血管损伤发病率约占创伤总数的3%,其中外周血管损伤最为常见,约占80%[1-2]。随着腔内技术的快速发展,腔内修复治疗血管损伤具有明显优势,越来越多的血管损伤患者接受腔内修复治疗,但以往报道病例数较少,尤其是随访时间较短[3-5]。本研究回顾性分析我科2008年3月至2016年4月收治的46例接受腔内修复治疗的外周血管创伤患者的临床资料,根据分类处置的原则,对不同类型血管创伤采取不同的腔内修复方法,探讨腔内修复治疗外周血管创伤患者的中远期效果。
1 资料与方法 1.1 临床资料回顾性分析我中心2008年3月至2016年4月接受腔内修复术治疗的外周血管创伤患者的临床资料。纳入标准:① 经动脉造影检查确诊为血管损伤且损伤血管为外周主干动脉损伤;② 无法耐受或拒绝外科手术;③ 有完整的病历资料;④ 患者愿意参加本研究工作。排除标准:① 长段的动脉损伤;② 血管损伤后合并严重骨筋膜室综合征;③ 其他不适宜行介入治疗的患者。共纳入46例患者,其中男性34例,女性12例;年龄23~61(39.8±11.6) 岁。受伤至就诊时间为1 h至2年。患者的临床表现主要包括肢体肿胀、疼痛和肢体远端缺血等,其中1例2年病史患者下肢肿胀及静脉曲张严重。损伤原因:道路交通伤13例,机器挤压伤11例,锐器损伤8例,医源性损伤6例,重物砸伤3例,高处坠落伤2例,陈旧性子弹伤1例,2例原因不明。损伤类型根据造影结果分为:动脉内膜损伤16例,动脉部分断裂11例,动脉完全断裂7例,假性动脉瘤9例,动静脉瘘3例。血管损伤部位:颈内动脉2例,锁骨下动脉5例,腋动脉4例,肱动脉11例,肾动脉2例,肠系膜上动脉1例,股总动脉损伤5例,股浅动脉6例,腘动脉10例,其中3例患者相邻动静脉同时损伤形成动静脉瘘(累及股浅静脉2例,累及腘、胫后静脉1例)。合并疾病:2例失血性休克,19例骨折,6例周围神经损伤。46例患者术前行彩色多普勒或CT血管造影(CTA)检查,并经术中动脉血管造影确定血管损伤的程度及范围。
本研究经本院伦理委员会审核批准(解放军第148医院伦[2016]3号),纳入患者均签署知情同意书。
1.2 方法 1.2.1 治疗方法对合并失血性休克患者给予补充血容量,同时维持血压;对骨折脱位患肢骨折复位,外固定;对周围神经损伤患者解除骨折端压迫,保持关节活动度等对症处理后行腔内修复术治疗。
1.2.2 手术方法腔内修复术在局部麻醉下进行,股动脉穿刺造影了解动脉损伤程度及范围,是否累及重要分支血管,并测量损伤段血管直径及长度。导管配合下将导丝送至病变动脉远端,建立“工作导丝轨道”。若反复尝试数次导丝不能贯通损伤段,局麻下穿刺或解剖分离胫后动脉或足背动脉直视下穿刺,上肢动脉损伤则穿刺或解剖分离桡动脉直视下穿刺,然后送入圈套器至损伤段或断端处并采用导丝“抓捕”技术抓捕另一端导丝,使其通过动脉损伤段建立导丝轨道(图 1)。对血管损伤类型为动脉内膜损伤行单纯球囊扩张或裸支架植入治疗;对血管部分断裂、完全断裂、假性动脉瘤和动静脉瘘行覆膜支架植入治疗,若累及重要分支血管或损伤处于关节活动部位则行多层裸支架植入或裸支架辅助弹簧圈栓塞治疗。腔内修复治疗后造影了解治疗效果,对动脉内膜损伤行球囊扩张后,若造影显示血管管腔狭窄>50%,则植入裸支架;植入支架的必要时支架后球囊扩张。若血管修复后对远端流出道存在血栓阻塞的,采用6~8 F指引导管抽吸血栓。对肢体远端末梢动脉的血栓可患肢动脉内留置导管,给予小剂量尿激酶溶栓治疗。
1.2.3 术后处理
术后应用甘露醇、依达拉奉预防缺血-再灌注损伤。警惕骨筋膜间室综合征的发生,必要时切开筋膜减压[6]。常规抗凝抗血小板治疗,给予低分子肝素钙5 000 U/12 h皮下注射5~7 d,口服阿司匹林肠溶片100 mg/d,氢氯吡格雷75 mg/d 6~12个月。
