | 1.52±0.21a | 33.9±7.8a | 214.9±57.2a | 142.0±23.4a | 176.6±26.0a | ||
CK:血清肌酸激酶;CK-MB:肌酸激酶同工酶;cTnT:肌钙蛋白T;AST:天冬氨酸氨基转移酶;LDH:乳酸脱氢酶;Mb:肌红蛋白;HBDH:羟基丁酸脱氢酶;a: P < 0.05, 与术前比较; b: P < 0.05, 与常规组比较 |
2.2 两组患者的手术操作时间对比
EnSite组患者的标测时间、射频消融时间、X线曝光时间、手术时间均显著的低于常规组, 差异具有统计学意义(P < 0.05, 表 2)。
组别 |
n | 标测时间 (min) |
射频消融时间 (s) |
X线曝光时间 (min) |
手术时间 (min) |
早搏次数(/24 h) | |
术前 | 术后 | ||||||
EnSite组 | 34 | 24.7±5.2 | 350.8±47.9 | 18.4±4.2 | 81.5±14.0 | 22 091.4±8 871.2 | 232.1±110.8 |
常规组 | 50 | 41.8±9.3 | 617.4±59.4 | 39.6±5.7 | 109.2±18.5 | 23 009.0±7 614.5 | 2 319.4±559.3 |
t值 | 9.726 | 21.782 | 18.522 | 7.402 | 0.507 | 21.437 | |
P值 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | 0.613 | < 0.001 |
2.3 两组患者的室性早搏次数对比
术前, EnSite组和常规组的室性早搏数量对比, 差异不具有统计学意义(P>0.05);术后, EnSite组的24 h室性早搏数量显著的低于常规组(P < 0.05, 表 2)。
3 讨论特发性右室流出道室性早搏病因多元, 健康正常人群也有发病可能, 并且存在年龄增长, 发病率逐步增高特征。心血管系统疾病是特发性室性早搏的主要诱因, 心肌炎、心肌缺氧、手术等一系列可诱导心肌电、化学以及机械刺激的心系统损伤均可能导致本病[6]。此外, 奎尼丁、三环抗抑郁药中毒, 精神状态较差, 过量饮酒、咖啡, 以及吸烟也可导致本病[7]。已有研究表明, 特发性室性早搏患者心律失常起源点多集中于肺动脉瓣下右流出道的间隔面上。从解剖学来看, 这一区域呈一个管状环形漏斗结构, 外层包裹着呈水平走向的外层心肌[8]。这些心肌束排列方式以斜行及纵行为主, 并延伸至上腔静脉、肺静脉以及主肺动脉, 故特发性右室流出道室性早搏患者常表现为不同程度肺动脉起源性心律失常[9]。右室流出道虽然解剖结构不复杂, 射频消融治疗疗效显著, 但如消融靶点定位不佳, 患者可能出现术后复发情况, 这将严重影响患者健康, 并增大患者治疗费用[10]。
传统的心射频消融靶点定位技术为常规电生理标测, 该技术通过X线透视, 选用不同角度对患者早搏靶点进行定位, 检测可通过起搏标测及激动测序标测, 反复对照来确定最佳靶点, 因而标测精度较高, 基本满足临床需求[11]。但由于需要反复对照, 患者检测时间较长, X线暴露时间也较长。此外, 由于常规电生理标测仅能二维透视, 检测标出的靶点可能因消融放电易位而无法察觉, 这可能导致漏测或误测[12]。EnSite标测是近些年出现的一种三维心电检测技术, 该技术内置“一跳检测”功能, 建模完成后, 只要心脏出现一次室性早搏, 系统自动激活电压及激动标测, 以确定最佳消融靶点[13]。本组研究中, EnSite组患者的标测时间、射频消融时间、X线曝光时间、手术时间均显著的低于常规组, 差异具有统计学意义, 这与EnSite标测高效性特征密切相关。EnSite标测具有的三维定位能力还可为消融策略提供充分参考, 临床可根据标测结果为患者提供准确的“片状”消融方式, 优先标记出房室结区HIS位点, 并结合消融导管及靶区三维模型, 对腔内消融位点、有效位点、风险位点进行标记, 以最大程度提升消融效果[13]。本研究中, 术后EnSite组的24 h室性早搏数量显著低于常规组。EnSite标测还可对病变基质进行精确定位, 内置的导航及定位记忆功能可有效保障消融电极准确到达靶点区域, 不但降低了消融时间, 同时提高了消融精度, 避免了无效消融[14]。本研究还发现, EnSite组的CK、CK-MB、cTnT、AST、LDH、Mb、HBDH水平显著低于常规组, 这表明EnSite组患者指标水平优于常规组的原因可能与EnSite标测具有的高精度消融有关, 如患者消融时间短, 无效消融少, 心肌损伤小。CK是负责细胞内能量运转、ATP再生以及肌肉收缩的一种激酶, 其同功酶CK-MB、Mb均是心肌常用检测指标。人体出现各种类型的肌肉萎缩或心肌梗阻后, CK、CK-MB及Mb水平将大幅增高。cTnT则是心肌收缩的调节蛋白之一, 当心肌细胞出现缺血缺氧状态后, 细胞中游离的cTnT将被释放至血液内, 促使人体血清cTnT高表达。AST是肝功能检测指标之一, 其活力与心脏病变也存在密切联系, 心肌梗死患者AST水平将大幅增高。LDH是糖酵解重要参与酶, 与肝炎、心肌梗死、心肌炎等疾病密切相关。HBDH主要存在于心肌红细胞、肾脏等区域, 与骨骼肌损伤、肝炎、心肌梗死等有关。
