ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是心肌梗死的一种常见类型, 也是临床上常见的急危重症之一, 其起病急、发展快, 若救治不及时则会导致死亡, 严重威胁着人们的生命健康[1-2]。目前临床上多采用冠状动脉再灌注的方式治疗STEMI患者, 其中经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)是最常用也是最为有效的方法, 但PCI术后可能会发生支架内血栓形成、心肌无复流等并发症, 进而影响治疗效果, 需给予其他抗血小板药物进行辅助治疗[3-4]。替格瑞洛是一种口服P2Y12受体拮抗剂, 可抑制血小板聚集, 且起效快、效能高、特异性强, 是辅助治疗STEMI患者最理想的药物[5-6]。为了进一步探讨STEMI行急诊PCI患者加用替格瑞洛治疗的临床效果及对患者心室重构的影响, 本研究对我院急诊PCI手术治疗的STEMI患者分别给予替格瑞洛和氯吡格雷治疗后的心室重构指标、心电图等进行了检测分析。
1 资料与方法 1.1 入组标准 1.1.1 纳入标准① 患者年龄范围18~79岁；②STEMI诊断标准参考WHO标准:胸痛持续时间超过30 min, 心电图检查至少2个前壁ST段抬高超过0.2 mV, 心肌酶学指标改变, 冠脉造影检查确诊；③起病至PCI手术时间间隔 < 12 h；④术前获得患者家属的知情同意。
1.1.2 排除标准① 伴有凝血功能障碍；②具有上消化道出血性风险疾病；③合并严重的心力衰竭、休克患者；④严重的肝肾功能不全；⑤肿瘤疾病；⑥长期服用抗血小板、抗凝药物治疗。
1.2 一般资料按纳入和排除标准共筛选出我院急诊PCI手术治疗的STEMI患者120例(2014年1月至2016年8月), 患者均急诊PCI手术, 其中替格瑞洛组60例患者、氯吡格雷组60例患者。替格瑞洛组60例, 包括男性37例, 女性23例, 年龄52~79(66.8±7.9)岁, 梗死相关动脉:左前降支(Left anterior descending branch, LAD)18例、右冠状动脉(Right coronary artery, RCA)27例、左冠状动脉回旋支(Circumflex branch of left circumflex artery, LCX)15例, 吸烟20例, 合并疾病:高血压30例、糖尿病14例、高脂血症9例, 起病至手术时间(3.9±1.7)h。氯吡格雷组60例, 包括男性42例, 女性18例, 年龄54~79(64.9±8.2)岁, 梗死相关动脉:LAD 21例、RCA 29例、LCX 10例, 吸烟24例, 合并疾病:高血压27例、糖尿病11例、高脂血症12例, 起病至手术时间(3.7±1.6)h。两组患者的年龄、性别、合并疾病、起病至急诊PCI时间间隔、梗死相关动脉、吸烟率比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。
1.3 治疗方法患者均于心肌梗死发病12 h内进行急诊动脉介入治疗, 替格瑞洛组患者于术前嚼服阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg, 氯吡格雷组患者于术前嚼服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg。患者均采用相同的PCI手术进行治疗, 急诊冠状动脉造影明确病变情况后依据冠脉病变特点行PCI术, 并于梗死部位置入支架。两组患者均在术后继续给予抗血小板治疗, 替格瑞洛组患者给予口服阿司匹林肠溶片100 mg(1次/d)和替格瑞洛90 mg(2次/d)；氯吡格雷组患者给予口服阿司匹林肠溶片100 m(1次/d)和氯吡格雷75 mg(2次/d)。
1.4 观察指标及检测方法术后2 h, 采用心肌梗死溶栓治疗(Thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流分级[7]对患者梗死相关血管血流情况进行评价。TIMI0级:血管完全闭塞, 闭塞处远端血管无前向血流充盈；TIMI1级:可观察到少量对比剂通过血管闭塞部位, 远端血管少部分显影, 血管充盈不全；TIMI2级:部分对比剂能够完全充盈冠状动脉远端, 但对比剂前向充盈及排空速度显著缓慢于正常冠脉；TIMI3级:冠脉完全再灌注, 3个心动周期内对比剂完全充盈或排空。