1.2.4 腔内修复术评价指标及随访技术成功标准定义为将支架移植物置入指定位置,有效止血,恢复损伤动脉血流及血流动力学稳定。血管通畅定义为原损伤血管血流通畅或支架狭窄<50%。出院后3、6、12个月和每年门诊随访复查彩色多普勒或CTA检查(如果患者出现临床症状,可随时门诊或住院检查), 观察支架阻塞情况,对支架内再狭窄>50%者,再行介入治疗。
2 结果 2.1 手术效果46例患者均完成手术,手术成功率100%,无中转外科手术。手术时间30~90 (50±16) min;住院时间6~11 d,中位时间7.5 d。16例动脉内膜损伤患者中,单纯球囊扩张3例,单层裸支架植入13例(植入13枚裸支架);11例动脉部分断裂,7例动脉完全断裂,9例假性动脉瘤,3例动静脉瘘患者中,行覆膜支架隔绝术14例,多支架重叠技术13例(12例植入双层裸支架,1例置入3层裸支架),裸支架辅助弹簧圈栓塞术3例(2例假性动脉瘤,1例动静脉瘘)。共植入43枚裸支架(美国Bard公司生产的Lifestent自膨式裸支架),14枚覆膜支架(美国Gore公司生产的Viabahn覆膜支架8例,美国Bard公司生产的Fluency覆膜支架6例)。腔内修复治疗后损伤动脉血流恢复通畅,假性动脉瘤及动静脉瘘消失,重要分支动脉血流通畅。术后局部疼痛缓解,远端血供恢复好转,动静脉瘘者静脉压力降低,临床治疗效果满意。
本组1例肱动脉损伤患者,1例腘动脉损伤患者于术后2 d患肢出现骨筋膜室综合征,手术切开减压后好转。本组2例患者桡动脉穿刺点合并血肿,给予500 g/L硫酸镁湿敷后血肿逐渐消退,无围手术期死亡及肢体缺血坏死、感染、截肢等严重并发症。
2.2 随访结果46例患者随访12~61个月,中位随访时间43.5个月。1例覆膜支架植入患者术后18个月因血栓形成支架阻塞,经过溶栓治疗后支架内血流恢复通畅,1例裸支架植入患者术后39个月出现支架狭窄(再狭窄率>50%),经过球囊扩张等治疗后血流完全恢复通畅,其余患者受损血管血流保持通畅,随访期间13例多支架重叠技术治疗的患者侧枝血管均通畅。患者在随访期间未发现支架移位、断裂、内漏等并发症。
2.3 典型病例典型病例1:男性,30岁,因“右上肢、胸部机器挤压伤后,右侧胸部疼痛7 h”入院。入院查体:神智清楚,精神差;血压90/60 mmHg。右侧胸部疼痛,右上肢肿胀、感觉消失,皮下瘀血青紫,多处水泡,尺、桡动脉未触及。右侧颈部、胸部多处软组织损伤,不规则表皮缺损,少量液体渗出,压痛明显。外院上肢动脉彩超示:右侧锁骨下动脉声像图改变,管腔近端完全阻塞,考虑动脉损伤并血栓形成;右侧肱、尺、桡动脉血流缓慢。入我院后急诊行腔内修复治疗,术中造影诊断为右锁骨下动脉完全断裂(图 2A、B)。经右股动脉,右桡动脉双向穿刺入路,分别捻转两入路方向导丝,待两导丝对接,采用抓捕技术将桡动脉入路导丝经股动脉拉出体外,沿导丝置入3层Lifestent自膨式裸支架(直径8 mm,长80 mm),造影显示右锁骨下动脉血流恢复通畅,腔内修复成功(图 2C)。1年后复查DSA:支架内血流通畅(图 2D)。