本研究通过回顾性分析, 对EnSite标测指导下的射频消融特发性右室流出道室性早搏疗效及安全性进行对比研究, 发现EnSite标测在消融时间、消融精度以及心肌损伤上具有明显对比优势。对于室性早搏, 尤其是常规电生理标测消融复发患者, 再次手术应选用EnSite标测指导[15]。此外, EnSite标测虽然疗效显著, 但EnSite标测费用昂贵, 这可能一定程度限制这一技术的推广。
综上所述, EnSite标测指导下射频消融治疗特发性右室流出道室性早搏能显著缩短操作时间、减轻对患者心肌造成的损伤, 疗效显著, 值得推广。
[1] |
邓盛荣, 舒茂琴, 宋治远, 等. Carto XP/Carto3与常规标测指导下消融特发性右室流出道室性早搏的比较[J].
第三军医大学学报, 2017, 39(3): 265–270.
DENG S R, SHU M Q, SONG Z Y, et al. Radiofrequency catheter ablation for idiopathic premature ventricular contraction originating in the right outflow tract: a comparative study in guidance of routine mapping or Carto XP/Carto3 electro-anatomic mapping system[J]. Third Mil Med Univ, 2017, 39(3): 265–270. DOI:10.16016/j.1000-5404.201608106 |
[2] |
胡喜田, 陈勤聪, 朱磊, 等. Sv2/Rv3指数、V2导联移行比在流出道PVB、VT起源部位鉴别中的应用比较[J].
山东医药, 2015, 55(28): 38–39.
HU X T, CHEN Q C, ZHU L, et al. Comparison of the Application of Sv2 / Rv3 Index and V2 Lead Transitions in the Identification of PVB and VT Origins in Outflow Tractors[J]. Shandong Med J, 2015, 55(28): 38–39. DOI:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.014 |
[3] |
张俊蒙, 王云龙, 任学军, 等. 左/右心室起源频发室性期前收缩分布及射频消融手术特点[J].
中华内科杂志, 2015, 54(7): 607–611.
ZHANG J M, WANG Y L, REN X J, et al. The distribution of frequent premature ventricular contractions originated from left/right ventricular and characteristics of radiofrequency ablation[J]. Chin J Intern Med, 2015, 54(7): 607–611. |
[4] | R RVIK S D, CHEN J, HOFF P I, et al. 10-year follow-up after radiofrequency ablation of idiopathic ventricular arrhythmias from right ventricular outflow tract[J]. Indian Pacing Electrophysiol J, 2016, 16(3): 88–91. DOI:10.1016/j.ipej.2016.08.005 |
[5] |
朱庭延, 刘深荣, 陈燕玉, 等. 零射线下导管射频消融治疗特发性主动脉窦内室性早搏[J].
南方医科大学学报, 2016, 36(8): 1105–1109.
