以腹腔镜手术为代表的微创手术在妇科恶性肿瘤中的应用日益广泛。对于早期宫颈癌患者，腹腔镜手术与开腹手术比较，肿瘤治疗效果相当，而术后并发症下降，体现了现代微创治疗学的优势与价值[1]。单孔腹腔镜技术是微创手术领域的又一创新，在妇科良性肿瘤领域得到了迅速发展，在妇科肿瘤领域也可能具有一定的应用价值[2]。单孔腹腔镜在不同领域的发展证实单孔腹腔镜可以完成复杂的盆腔手术。虽然还有争议，但是许多研究都证实单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术或机器人手术比较，患者满意度和美观效果明显增加。本研究旨在探讨单孔腹腔镜广泛子宫切除盆腔淋巴结清扫(laparoendoscopic single-site surgery radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy, LESS-RH/PLND)的可行性、安全性及临床结局。
1 资料与方法 1.1 临床资料前瞻性纳入第三军医大学西南医院妇科收治宫颈癌患者。纳入标准：① 年龄大于18岁的女性；② 组织学上确诊为原发的宫颈腺癌、鳞癌或者是腺鳞癌，根据FIGO分期在Ⅰa1(有淋巴脉管浸润)、Ⅰa2至Ⅱa2期，美国东部肿瘤协作组(eastern cooperative oncology group, ECOG)全身状况评估标准在0~1级的患者。排除标准：① 一般情况差，严重内科合并症难以耐受腹腔镜手术者；② 盆、腹腔巨大肿块，肿块上界超过脐孔水平或妊娠子宫大于16孕周，子宫肌瘤体积超过孕4月时；③ 肿瘤细胞是神经内分泌型、透明细胞型或其他特殊细胞类型；④ 凝血功能障碍或者正在接受治疗性抗凝药物者；⑤ 以往曾接受化疗或盆腔放疗者；⑥ 拟行广泛子宫切除的妊娠期宫颈癌患者：⑦ BMI≥30；⑧ 研究者认为可能存在的其他医学或心理疾病不能配合完成本研究者。本研究经患者本人知情同意，并通过医院伦理委员会审批(2013年科研第32号)。
1.2 手术方法术前肠道准备，全麻下手术，术前预防性使用抗生素，术后常规使用低分子肝素钠与循环加压设备预防深静脉血栓。患者置于截石位，留置导尿，子宫内放置简易举宫器，经脐做2.5 cm纵切口，进入腹腔，放置穿刺器，建立气腹。主要手术器械：10 mm、30°腹腔镜(德国卡尔史托斯公司)，加长的腹腔镜器械(杭州康基医疗器械有限公司)，双极电凝(杭州康基医疗器械有限公司)，超声刀(美国强生Harmonic)等，未使用前段弯曲腹腔镜器械。广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫技术参照既往研究报告[3]。根据患者情况行C1或C2型广泛子宫切除(Querleu和Morrow’s分级)[4]。淋巴结放入标本袋，经阴道取出。阴道残端经腹腔镜关闭。用0号延迟吸收缝线关闭脐孔。
2 结果2016年10月至2017年2月，共行手术27例，成功完成26例。1例因术中探查合并Ⅳ期子宫内膜异位症而中转为多孔腹腔镜手术。患者平均年龄46(27~67) 岁，体质量指数22.1(17.3~29.2)。C1型根治术16例，C2型根治术10例。2例术中血管损伤，其中1例为左侧髂外静脉损伤，1例为右侧髂总静脉损伤，均单孔腹腔镜下完成血管修补。术后无深静脉血栓或晚期腹腔再次出血发生。1例膀胱损伤，于术中完成修补。无术后膀胱阴道篓、输尿管阴道篓等并发症发生。
中位手术时间237(154~475) min。中位术中失血量186(10~400) mL。中位住院时间7.4(5~14) d。其中Ⅰa1合并淋巴脉管浸润患者1例，Ⅰb1/Ⅱa1期患者17例，Ⅰb2/Ⅱa2期患者2例。鳞癌22例，腺癌4例。中位淋巴结切除数目为21(10~32) 枚，手术切缘及宫旁均为阴性。1例患者切除32枚盆腔淋巴结中，发现2枚淋巴结转移，术后进行化疗+放疗，4例淋巴脉管浸润及3例深间质浸润患者术后进行放疗。
