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经胸超声心动图结合右心声学造影在判断卵圆孔未闭右向左分流中的临床价值
王文婷1, 黄海韵1, 柳强维1, 姚青2, 宋治远2, 郭燕丽1     
1. 400038 重庆,第三军医大学西南医院:超声科;
2. 400038 重庆,第三军医大学西南医院:心血管内科,重庆市介入心脏病学研究所
[摘要] 目的 探讨经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)结合右心声学造影在判断卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)右向左分流中的临床应用价值。方法 收集2013年1月至2016年12月在我院心血管内科和神经内科接诊的不明原因脑卒中和偏头痛患者373例(其中脑卒中患者121例,偏头痛252例),为进一步诊断有无PFO,均接受TTE和右心声学造影检查,其中103例进行了经食道超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)检查。结果 ① 在静息状态下,373例患者TTE结果显示22例合并有PFO;在TTE未检出PFO的351例患者中,103例患者同时接受了TEE检查,结果显示49例患者合并PFO。② 右心声学造影检查结果显示:186例患者在Valsalva状态和剧烈咳嗽时存在不同程度的右向右向左分流检出率为49.87%。其中轻度右向左分流(Ⅰ级) 69例;中度分流(Ⅱ级)70例;重度分流(Ⅲ级)47例。③ TTE检测出22例PFO和TEE检测出49例PFO患者,右心声学造影均显示中度以上右向左分流。④ 59例TTE结合右心声学造影证实为中度以上右向左分流且MRI证实有脑梗塞灶的患者,均在TTE引导下成功进行了PFO介入封堵术,术后1个月复查经右心声学造影显示,55例在Valsalva和剧烈咳嗽状态下右向左分流消失,4例仍有少量右向左分流。结论 TTE结合右心声学造影不仅能清晰显示PFO右向左分流的存在,并可判断右向左分流程度,为PFO的临床治疗提供直接依据;同时还能作为PFO封堵术后临床随访的重要工具。
[关键词] 卵圆孔未闭     右心声学造影     经胸超声心动图     经食道超声心动图     经导管封堵术    
Clinical values of transthoracic echocardiography combined with right heart contrast echocardiography in the right-to-left shunt of patent foramen ovale
WANG Wenting1 , HUANG Haiyun1 , LIU Qiangwei1 , YAO Qing2 , SONG Zhiyuan2 , GUO Yanli1     
1. Department of Ultrasonography, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, 400038, China;
2. Department of Cardiology, Chongqing Institute of Interventional Cardiology, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, 400038, China
Supported by the Special Project of Social and People's Livelihood Science and Technology Innovation of Chongqing (CSTC2016shmszx130080) and the Foundation of Clinical Innovation of Southwest Hospital of Third Military Medical University (SWH2013LC17)
Corresponding author: GUO Yanli, E-mail:guoyanli71@aliyun.com
[Abstract] Objective To explore the clinical values of transthoracic echocardiography (TTE) combined with right heart contrast echocardiography in the diagnosis of patent foramen ovale (PFO) and to assess the efficacy of transcatheter closure in PFO. Methods Three hundred and seventy-three patients, including 121 cases with unexplained stroke and 252 cases with migraine, who admitted in the cardiological and neurological departments of our hospital from January 2013 to December 2016, and needed to further diagnose in the presence or absence of PFO, were recruited in this study. All patients underwent TTE and right heart contrast echocardiography, and 103 of them underwent transesophageal echocardiography (TEE) voluntarily. Results ① In the resting state, TTE in 373 patients showed 22 cases with PFO. Next, 103 cases of 351 patients with no PFO detected by TTE received TEE, and the results showed 49 patients with PFO. ② All patients also underwent right heart contrast echocardiography when examined with TTE. The results showed that 186 of 373 cases (49.87%) had varying degrees of right-to-left shunt under the condition of Valsalva maneuver or severe cough [69 cases with mild right-to-left shunt (gradeⅠ), 70 cases with moderate shunt(grade Ⅱ) and 47 cases with severe shunt(grade Ⅲ)]. ③ And the examination also showed moderate or severe right-to-left shunts in both 22 cases with PFO confirmed by TTE and 49 cases with PFO confirmed by TEE. ④ Finally, 59 patients, having moderate or severe right-to-left shunts confirmed by TTE combined with right heart contrast echocardiography and focal cerebral infarction by MRI, underwent TTE-guided percutaneous transcatheter closure. Right heart contrast echocardiography after 1-month closure operation showed that 55 cases had no right-to-left shunts and 4 cases had mild shunts (grade Ⅰ) under the condition of Valsalva maneuver or severe cough. Conclusion The combination of TTE and right heart contrast echocardiography could not only show the extent of right-to-left shunt in PFO clearly and provide direct basis for PFO clinical treatment, but also be an effective follow-up method after PFO transcatheter closure. It has been an important tool in PFO diagnosis and follow-up examination after transcatheter closure.
[Key words] patent foramen ovale     right heart contrast echocardiography     transthoracic echocardiography     transesophageal echocardiography     transcatheter closure    

