2.400038 重庆，第三军医大学高原军事医学系，教育部高原环境医学重点实验室，全军高原生理与高原病研究重点实验室，高原特需药品与卫生装备研究室
2. Key Laboratory of High Altitude Environmental Medicine of Ministry of Education, Key Laboratory of High Altitude Medicine of PLA, Institute of Medicine and Hygienic Equipment for High Altitude Region, College of High Altitude Military Medicine, Third Military Medical University, Chongqing, 400038, China
慢性高原病(chronic mountain sickness, CMS)是高原最为常见和多发的疾病，严重影响高原驻军官兵的身心健康[1]，给部队官兵造成严重的疾病负担[2-3]。因此，在高原部队卫勤保障中急需科学、高效、系统的评估方法对高原官兵尤其是CMS官兵的生理、心理、日常生活及社会活动能力的健康状况进行整体全面的评估。本研究采用EQ-5D结合CMS评分系统对高原部队健康相关生命质量进行研究，以探讨高原驻防官兵健康相关的生命质量情况及与CMS的相关性，为制定高效合理的卫勤保障策略提供科学依据。
1 对象与方法 1.1 对象抽取956名连续驻守高原(3 200~5 400 m)6个月以上，年龄18~32(22.06±3.36) 岁的男性官兵为研究对象，藏族31人，占3.03%，汉族927人，占96.97%；同时抽取该军区未曾进驻过高原年龄18~32(22.03±3.30) 岁的587名平原(海拔1 500~1 700 m)男性官兵作为对照组，藏族1人占0.19%，汉族585人占99.81%。入选者均为初中以上学历，签署了知情同意书。
1.2 方法 1.2.1 医学检查法采集晨起静脉血应用氰化高铁法试剂盒(迈克科技有限责任公司，四川)测定血红蛋白(hemoglobin, Hb)浓度[4]；血氧饱和度(arterial oxygen saturation, SaO2)采用血氧饱和度仪(HEM-7012，OMROW，日本)测量；采用电子血压计(GE-DatexOhmeda，美国)测量收缩压(systolic pressure, SBP)、舒张压(diastolic pressure, DBP)、心律(rhythm of the heart, HR)。
1.2.2 CMS症状问卷调查及CMS诊断分级根据CMS青海诊断标准[5]，CMS计分由CMS症状问卷分和Hb浓度分两部分组成。CMS症状问卷包括气喘和心悸、失眠、紫绀、血管扩张、头痛、耳鸣6个症状，且每个症状分为无“1”、轻度“2”、中度“3”、重度“4”四个等级分值。(本研究仅向高原组发放CMS症状问卷)Hb浓度评分男性180 g/L＜Hb＜210 g/L为“0”分，Hb≥210g/L为“3”分。，CMS症状问卷分和Hb浓度评分的总和为CMS的诊断分界值，分为0~5分无CMS、6~10分为轻度CMS、11~14分为中度CMS、15分以上为重度CMS。
1.2.3 欧洲五维健康量表问卷调查[6]欧洲五维健康量表分为EQ-5D健康描述系统和视觉刻度尺(EQ-VAS)两个部分。EQ-5D健康描述系统包括：行动能力(mobility)、自己照顾自己能力(self-care)、日常活动能力(usual activities)、疼痛或不舒服(Pain/discomfort)、焦虑或抑郁(anxiety/depression)五个维度。每个维度又包含：没有任何困难、有一点困难、极度困难(非常严重)3个水平。垂直的视觉刻度尺(EQ-VAS)是1个长20 cm的视觉模拟标尺，顶端为100分代表“心目中最好的健康状况”，底端为0分代表“心目中最差的健康状况”。以上问卷调查均采用匿名方式。
1.2.4 问卷调查的质量控制为了确保调查人员的调查质量及调查数据资料的真实、可靠和完整性，在调查之前对每一位调查人员统一的进行了相关培训。在每次调查后调查人员都要将量表封存好，做好调查人员姓名、采集时间的记录，已备后期数据录入处理和统计分析时检测核对。同时应用抽样复核的检查方法对调查问卷的准确性进行评估。如数据总体的复核比率达到90%以上即为复核通过。
1.3 统计学方法采用SPSS 18.0软件，计量资料以x±s表示，计数资料以率表示，采用独立样本t检验、相关分析、方差分析、非参数检验，率的比较采用χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。