术后3 d、12周时, 两组患者均进行心脏彩色多普勒超声检查, 探头频率为3.0 MHz, 并对患者的心室重构进行检测, 主要记录左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter, LVEDd)、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter, LVESD)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、左室质量指数(left ventricular mass index, LVMI)、左心室质量(left ventricular mass, LVMW)等指标。
两组患者分别于术前、术后12周时采用美国GEMAC1200同步导联心电机(12导)进行检查, 走纸速度为25 mm/s, 记录以下心电图指标:T波峰末间期(Tp-e)、校正QT间期(QTc)。
1.5 随访情况观察并比较两组患者术后1年内不良心血管事件的发生率。随访时间12~18个月, 采用电话、患者门诊随诊的方式进行随访, 记录, 主要观察两组患者发生心绞痛、恶性心律失常、心源性死亡等情况。
1.6 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件, 计量指标采用x±s进行统计描述, 两组间比较采用两组独立样本的t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或非参数检验。
2 结果 2.1 两组患者的心肌血流再灌注情况术后2 h, 替格瑞洛组和氯吡格雷组患者的TIMI血流分级比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表 1)。
| 组别 | 0级 | 1级 | 2级 | 3级 |
| 替格瑞洛组 | 0 | 4(6.67) | 20(33.33) | 36(60.00) |
| 氯吡格雷组 | 0 | 7(11.67) | 26(43.33) | 27(45.00) |
2.2 两组患者的心室重构指标比较
术后3 d, 两组患者的LVEDd、LVESD、LVEF、LVMI、LVMW比较, 差异无统计学意义(P>0.05)；术后12周, 替格瑞洛组患者LVEDd、LVESD、LVMI、LVMW测定值低于氯吡格雷组(P < 0.05), 两组患者的LVEF值差异无统计学意义(P>0.05, 表 2)。
| 组别 | LVEDd(mm) | LVESD(mm) | LVEF(%) | LVMI(g/m2) | LVMW(g) | |
| 替格瑞洛组 | 术后3 d | 48.0±4.7 | 39.7±4.2 | 58.1±6.2 | 109.4±10.4 | 140.7±18.5 |
| 术后12周 | 49.1±5.4ab | 40.6±4.6ab | 57.4±6.9b | 112.8±11.0ab | 144.9±19.0ab | |
| 氯吡格雷组 | 术后3 d | 47.5±5.2 | 40.2±5.1 | 59.0±6.8 | 110.6±11.5 | 142.5±16.3 |
| 术后12周 | 53.1±4.6a | 43.9±4.7a | 56.0±7.5 | 118.2±9.4a | 153.0±21.3a | |
| a:P < 0.05, 与术后3 d比较；b:P < 0.05, 与氯吡格雷组比较 | ||||||
2.3 两组患者的心电图指标比较
术前, 两组患者的Tp-e、Tp-e/QTc比较, 差异无统计学意义(P>0.05)；术后12周, 替格瑞洛组Tp-e、Tp-e/QTc测定值低于氯吡格雷组患者(P < 0.05, 表 3)。
| 组别 | Tp-e(ms) | Tp-e/QTc | |||
| 术前 | 术后12周 | 术前 | 术后12周 | ||
| 替格瑞洛组 | 139.5±14.0 | 114.2±12.7ab | 0.31±0.06 | 0.20±0.05ab | |