典型病例2:男性,23岁,因“右下肢肿胀2年”入院。入院查体:神志清醒,精神可;血压110/70 mmHg。双侧股动脉搏动(+ +),双侧腘动脉搏动(+ +),双侧足背、胫后动脉搏动(+ +),右侧小腿明显增粗,温度明显升高,可闻及血管杂音。右膝关节子弹贯通伤治疗后2年,患者右下肢肿胀及静脉曲张严重。外院下肢动脉彩超诊断为右下肢动静脉瘘,未行治疗。于入我院后第2天行腔内修复治疗,将单弯导管插入右腘动脉近端造影显示子弹由腘动脉穿过并在小腿内纵向下行再经胫后静脉穿出,形成一个直径9 mm、长度5 cm纵行窦道,形成动静脉瘘(图 3A)。跨过瘘口植入1枚直径6 mm、长40 mm自膨式裸支架,再将单弯导管插入支架网眼向瘘口内填塞弹簧圈阻塞窦道隔绝动、静脉瘘口(图 3B)。术毕造影显示动静脉瘘修复成功(图 3C)。4年后复查DSA:支架内血流完全通畅,血管壁光滑,无内膜增生(图 3D)。
3 讨论
MARGOLIES等[7]于1972年首次报道了腔内介入术治疗血管损伤,开辟了微创治疗血管损伤的先河,随后出现了越来越多介入治疗血管损伤成功的报道[8-13]。一项来自美国国家创伤数据库的研究[14]显示,从2007年到2009年约6%的四肢血管损伤将腔内治疗技术作为首选方案。从2002年到2010年血管腔内治疗的动脉损伤比例增加了30倍[15],腔内介入手术有逐渐取代外科手术的趋势。通过腔内治疗及时重建血流,恢复动脉病变远端供血,防止相应的并发症造成大出血或肢体坏死危及患者生命,具有快速、微创、恢复快、疗效好的显著特性[16]。本组46例外周血管损伤患者接受腔内修复治疗,手术成功率100%,效果满意,无围手术期死亡及严重并发症发生。
腔内治疗中重要的是入路选择[16]。股动脉是首选入路途径,经股动脉穿刺并插管至损伤血管近端造影了解血管损伤程度、范围及侧支循环情况,并测量损伤段动脉直径及长度,为后续治疗提供参考。捻转股动脉入路的导丝使其通过动脉损伤段,本组22例获得成功。当股动脉入路开通失败时,直视下游离损伤动脉远端浅表动脉并穿刺(上肢动脉损伤时,选择桡动脉入路;下肢动脉损伤时,选择胫后动脉或足背动脉入路),一端引入导丝、另一端引入抓捕器,在动脉损伤或断端处将导丝捕获后拉出体外,建立“工作导丝轨道”。本研究运用双向入路导丝对接利用导丝抓捕技术,建立健侧-患侧损伤动脉的“工作导丝轨道”,并经健侧股动脉或患侧远端动脉置入支架修复损伤动脉。双向入路并采用导丝抓捕技术显著增加了导丝通过损伤段血管概率,不但降低了单向入路导丝对损伤组织的影响,而且还大大节约腔内修复治疗时间,提高了腔内治疗成功率[3],本组24例采用该方法获得成功。
外周动脉损伤类型分为动脉内膜损伤、动脉部分断裂、动脉完全断裂、外伤性假性动脉瘤及动静脉瘘。动脉内膜损伤造影表现为对比剂通过缓慢,血栓形成时可见管腔内充盈缺损,损伤段血管狭窄或闭塞;部分断裂造影表现为对比剂外溢,动脉远端显影;完全断裂因血管壁的弹性回缩作用使两端血管收缩,近心端动脉可能形成血栓显示血流中断,近端可见周围侧支循环增多,或对比剂外溢而远端动脉不显影;外伤性假性动脉瘤造影表现为囊状显影,对比剂从动脉破损处向囊腔内喷射征象;外伤性动静脉瘘因动脉壁与静脉壁均受损,造影表现为动、静脉管腔相通,静脉显影时间提前。当血管损伤造影表现为动脉闭塞时,需要鉴别是内膜损伤继发血栓还是动脉断裂继发血栓形成,以选择相应的介入治疗方法。于闭塞处插入导管0.5~1 cm后手推造影剂2~3 mL,注意观察对比剂扩散情况。若对比剂向外弥散可诊断为动脉断裂,血栓形成,反之为动脉内膜损伤,血栓形成(图 2A、B)。本组46例患者中,动脉内膜损伤16例,动脉部分断裂11例,动脉完全断裂7例,假性动脉瘤9例,动静脉瘘3例。