3 讨论单孔腹腔镜技术已用于全子宫切除、附件切除、盆腔及腹主动脉周围淋巴结清扫[2, 5]。在我们的检索范围里，本研究是目前最大样本量的单中心LESS-RH/PLND治疗宫颈癌的病例研究。
自1992年首次采用腹腔镜进行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫手术以来，腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤领域的应用日益增多。目前发表的大量回顾性病例对照研究显示：腹腔镜手术不仅可以减少出血量，减少住院时间，而且5年生存率等肿瘤学结局与开腹手术相当[1, 6-8]。虽然这一结论尚需正在进行的随机对照研究加以验证，但是随着全球范围内腹腔镜手术技术的成熟，以及其在妇科恶性肿瘤领域临床应用的日益增加，腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤治疗中的重要作用正在逐步显现。
单孔腹腔镜手术是随着患者对美的需求增加而诞生的，然而在实践中，外科医师又发现了其在降低术后疼痛、方便标本取出以及降低切除并发症发生率等方面具有优势。2013年，哈佛大学Garrett和Boruta教授报道了世界上第1例LESS-RH/PLND手术[9]。目前世界上最大样本量的研究是2014年BORUTA教授与全世界6家医院共同完成的22例Ⅰa1~Ⅰb1期宫颈癌的病例研究[10]。虽然将腹腔镜手术切口减少至1个的价值正在争论过程中，但是前期研究结果显示：对于ⅠA1 ~ⅠB1期宫颈癌患者，LESS-RH/PLND手术是安全、可行的。在手术安全的情况下，进一步减少手术的创伤，提高切口美容效果，也是医生和患者共同的愿望和追求[10-15]。
本研究中位手术时间为237 min，较本科室既往的手术时间延长，但是这一结果与本科室前期对全球所有腹腔镜与开腹手术治疗宫颈癌的meta分析得出的腹腔镜手术平均时间(251 min)相当[1]。同样, 我们中转率为5%，与多孔腹腔镜初期的经验相当[16]。而本研究中发生了2例血管损伤并发症，是否与术中操作难度增加有关，尚有待进一步研究，但是2例均在单孔腹腔镜下完成修补。这反而提示了单孔腹腔镜也可以完成血管损伤这种难度较大的操作。
本研究中大多数为Ⅰb1/Ⅱa1期早期宫颈癌患者，但是我们也对2例局部晚期宫颈癌患者进行了手术，2例均成功完成手术，提示局部晚期宫颈癌患者，单孔腹腔镜手术也是可行的。
对于宫颈癌患者，肿瘤学结局永远是医生和患者关注的首要问题。本研究中位淋巴结切除数目为24枚，淋巴结切除数目与多孔腹腔镜或开腹手术报道相当[1]。手术切缘均为阴性，提示单孔腹腔镜手术能够全面完整的切除肿瘤，从而达到良好的肿瘤学结局。
虽然本课题组LESS-RH/PLND手术经验还很有限。但是本组医师均有超过100例以上多孔腹腔镜广泛子宫切除手术的经验。因此，我们也强烈建议：在行单孔腹腔镜广泛子宫切除手术前，主刀医生和助手都应该是经验丰富的妇科肿瘤医生。并且能够成熟应用单孔腹腔镜完成普通妇科手术，对于单孔腹腔镜手术的完整理解，方可实施手术。
综上所述，通过对26例单中心LESS-RH/PLND手术经验的总结，本研究证实单孔腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术是安全、可行的。但尚需进一步大样本的随机对照研究，以证实单孔腹腔镜手术在宫颈癌治疗中的临床意义、肿瘤学结局及增加的技术难度是否值得在临床实践中常规使用。由于肿瘤手术的复杂性及单孔腹腔镜手术的困难性，建议行LESS-RH/PLND手术的医生应同时具有丰富的妇科肿瘤腹腔镜手术经验和熟练掌握单孔腹腔镜手术技术。
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