相关研究显示,卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)如果存在右向左分流,可能与不明原因脑卒中、偏头痛、减压病等有关,其主要原因为矛盾性栓塞,即静脉系统的栓子通过PFO进入动脉系统。因此国内外的相关研究建议,对于具有不明原因缺血性脑卒中和偏头痛发生史,同时又有PFO伴有右向左分流的患者,应采取积极的治疗如抗血小板治疗和介入封堵治疗[1-2]。因此,PFO患者在静息和应急状态下是否存在右向左分流及分流量的大小是近年来临床研究的热点,也是决定其是否进行临床治疗的前提。常规经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)和经食道超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)的普及应用极大地提高超声诊断先天性心脏病(简称先心病)的准确性,尤其对于左向右分流性先心病,但其在显示右向左分流时则敏感性较低。相关研究已经证实,右心声学造影能在造影剂的帮助下实时动态显示各种先心病有无右向左分流,特别是能实时动态地有效评估PFO患者在应急状态(如Valsalva动作和剧烈咳嗽引起的右房压升高)下有无右向左分流及分流程度[3-5],但是有关右心声学造影在半定量评估PFO右向左分流和介入封堵术后随访中的价值还需要进一步研究。本研究回顾性分析我院应用TTE、TEE及TTE结合右心声学造影技术在检出PFO、半定量评估右向左分流量及PFO介入封堵术后随访中的相关临床资料,对比分析3种检查方法对PFO的检出率,目的旨在探讨TTE结合右心声学造影在PFO诊断及其封堵术后随访中的临床应用价值。

1 资料与方法 1.1 临床资料

收集2013年1月至2016年12月在西南医院心血管内科和神经内科接诊的不明原因脑卒中和偏头痛患者373例(脑卒中121例、偏头痛252例)。其中男性177例,年龄15~56(35.9±9.8) 岁;女性196例,年龄16~52(31.9±7.6) 岁;男、女性患者例数和年龄之间差异均无统计学意义(P>0.05)。373例中住院患者172例,门诊患者101例,所有患者进行右心声学造影检查之前,均排除了重症紫绀、重度肺动脉高压、栓塞病史、重度肺气肿、严重肺纤维化、严重心功能不全、酸中毒、尿毒症等右心声学造影的相关禁忌证[3],并在知情同意书上签字。373例患者中103例同时进行了TEE检查。对于TTE和TEE显示PFO存在,右心声学造影证实有中度(Ⅱ级)以上右向左分流,同时MRI显示脑梗塞灶的59例患者进行了PFO介入封堵术,并在术后1个月进行了右心声学造影复查。