支架植入术可分为裸支架植入术、多层裸支架植入术、裸支架辅助弹簧圈栓塞术和覆膜支架隔绝术。裸支架用于动脉内膜病变,可将病变阻塞血管段血流恢复,确保病变远端供血[16]。本组16例动脉内膜损伤中,使用裸支架13例,3例行球囊扩张后效果满意。成军等[17]报道覆膜支架治疗20例血管断裂,假性动脉瘤,动脉闭塞类型周围动脉血管损伤取得成功。对血管损伤类型为血管断裂、假性动脉瘤和动静脉瘘首选覆膜支架植入治疗。覆膜支架起到止血,封堵血管破裂口/漏口的作用,同时能降低动-静脉瘘静脉压力,本组病例中使用覆膜支架14例。当此类型血管损伤处于跨关节,频繁活动部位或累及重要侧支血管时,我们采用多支架重叠技术治疗,这主要借鉴于多层裸支架治疗内脏动脉瘤的方法。ZHANG等[18]采用多层裸支架治疗64例外周动脉瘤/内脏动脉瘤患者,24个月随访提示临床成功率(完全血栓化和瘤腔缩小/动脉瘤稳定,无动脉瘤相关死亡率)达到94.6%。ZHONG等[3]报道了双层裸支架重叠治疗4例腘动脉损伤患者(1例腘动脉假性动脉瘤,1例腘动脉部分断裂,2例腘动脉完全断裂),取得满意效果。我们对13例采用多层裸支架重叠治疗,亦取得满意临床效果。多层裸支架技术最大的优点在于能够在隔绝血管破口、修复血管断端的同时维持分支动脉的通畅。RUFFINO等[19]研究结果显示,多层金属裸支架置入后其所覆盖的侧支血管一年累积通畅率为96.1%,本研究结果为100%。我们选择的Lifestent自膨式裸支架柔顺性好,支架断裂率非常低,在关节部位有非常好的适应性。一项在37℃下体外机械疲劳测试显示,Lifestent自膨式裸支架在650 000次弯曲后无折断[20]。本组13例患者采用多支架重叠技术,随访12~58个月,在随访期间内未见支架扭曲及断裂等并发症发生。本组1例动-静脉瘘,2例假性动脉瘤,分别给予裸支架辅助弹簧圈栓塞术治疗,该技术方法是先跨过瘘口/瘤颈植入1枚裸支架再通过支架网眼向瘘口/瘤腔内填塞弹簧圈,隔绝动、静脉瘘口/瘤体,这样可有效避免异位栓塞并发症发生。
张晔青等[21]应用腔内技术治疗11例创伤性外周动脉损伤患者,随访10例,随访时间(31±13) 个月,未发现支架断裂、移位、支架内狭窄,无病变复发,无瘤腔增大、肢体缺血等表现。CARRAFIELLO等[22]报道,11例外周动脉损伤患者在平均随访45.1个月内,1例支架出现闭塞,经溶栓治疗后支架内血流恢复,无严重并发症发生。本组46例患者在平均43.5个月随访期间内,1例因血栓形成支架阻塞,经过溶栓治疗后血流恢复通畅,1例出现支架狭窄(再狭窄率>50%),经过球囊扩张等治疗后血流完全恢复通畅,其余患者损伤血管血流保持通畅,这表明腔内修复治疗外周动脉损伤是可行、有效的选择,其中远期疗效肯定。同文献[21-22]相比,本研究样本量大,血管损伤部位多,血管损伤类型多样化,能更全面的反应腔内修复治疗外周动脉损伤的中远期疗效。
综上所述,腔内修复术治疗外周血管创伤中远期疗效显著。外周血管损伤患者腔内治疗应根据血管损伤部位、类型、分支循环等多种因素综合考虑,选择合理的治疗方法是术后治疗效果的保障。随着介入器械的发展和腔内技术水平不断提高,腔内修复术将在血管损伤治疗中发挥越来越重要作用。
[1] | SINGH D, RK P. Management of peripheral vascular trauma: Our experience[J]. Int J Surg, 2005, 6(2): 17. |
[2] | KHAN M I, KHAN N, ABBASI S A, et al. Evaluation of emergency revascularisation in vascular trauma[J]. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2005, 17(2): 40–43. |