2 结果 2.1 问卷回收及CMS诊断分级情况高原组分别发放EQ-5D及CMS症状问卷各956份，EQ-5D回收902份，回收率94.35%，有效问卷874份，有效率为91.42%；CMS回收895份，回收率93.62%，有效问卷881份，有效率为92.15%；两种问卷都有效的官兵人数为792人，有效率为82.85%。对照组发放EQ-5D问卷587份，回收525份，回收率89.44%，有效问卷507份，有效率为86.37%。根据问卷回收情况最终纳入的研究对象高原组792人，对照组507人。根据CMS青海评分体系标准，493名为CMS阴性，占62.21%；CMS患者299名，占37.79%，其中184名为轻度CMS，占23.29%，115名为中重度CMS，占14.54%，高原组中的藏族个体均为CMS阴性。
2.2 高原组与对照组生理生化指标的比较高原组的收缩压、心率和Hb浓度均显著高于对照组(P＜0.05)，而血氧饱和度显著低于对照组(P＜0.05)。高原组与对照组各项指标的检测结果见表 1。
| 项目 | n | 收缩压(mmHg) | 舒张压(mmHg) | 心率(/min) | SaO2(%) | Hb(g/L) |
| 高原组 | 792 | 112.84±12.77a | 70.02±13.01 | 74.76±12.42a | 80.68±9.39a | 181.38±21.37a |
| 对照组 | 507 | 108.44±8.59 | 69.27±11.12 | 69.28±7.97 | 97.67±3.70 | 135.18±8.45 |
| a：P＜0.05，与对照组比较 | ||||||
2.3 高原组与对照组健康相关生命质量各项评分的比较
高原组行动能力、疼痛或不舒服、焦虑或沮丧评分均显著高于对照组(P＜0.05)，而EQ-VAS评分显著低于对照组(P＜0.05)。见表 2。
| 项目 | n | 行动能力 | 自我照顾 | 日常生活 | 疼痛或不舒服 | 焦虑或沮丧 | EQ-VAS |
| 高原组 | 792 | 2.14±0.52a | 2.05±0.54 | 2.04±0.51 | 2.69±0.55a | 2.47±0.54a | 76.90±14.83a |
| 对照组 | 507 | 2.06±0.29 | 2.02±0.31 | 2.03±0.28 | 2.40±0.50 | 2.26±0.45 | 90.29±7.23 |
| a:P＜0.05，与对照组比较 | |||||||
2.4 高原组健康相关生命质量各项评分与生理生化指标的相关性分析
结果显示，疼痛或不舒服与心率和血红蛋白浓度呈显著正相关(P＜0.05)，EQ-VAS评分与心率呈显著负相关(P＜0.05)。见表 3。
| 项目 | 收缩压 | 舒张压 | 心率 | SaO2 | Hb |
| 行动能力 | -0.011 | -0.024 | 0.024 | 0.045 | -0.007 |
| 自我照顾 | 0.044 | -0.011 | 0.012 | 0.061 | -0.006 |
| 日常生活 | -0.005 | 0.000 | 0.047 | -0.044 | 0.000 |
| 疼痛或不舒服 | -0.005 | 0.053 | 0.079a | -0.054 | 0.104a |
| 焦虑或沮丧 | 0.044 | 0.064 | 0.003 | -0.002 | 0.035 |
| EQ-VAS | -0.014 | 0.014 | -0.127a | -0.053 | -0.047 |
| a:P＜0.05，相关性呈显著性水平 | |||||
2.5 高原组CMS不同症状组的生理生化指标情况分析
CMS轻度和中重度组的收缩压、舒张压均显著高于健康组(P＜0.05)，中重度CMS组的心率显著高于健康组和轻度CMS组(P＜0.05)，而血氧饱和度显著低于健康组和轻度CMS组(P＜0.05)；CMS症状越严重，Hb浓度越高，且差异有显著性(P＜0.05)。见表 4。
| 项目 | n | SDP(mmHg) | DBP(mmHg) | HR(/min) | SaO2(%) | Hb(g/L) |
| 健康 | 493 | 111.67±13.19 | 67.05±10.72 | 74.45±13.04 | 82.80±9.59 | 177.64±18.40 |
| 轻度CMS | 184 | 114.02±12.54a | 70.66±11.57a | 74.97±11.87 | 81.92±7.47 | 190.33±14.26a |
| 中重度CMS | 115 | 115.46±11.95a | 72.11±10.13a | 77.14±11.65ab | 77.89±11.62ab | 204.98±12.28ab |
| P值 | 0.05 | ＜0.01 | 0.04 | ＜0.01 | ＜0.01 | |
| a:P＜0.05，与健康组比较；b:P＜0.05，与轻度组比较 | ||||||
2.6 CMS与生理生化指标的相关性分析
高原组CMS与收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度、Hb浓度各项生理生化指标的r值分别为0.086、0.077、0.120、0.083和0.188，经统计分析显示，CMS与各指标存在相关性(P＜0.05)。