1.2 方法

1.2.1 仪器和方法

TTE、TEE及右心声学造影检查仪器均为Philips IE33心脏彩色多普勒超声诊断仪,S5-1心脏探头,频率设置为2~5 MHz。TTE与TEE由两名固定的超声心动图医师完成,具体方法为:① 应用TTE常规检查心脏各房室大小、心功能、瓣膜开放和关闭情况,并详细观察房间隔卵圆窝形态,仔细观察房间隔原发隔和继发隔之间是否存在缝隙,并用彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging, CDFI)观察卵圆窝有无穿隔血流。② 在TTE基础上进行右心声学造影检查。③ 对部分一般情况好的患者同时行TEE,着重观察卵圆窝形态及有无穿隔血流。④ 对行PFO介入封堵术的患者于术后1个月复查右心声学造影。PFO封堵器选用北京华医圣杰科技股份有限公司生产的PFO专用封堵器。

1.2.2 右心声学造影的方法应用

由两名固定的超声心动图医师完成操作。① 用2支10 mL注射器,抽取9 mL 0.9%氯化钠溶液和1 mL空气,以三通开关联通后快速来回推送20多次,使0.9%氯化钠溶液和空气充分混合呈含细小微泡的乳白色混悬液,配置后立即经肘前静脉已建立好的输液通道以弹丸方式快速推入。② 在每次造影过程中,均辅以规范的Valsalva动作,并持续至少5 s,如果患者不能配合,则改为剧烈咳嗽。③ TTE结合右心声学造影最常采用的是心尖四腔心切面。每次造影间隔5~10 min。造影过程均留存动态图像,记录右心显影时间(即注入造影剂至右心开始显影的时间)。每次造影均存动态图像,造影后逐帧回放分析图像,观察有无造影剂进入左心系统。

1.2.3 观察指标

造影后逐帧回放并观察记录右心房充分显影后前3个心动周期每帧图像上进入左心房的微泡数量,并依此将PFO右向左分流半定量化,分为以下3个等级:①Ⅰ级(少量右向左分流):左心房内可见1~10个微泡/帧;②Ⅱ级(中量右向左分流):左心房内可见11~30个微泡/帧;③Ⅲ级(大量右向左分流):左心房内可见>30个微泡/帧,或左心房几乎充满微泡,导致左心腔内透声差[4]

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件录入数据,计数资料采用率表示,进行χ2检验; 计量资料采用x±s表示,进行t检验或方差分析。检验水准:α=0.05。

2 结果 2.1 TTE和TEE检测PFO及穿隔血流的结果

在静息状态下,373例不明原因脑卒中和偏头痛患者TTE结果显示,22例检测出PFO,CDFI显示穿隔血流均由左房到右房(图 1A),穿隔血流束内径为1.7~3.7(2.7±0.6) mm,TTE的PFO检出率为5.90%。351例TTE显示无PFO的患者中103例同时行TEE检查,结果显示49例存在裂隙样结构构成PFO (检出率为47.57%),同时有少量的左向右分流(图 2A),裂隙的间距为0.8~2.9(2.0±0.5) mm,CDFI显示均为左向右分流,分流状态下PFO裂隙的间距1.0~2.9(2.3±0.5) mm。无1例出现右向左分流。

A: TTE显示房间隔卵圆窝存在细小左向右分流;B: TTE结合右心声学造影证实左心系统可见较多造影剂呈中量右向左分流(左心室内点状增强回声) 图 1 脑卒中和偏头痛患者的TTE及TTE结合右心声学造影表现

A: TEE显示房间隔卵圆孔存在裂隙样PFO,并有左向右的细小CDFI穿隔血流(箭头示);B: TTE结合右心声学造影证实左心系统可见大量造影剂呈大量右向左分流(左心室内大量点状增强回声) 图 2 脑卒中和偏头痛患者的TEE以及TTE结合右心声学造影表现