| 氯吡格雷组 | 141.0±12.4 | 120.6±13.9a | 0.33±0.08 | 0.25±0.07a | |
| a:P < 0.05, 与术前比较；b:P < 0.05, 与氯吡格雷组比较 | |||||
2.4 两组患者的不良心血管事件发生率比较
术后进行1年随访, 替格瑞洛组的不良心血管事件发生率(6.67%)与氯吡格雷组(13.33%)比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表 4)。
组别 |
再发心绞 痛(例) |
心力衰竭 (例) |
恶性心律 失常(例) |
心源性 死亡(例) |
不良心血管事件 发生率[例(%)] |
| 替格瑞洛组 | 2 | 1 | 1 | 0 | 4(6.67) |
| 氯吡格雷组 | 4 | 2 | 1 | 1 | 8(13.33) |
3 讨论
STEMI是常见的心血管急诊, 其起病急、发展快, 病死率较高, 而治疗的关键在于如何能快速恢复冠状动脉血流运输的通畅性, 进而恢复心肌供血[8-11]。目前临床上多采用急诊行经皮冠状动脉介入术进行治疗, 其可有效开通闭塞的冠状动脉, 对缺血的心肌进行再灌注, 进一步缩小心肌梗死的范围并救活濒临死亡的心肌细胞, 治疗效果较好[12-13]。但也有研究[14-15]表明, 单纯行经皮冠状动脉介入术对STEMI患者的治疗效果并不理想, 常常会发生无复流、慢血流等情况, 不能及时实现心肌水平的再灌注, 难以改善患者的近期和长期预后, 一般需添加抗血小板药物进行辅助治疗, 如氯吡格雷、比伐卢定、替罗非班、替格瑞洛等药, 但治疗效果仍需进一步的研究。
3.1 两组患者的心肌血流再灌注情况分析替格瑞洛是一种新型的环戊基三唑嘧啶类(cyclo-pentyl-triazolo-pyrimidines, CPTP)口服抗血小板药物, 可与P2Y12 ADP受体可逆性结合, 且无需经肝脏代谢激活即可直接起效[16]。替格瑞洛抗血小板的主要作用机制为与P2Y12ADP受体结合后抑制ADP介导的血小板活化和聚集, 但这一过程具有可逆性, 没有构象改变和信号传递, 并且在停药后血液中的血小板功能也随之快速恢复。本研究发现, 术后2 h时替格瑞洛组和氯吡格雷组患者的TIMI血流分级比较, 差异无统计学意义, 提示替格瑞洛和氯吡格雷均有助于PCI术后心肌灌注的恢复, 这与替格瑞洛和氯吡格雷能抑制血小板聚集的作用有关；同时也说明替格瑞洛完全可以达到氯吡格雷的抗血小板聚集效果。
3.2 两组患者的心室重构和心电图指标比较分析本研究结果显示, 术后3 d两组患者的LVEDd、LVESD、LVEF、LVMI、LVMW比较, 差异无统计学意义；而术后12周时替格瑞洛组患者LVEDd、LVESD、LVMI、LVMW测定值低于氯吡格雷组, 提示替格瑞洛可有效减轻术后左心室重构, 具有改善STEMI患者心功能的作用, 其原因可能是替格瑞洛起效较为迅速, 且生物活性不依赖肝酶催化, 能够快速发挥抗血小板聚集的效应, 进而改善PCI术后心肌的血流灌注并进一步减轻心肌细胞的损伤。进一步观察发现, 术前两组患者的Tp-e、Tp-e/QTc比较差异无统计学意义；但术后12周时替格瑞洛组患者Tp-e、Tp-e/QTc测定值低于氯吡格雷组, 提示替格瑞洛用于PCI治疗可有效改善患者心电图指标, 进而提高患者的预后。
3.3 替格瑞洛治疗的不良心血管事件发生率分析本研究对两组患者均于术后进行了1年随访, 发现替格瑞洛组的不良心血管事件发生率(6.67%)与氯吡格雷组的(13.33%)比较差异并无统计学意义, 提示替格瑞洛用于PCI治疗并不会增加患者术后再发心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常等不良心血管事件的发生率, 其安全性较好。
本研究的创新之处在于探讨分析了STEMI患者行急诊PCI并加用替格瑞洛治疗的临床效果, 发现患者的心功能明显改善, 预后效果更好, 且安全性较好, 并不会增加不良心血管事件的发生率。但本研究限于研究样本的不足, 对于替格瑞洛辅助治疗STEMI患者的具体临床价值仍需深入研究。
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