ZHU T Y, LIU S R, CHEN Y Y, et al. Zero-fluoroscopy catheter ablation for idiopathic premature ventricular contractions from the aortic sinus cusp[J]. J Southern Med Univ, 2016, 36(8): 1105–1109. DOI:10.3969/j.issn.1673-4254.2016.08.14 |
[6] |
杜志君, 王月刚, 蔡伟文, 等. 新旧流出道室性心律失常心电图定位方法比较[J].
实用医学杂志, 2015, 31(22): 3720–3723.
DU Z J, WANG Y G, CAI W W, et al. Comparison of new and old electrocardiographic algorithms of location diagnosis for outflow tract ventricular arrhythmias[J]. J Practical Med, 2015, 31(22): 3720–3723. DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2015.22.028 |
[7] |
江河, 李小梅, 李延辉, 等. 儿童流出道室性心律失常射频消融疗效探讨[J].
中华儿科杂志, 2016, 54(4): 254–258.
JIANG H, LI X M, LI Y H, et al. Efficacy of radiofrequency catheter ablation of outflow tract ventricular arrhythmias in children[J]. Chin J Pediatr, 2016, 54(4): 254–258. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2016.04.005 |
[8] |
郑黎晖, 孙巍, 乔宇, 等. 计算机断层摄影术融合技术指导左心室乳头肌室性早搏消融一例[J].
中国循环杂志, 2017, 32(1): 40.
ZHENG L H, KONG W, QIAO Y, et al. A case of left ventricular papillary muscle premature beating by computer tomography fusion technique[J]. Chin Circul J, 2017, 32(1): 40. |
[9] | Dillingboer D, Vanduynhoven P. Lessons Learned from Asymptomatic Acute Coronary Occlusion Complicating Radiofrequency Ablation of Right Ventricular Outflow Tract Tachycardia[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2015, 26(11): 1269–1272. DOI:10.1111/jce.2015.26.issue-11 |
[10] |
刘恩照, 张其同, 许纲, 等. 碎裂电位指导下特发性流出道室性心律失常消融[J].
中华心血管病杂志, 2015, 43(8): 700–704.
LIU E Z, ZHANG Q T, XU G, et al. Discrete potentials guided ablation for idiopathic outflow tract ventricular arrhythmias[J]. Chin J Cardiol, 2015, 43(8): 700–704. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.08.011 |
[11] |
褚黎, 张军, 李燕娜, 等. 妊娠合并快速心律失常孕妇行心脏射频消融术治疗的临床分析[J].
中华妇产科杂志, 2016, 51(10): 759–764.
CHU L, ZHANG J, LI Y N, et al. Clinical analysis of 19 cases of pregnant women with rapid arrhythmia in the treatment of radiofrequency catheter ablation[J]. Chin J Obstet Gynecol, 2016, 51(10): 759–764. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2016.10.010 |
[12] |
代振涛, 胡亚力, 潘淑红, 等. 急性下壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞患者采用右室流出道间隔部起搏7例探讨[J].
中国中西医结合急救杂志, 2015, 22(2): 217–217.
DAI Z T, HU Y L, PAN S H, et al. Treatment of 7 cases of right ventricular premature ventricular premature ventricular pacing with acute inferior wall myocardial infarction with third degree atrioventricular block[J]. Chin J Integr Trad Western Med Intens Crit Care, 2015, 22(2): 217–217. DOI:10.3969/j.issn.1008-9691.2015.02.47 |
[13] | Roervik S D, Hoff P I, Chen J, et al. Radiofrequency ablation of idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia/premature ventricular contractions:10 years follow-up[J]. Cardiology, 2015, 131: 19–19. |
[14] |
梁延春, 关岳, 王祖禄, 等. 流出道室性心律失常左右起源心电图鉴别流程的前瞻性研究[J].
中国循环杂志, 2015, 30(z1): 42–42.
LIANG Y C, GUAN Y, WANG Z L, et al. Outflow tract ventricular arrhythmia origin ECG identification process[J]. Chin Circul J, 2015, 30(z1): 42–42. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2015.z1.115 |
[15] |
胡小松, 杨克明, 李守军, 等. 同种带瓣管道用于右心室流出道重建的中期效果[J].
中国循环杂志, 2016, 31(4): 385–388.
HU X S, YANG K M, LI S J, et al. Mid-term outcomes for the application of homograft valve conduits in right ventricular outflow reconstruction in patients with congenital heart disease[J]. Chin Circul J, 2016, 31(4): 385–388. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.017 |