2.2 右心声学造影检测PFO及右向左分流

373例患者在TTE检查的同时进行了右心声学造影,结果显示186例在Valsalva状态和剧烈咳嗽时存在不同程度的右心房向左心房分流,左心房的微泡呈一过性,在Valsalva动作结束瞬间达高峰,随后迅速减少甚至消失,一般维持3~5个心动周期,诊断PFO伴右向左分流的检出率为49.87%,明显大于单纯行TTE的检出率(P < 0.01)。按照半定量标准,轻度右向左分流(Ⅰ级) 69例;中度右向左分流(Ⅱ级)70例;重度右向左分流(Ⅲ级)47例。TTE检测出的22例PFO经右心声学造影证实均存在中度以上的右向左分流, 其中15例为中度分流(Ⅱ级),7例为重度分流(Ⅲ级),见图 1B。TEE检测出的49例PFO经右心声学造影证实均有中度以上右向左分流,其中39例为中度分流(Ⅱ级),10例为重度分流(Ⅲ级),见图 2B

2.3 TTE结合右心声学造影在PFO介入封堵术后随访中的结果

对TTE及TEE测出PFO,并经右心声学造影证实均存在中度以上的右向左分流,同时MRI证实有脑梗塞灶的59例患者在超声引导下行PFO介入封堵术。术后1个月行TTE结合右心声学造影复查有无残余右向左分流。结果显示55例在Valsalva和剧烈咳嗽状态下右向左分流均消失,4例显示为少量右向左分流(Ⅰ级),见图 3A~C

A:TTE结合右心声学造影显示PFO伴有大量右向左分流(左心室内点状增强回声);B:PFO封堵术后房间隔卵圆窝处封堵器回声(箭头示);C: PFO封堵术后,左心系统可见少数几个造影剂回声呈少量右向左分流(箭头示) 图 3 脑卒中和偏头痛患者介入封堵术前和术后的TTE结合右心声学造影表现

3 讨论

正常人群中约25%存在PFO,在平静状态下由于左房压略高于右房压而不存在右向左的分流。而在某些应急情况下,如剧烈咳嗽、潜水或Valsalva动作时,右房压大于左房压,左房侧薄弱的原发隔被推开,就会出现右向左分流。PFO如果存在右向左分流,静脉系统的血栓、气体、微粒等物质容易通过未闭的卵圆孔进入左心系统和脑部血管,引起脑卒中、短暂性脑缺血发作、偏头痛及减压病等,即矛盾性栓塞[6-7]。相关研究已经证实,与正常人群相比,不明原因脑卒中患者中50%有PFO[8]。PFO是不明原因脑卒中的独立危险因素,矛盾性栓塞是PFO引起不明原因脑卒中的病理生理机制中的决定性因素。因此,国内外相关指南和专家共识均建议,有脑卒中或短暂性脑缺血发作的患者若同时存在PFO,则建议进行积极治疗,给予抗血小板治疗或经导管封堵术治疗[9-10]

PFO患者是否存在右向左分流及分流量的多少是决定PFO是否干预和治疗的关键,而常规TTE和TEE技术不能有效判断PFO患者是否存在右向左分流。近年来,随着彩色多普勒彩超仪器性能的不断提高,TTE和TEE诊断PFO的灵敏性不断提高,特别是TEE具有探头频率高、图像干扰少等优点,更能清晰直观地显示房间隔卵圆窝的结构。由于在正常状态下左心房的压力高于右心房,常规彩色多普勒血流显像仅能显示PFO的左向右分流,而不能有效直观地显示其右向左分流。本研究中,TTE对PFO的检出率仅为5.90%,而TEE对PFO的检出率为47.57%,表明TEE检测PFO的检出率明显高于TTE,前者更能清晰显示PFO的形态、大小和左向右的穿隔血流,但是两种方法均难以在应急状态下检测出PFO是否存在右向左分流,从而难以判断PFO患者是否需要进一步的临床干预和治疗。这与李越等[11]的研究结果一致。

右心声学造影具有安全、无创、可重复性强等优点,且不受流速高低的限制,能实时、动态地显示出心脏内部右向左分流的信息和右心系统的灌注顺序,为临床提供了丰富的解剖及血流动力学资料。近年来国内外大量研究显示,TTE和TEE均能结合右心声学造影清晰显示PFO右向左分流,并能同时进行半定量评估,为PFO患者下一步是否干预和治疗提供依据[12-13]