2.7 高原组CMS不同症状组的健康相关生命质量各项评分的情况分析高原组中轻度组和中重度CMS组的行动能力、疼痛或不舒服、EQ-VAS评分显著高于健康组(P＜0.05)，中重度CMS组的自我照顾评分显著高于健康和轻度组(P＜0.05)，中重度CMS组的日常生活评分显著高于健康组(P＜0.05)；CMS症状越严重，焦虑或沮丧的评分越低，且差异均有显著性(P＜0.05)，见表 5。
| 项目 | n | 行动能力 | 自我照顾 | 日常生活 | 疼痛或不舒服 | 焦虑或沮丧 | EQ-VAS |
| 健康 | 493 | 2.08±0.53 | 2.01±0.51 | 1.99±0.46 | 2.61±0.53 | 2.36±0.51 | 79.87±13.62 |
| 轻度CMS | 184 | 2.17±0.51a | 2.04±0.54 | 2.04±0.59 | 2.73±0.56a | 2.53±0.55a | 73.16±15.71a |
| 中重度CMS | 115 | 2.20±0.50a | 2.19±0.58ab | 2.09±0.52a | 2.80±0.55a | 2.64±0.52ab | 71.34±13.38a |
| P值 | 0.03 | ＜0.01 | ＜0.05 | ＜0.01 | ＜0.01 | ＜0.01 | |
| a:P＜0.05，与健康组比较；b:P＜0.05，与轻度组比较 | |||||||
2.8 CMS与健康相关生命质量各项评分的相关性分析
高原组CMS与健康相关生命质量的相关分析的结果，CMS与行动能力、自我照顾、日常生活、疼痛或不舒服、焦虑或沮丧五个维度的r值分别为0.438、0.248、0.340、0.367和0.170，CMS与各项指标均有显著相关性，P＜0.05。
3 讨论EQ-5D作为健康相关生命质量的评估方法，对心理、生理、日常生活、社会活动及健康状况总体感受五个方面进行评估，可以全面反应个体及人群的健康状况[6-7]。在国外关于EQ-5D的研究较为广泛和深入[8-10]，广泛用于人群健康状况[11]、疗效、药效和药物经济学等的评估[12]。目前，我国关于生命质量的评估及相关研究处于起步阶段，但随着EQ-5D官方中文版在中国内地、中国香港、中国台湾、新加坡和马来西亚的发布，以及在中国内地、中国台湾和新加坡的EQ-5D中文版信度和效度检验的通过[13-15]，EQ-5D英文版和中文版测量结果的等效性得到初步证明[16]。现阶段我国应用EQ-5D健康量表评估健康人群或特定人群的健康状况，以及对患病人群的诊疗效果的评价研究较少，尤其在部队应用EQ-5D方法对官兵健康状况的研究更为鲜见，而关于高原官兵CMS发病情况的生命质量研究尚未见报道。CMS的发生发展是否与健康相关生命质量的变化存在相关性尚不清楚。
CMS是高原官兵最为常见的疾病，CMS在症状初期较轻时不易被发现。因此，高原部队急需可以自行实施的操作简便、对健康状况有全面直观评价并可反映CMS患者健康状况的评价方法。由此，健康相关生命质量被引入研究。研究对象中，藏族官兵健康相关生命质量的各项指标均正常，且未见CMS患者，提示，藏族官兵对高原的适应能力显著高于非藏族官兵，这可能与藏族官兵的遗传基因及世代高原居住的生活背景有关，进而提示对CMS及高原健康问题的研究可以进行相关的基因组学研究[17]。
本研究结果显示，高原官兵的健康状况较差，易发生心血管系统的疾病。因此，定期监测血压和心率的变化情况，配备相应的降血压药物和给养设备，必要时为高原官兵提供氧气供给，可以缓解并纠正其疼痛或不舒服的症状。此外，高原官兵的心理问题较严重[18]，生活自理能力和社会活动能力有所降低。因此，应加强对高原部队官兵的心理疏导，并给予更多的关怀和照顾。
高原组EQ-5D与CMS的相关研究显示，CMS引起生理生化各项指标的变化，尤以心率和Hb浓度的变化最明显，高原官兵心率和Hb浓度升高，疼痛或不舒服的评分明显升高，对自身健康的满意度明显下降。因CMS高原病生理生化参考的诊断指标为Hb浓度，当疼痛或不舒服的维度值升高，将提示可能有CMS的发生发展。CMS患者症状加重，行动、自我照顾及社会交往的能力明显下降，焦虑或沮丧的心理症状加重，疼痛或不舒服的情况更加严重，自我健康的主观满意度极度降低，高原官兵的健康状况明显降低。CMS症状的发生和发展，可以通过EQ-5D量表各维度的评分变化较为直观地看出健康状况的变化情况，还可将维度分通过EQ-5D健康指数换算表换算成健康指数，对个体和群体的健康质量进行比较。研究发现，无论是否发生CMS，高原官兵的健康状况都较差，CMS能进一步导致健康状况降低。由此可知，EQ-5D不仅可以评价健康人群的健康状况，也可以评价CMS人群的健康状况。
EQ-5D操作简便，可多维度较为真实的评价高原官兵健康状况，可以作为直观评价高原官兵健康状况的方法在高原部队推广。当EQ-5D的评估结果发生变化，提示健康状况下降时，应及时进行相关的医学检查，做确切的医学诊断。由于本研究属于横断面调查研究，研究结果只能说明EQ-5D与CMS间有相关性，而无法清晰地判断其因果关系。
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