[3] | ZHONG S, ZHANG X Q, CHEN Z, et al. Endovascular repair of blunt popliteal arterial injuries[J]. Korean J Radiol, 2016, 17(5): 789–796. DOI:10.3348/kjr.2016.17.5.789 |
[4] | DUBOSE J J, RAJANI R, GILANI R, et al. Endovascular management of axillo-subclavian arterial injury: a review of published experience[J]. Injury, 2012, 43(11): 1785–1792. DOI:10.1016/j.injury.2012.08.028 |
[5] | PIFFARETTI G, TOZZI M, LOMAZZI C, et al. Endovascular treatment for traumatic injuries of the peripheral arteries following blunt trauma[J]. Injury, 2007, 38(9): 1091–1097. DOI:10.1016/j.injury.2007.02.044 |
[6] | Van WAES O J, Van LIESHOUT E M, HOGENDOORN W, et al. Treatment of penetrating trauma of the extremities: ten years' experience at a dutch level 1 trauma center[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2013, 21(1): 1–6. DOI:10.1186/1757-7241-21-2 |
[7] | MARGOLIES M N, RING E J, WALTMAN A C, et al. Arteriography in the management of hemorrhage from pelvic fractures[J]. N Engl J Med, 1972, 287(7): 317–321. DOI:10.1056/NEJM197208172870701 |
[8] | ROCHA L, DALIO M B, JOVILIANO E E, et al. Endovascular approach for peripheral arterial injuries[J]. Ann Vasc Surg, 2013, 27(5): 587–593. DOI:10.1016/j.avsg.2012.09.011 |
[9] | JOGLAR F, KABUTEY N K, MAREE A, et al. The role of stent grafts in the management of traumatic tibial artery pseudoaneurysms: case report and review of the literature[J]. Vasc Endovascular Surg, 2010, 44(5): 407–409. DOI:10.1177/1538574410369391 |
[10] |
熊江, 王立军, 郭伟, 等. 医源性血管损伤患者的腔内治疗[J].
中华医学杂志, 2012, 92(5): 312–315.