但是,由于TEE属于微创检查,在患者的接受程度和临床普及程度方面远远不如TTE,部分患者在麻醉状态下行TEE检查;或者患者在清醒状态下进行TEE结合右心声学造影,由于食道插管会伴发恶心和呕吐感,上述两种情况都导致PFO患者不能有效完成Valsalva动作或剧烈咳嗽,从而影响PFO右向左分流的检测。近年来随着超声技术的不断发展,TTE图像的清晰度不断得到提高,使TTE结合右心声学造影对PFO右向左分流的检出率较以往明显增加[14-15]。本研究结果显示,373例脑卒中和偏头痛患者经TTE结合右心声学造影证实186例患者合并PFO,并存在不同程度的右向左分流,检出率达49.87%,与国内外不明原因脑卒中50%伴有PFO的报道基本一致[8],表明不明原因脑卒中和偏头痛患者合并PFO的发生率较高。这一结果明显高于单独应用常规TTE的检出率。虽然本组资料中,TEE检测PFO的检出率也为47.57%,与TTE结合右心声学造影的检出率相近,但是TEE与常规TTE技术一样,不能清晰显示PFO的右向左分流,而TTE结合右心声学造影技术在剧烈咳嗽和Valsalva动作时有效检测出PFO的右向左分流,能为PFO患者是否干预和治疗提供最直接的诊断依据。本研究通过对右心声学造影显示右向左分流的186例患者的半定量分析结果显示,有117例为中度和重度右向左分流,为不明原因脑卒中和偏头痛患者提供了可能的病因诊断,有利于临床医师结合患者病情选择合适的治疗方案。其中,59例不明原因脑卒中和偏头痛患者通过TTE和TEE检查发现有PFO,经TTE结合右心声学造影证实这些患者在Valsalva状态和剧烈咳嗽下有中度(Ⅱ级)以上右向左分流,且MRI证实有脑梗塞灶,按照PFO处理策略中国专家建议,符合介入封堵适应证[10]。这些患者均成功进行了PFO介入封堵术。在术后1个月复查TTE结合右心声学造影显示,55例患者在Valsalva状态和剧烈咳嗽下右向左分流均消失,4例显示为轻度(Ⅰ级)右向左分流,表明TTE结合右心声学造影能有效地评估PFO介入封堵术后右向左分流是否存在以及分流的程度,从而判断PFO封堵术的效果。

总之,本研究表明,虽然TEE能较TTE更清晰显示PFO的解剖结构,但由于彩色多普勒技术的局限性,两种技术均不能清晰显示PFO是否在应急状态(如Valsalva、剧烈咳嗽状态)下出现右向左分流。而TTE结合右心声学造影能在TTE的无创性、操作简便等优点的基础上实时、动态地显示在应急状态下PFO患者是否存在右向左分流及分流的程度,是常规TTE和TEE无法提供的,能为PFO患者的临床治疗提供直接依据。因此,与常规TEE和TTE技术相比,TTE结合右心声学造影具有无创伤性、操作简单、患者配合度高等优点,不仅能清晰显示PFO患者是否存在右向左的分流及其程度,为临床干预和治疗PFO提供直接依据,还能作为PFO介入封堵术后效果评估及随访的重要工具。

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http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201704145
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王文婷, 黄海韵, 柳强维, 姚青, 宋治远, 郭燕丽.
WANG Wenting, HUANG Haiyun, LIU Qiangwei, YAO Qing, SONG Zhiyuan, GUO Yanli.
经胸超声心动图结合右心声学造影在判断卵圆孔未闭右向左分流中的临床价值
Clinical values of transthoracic echocardiography combined with right heart contrast echocardiography in the right-to-left shunt of patent foramen ovale
第三军医大学学报, 2017, 39(16): 1648-1653
Journal of Third Military Medical University, 2017, 39(16): 1648-1653
http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201704145

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收稿: 2017-04-27
修回: 2017-06-07

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