XIONG J, WANG L J, GUO W, et al. Endovascular management of iatrogenic vascular injuries: a retrospective study of 21 cases[J]. Natl Med J Chin, 2012, 92(5): 312–315. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.05.007 |
[11] | SU T W, YU S Y, KO P J, et al. Endovascular repair for peripheral arterial injuries[J]. Exp Clin Cardiol, 2014, 20(7): 883–891. |
[12] | SCOTT A R, GILANI R, TAPIA N M, et al. Feasibility of endovascular repair of traumatic peripheral arterial injuries[J]. J Surg Res, 2014, 186(2): 690. DOI:10.1016/j.jss.2013.11.1052 |
[13] | MO A. Endovascular repair of traumatic arteriovenous fistula between axillary artery and vein[J]. Chin J Traumatol, 2014, 17(2): 112–114. DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-1275.2014.02.011 |
[14] | WORNI M, SCARBOROUGH J E, GANDHI M, et al. Use of endovascular therapy for peripheral arterial lesions: an analysis of the National Trauma Data Bank from 2007 to 2009[J]. Ann Vasc Surg, 2013, 27(3): 299–305. DOI:10.1016/j.avsg.2012.04.007 |
[15] | BRANCO B C, DUBOSE J J, ZHAN L X, et al. Trends and outcomes of endovascular therapy in the management of civilian vascular injuries[J]. J Vasc Surg, 2014, 60(5): 1297–1307. DOI:10.1016/j.jvs.2014.05.028 |
[16] |
周兴立, 尹存平, 郭曙光, 等. 动脉血管损伤患者的腔内治疗[J].
中华医学杂志, 2013, 93(9): 656–658.
X L, YIN C P, GUO S G, et al. Endovascular therapy for traumatic arterial injury[J]. Natl Med J Chin, 2013, 93(9): 656–658. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2013.09.005 |
[17] |
成军, 赵渝, 张矛, 等. 覆膜支架在周围动脉血管损伤救治中的应用[J].
中国血管外科杂志:电子版, 2012, 4(1): 31–34.
CHENG J, ZHAO Y, ZHANG M, et al. The strategy of stent graft repair for peripheral arterial injuries[J]. Chin J Vasc Surg (Electronic Version), 2012, 4(1): 31–34. DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2012.01.011 |
[18] | ZHANG Y X, LU Q S, ZHAO Z Q, et al. Multiple overlapping uncovered stents as an alternative flow-diverting strategy in the management of peripheral and visceral aneurysms[J]. J Vasc Surg, 2014, 60(5): 1209–1217. DOI:10.1016/j.jvs.2014.04.074 |
[19] | RUFFINO M A, RABBIA C. Endovascular repair of peripheral and visceral aneurysms with the Cardiatis multilayer flow modulator: one-year results from the Italian Multicenter Registry[J]. J Endovasc Ther, 2012, 19(5): 599–610. DOI:10.1583/JEVT-12-3930MR2.1 |
[20] | ADLAKHA S, SHEIKH M, WU J, et al. Stent fracture in the coronary and peripheral arteries[J]. J Interv Cardiol, 2010, 23(4): 411–419. DOI:10.1111/j.1540-8183.2010.00567.x |
[21] |
张晔青, 李晓强, 孟庆友, 等. 创伤性外周动脉病变的腔内治疗[J].
中华普通外科杂志, 2012, 27(4): 332–333.
Y Q, LI X Q, MENG Q Y, et al. Endovascular treatment of traumatic peripheral arterial disease[J]. Chin J Gen Surg, 2012, 27(4): 332–333. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2012.04.025 |
[22] | CARRAFIELLO G, LAGANà D, MANGINI M, et al. Percutaneous treatment of traumatic upper-extremity arterial injuries:a single-center experience[J]. J Vasc Interv Radiol, 2011, 22(1): 34–39. DOI:10.1016/j.jvir.2010.09.015 |