2014年12月，国家卫生计生委在健康数据发布会上发布的数据显示，目前我国居民健康素养水平仅为9.48%。即我国个人获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务作出正确决策的人口比例不到十分之一[1]。这一数据与我国逐年增长的慢性病患病趋势遥相呼应，揭示我国公共卫生与医疗服务面临严峻挑战。
健康素养是指个人通过各种渠道获取的健康信息，以及对这些信息的正确理解，并运用这些信息维护和促进自身健康的能力与基本素质。慢性病剧增主要缘于国民健康素养水平不高，生活方式不健康。因此，居民健康素养评价指标已纳入到国家卫生事业发展规划之中，作为综合反映国家卫生事业发展的评价指标。在社区人群中广泛开展健康教育及塑造健康生活方式与行为已成为目前基层卫生服务的核心任务[2]。围绕着健康素养的培养问题，健康行为的构建成为一道难于逾越的障碍。研究数据显示，虽然各级卫生机构投入大量人力、物力在社区开展健康促进活动，尽管健康教育使社区人群对相关知识的知晓率节节攀升，但健康行为的达标率增长非常缓慢[3-5]。社区健康行为干预模式急待探索新的方法，引入有效的驱动因素，以促进行为转变的频率。
通过行为干预依从性的影响因素研究可掌握依从性的驱动(促进)环节，是干预新型方法构建的理论基础。长期以来，有关高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、精神病等慢病患者人群的干预依从性影响因素研究报道较多[6-7]。但对健康人群和慢病危险倾向人群的相关研究非常少，而且不够深入。
本研究以社区糖尿病前期患者为对象，通过定量和定性研究观察其对健康行为干预的依从性及影响因素。以期探索行为干预重要的作用环节和促进因素，为构建相关行为干预模式奠定基础。
1 对象与方法 1.1 现场研究平台、干预任务及对象介绍从2014年8月开始，在重庆市卫计委、第三军医大学和相关单位的支持下，研究组以卫生服务管理和医学技术为核心，整合了重庆市卫计委疾病控制处、第三军医大学预防医学院、重庆市疾病控制中心慢病所、沙坪区疾病控制中心、大渡口区疾病控制中心、试验地区街道基层卫生服务中心、重庆金域医学检验有限公司等多家单位的力量，开展健康行为干预研究。根据前期现况调查的结果[4]，结合社区卫生服务特点，以重庆市沙坪坝区和大渡口区7个街道(沙坪坝区的天星桥、联芳园、詹家溪；大渡口区新山村、春晖路街道、茄子溪街道、跳蹬街道)为试验现场。街道选入原则是：具有重庆社区代表性，现场卫生服务平台完善。按照统计学要求，招募观察对象，糖尿病前期患者500余人。其中行为干预组285人[8]。干预任务是依据采用循证医学方法研究、评价后设立的。涉及运动、饮食和中医养生3个主题(具体内容另文介绍)[8]。将干预内容整理为10项具体任务，即运动：有氧运动/耐力性运动、室内操、站姿/运动行为塑造；饮食：控制饮食总摄入量、少盐、少油、少糖、多样化饮食；养身：穴位按摩、健身藤茶。纳入观察对象全部进行了基线测定，包括个体特征、心理健康状况、体格指标及血清学指标等。基线测定方法及信息收集见莫明露等[6]的报道。
1.2 观察对象的相关标准根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)和世界卫生组织(World Health Organization，WHO)的诊断标准[9-10]，进行核实诊断：① 空腹血糖受损(impaired fasting glucose，IFG)：空腹血糖≥ 6.1 mmol/L(110 mg/dL)且＜7.0 mmol/L(126 mg/dL)，同时75 g葡萄糖负荷试验(oral glucose tolerance test, OGTT)后2 h血糖(2hPG)＜7.8 mmol/L(140 mg/dL)；或② 糖耐量受损(impaired glucose tolerance，IGT)：空腹血糖＜7.0 mmol/L(126 mg/dL)，同时OGTT试验后2hPG≥7.8 mmol/L(140 mg/dL)且＜11.1 mmol/L(200 mg/dL)；按照WHO糖尿病分类标准，如果同时具有IGT和IFG，则诊断为IGT。
纳入标准(同时符合以下3条)：① 符合糖尿病前期患者诊断标准; ② 自愿参加试验，并签署受试者知情同意书; ③ 年龄20~65岁; 排除标准(符合以下任何一条即排除)：④ 已经诊断为糖尿病患者；⑤ 有严重的传染病、心脑血管疾病、精神心理疾病、癌症等；⑥ 正在怀孕或哺乳(以及研究期间有怀孕计划的妇女)；⑦ 正在参与其他干预项目；⑧ 近半年内服用降糖药、降脂药及减肥药物者。
1.3 干预及追踪通过现场讲解使干预对象明确干预任务内容及作用机制；纳入社区医务人员、社区自愿者、干预组同伴、干预组家庭成员等与研究组人员协同工作，通过面对面、电讯(或互联网)定期重复任务要求，监督任务执行情况(每周要求回馈执行信息1次)，传递健康信息(健康教育、医疗咨询、集体活动消息)；定期根据执行情况，采用激励方式(阶段总结、口头表扬及小礼品等)提升干预任务的执行力；追踪12个月后，进行相关指标测定(行为及生物学指标)。相关测定任务由所属社区卫生服务中心及重庆金域医学检验有限公司完成。
1.4 行为干预的依从性分析 1.4.1 定量分析对干预组人群进行行为转变率的计算。10项干预任务中完成8项(≥80%)以上定义为高度依从组；完成5项或以上(50%~79%)定义为中度依从组；完成少于5项(＜50%)定义为低度依从组；以依从性为因变量，以个体特征及相关社会因素为自变量进行多因素分析，观察其影响因素。
1.4.2 定性研究分析 1.4.2.1 抽样方法采用目的和方便抽样的方法，按不同社区(含7个相关街道)和调查对象(研究组成员、社区管理及卫生工作人员、干预对象)分层，选取代表。同时根据实际任务执行情况，采用非概率抽样的最大差异法选取代表，最大限度地覆盖本次干预研究涉及的人员。样本量以获取信息达到饱和为准。
1.4.2.2 调查方法采用半结构式访谈法收集资料，制定访谈提纲。
工作人员访谈提纲：健康行为干预中遇到的困难与问题是什么？您认为干预对象依从性好与不好的原因分别是什么？您认为干预任务推行过程中最有效或值得推广的方法/措施是什么？进一步建议。
干预对象访谈提纲：对糖尿病前期患者的认识和理解；对此次干预内容和具体任务的目的是否了解？执行过程中具体干预条目执行/不能执行的原因是什么？如何解决相关矛盾？对干预内容和方式有什么建议？
1.4.2.3 分析方法采用主题框架法对信息进行整理和分析。根据主题框架法原理，将所有访谈资料进行编码、标记，将不同主题进行分类、总结并归纳后，获得研究结果。
1.5 伦理原则与质量控制伦理原则：要求被干预者自愿填写知情同意书；课题通过第三军医大学伦理委员会批准；在中国临床试验注册中心注册(注册号：ChiCTR-IOR-15005901)
质量控制：对涉及的相关调查均统一调查问卷。对调查人员进行培训，统一标准和用语；定性研究时，在咨询专家及研究小组讨论的基础上，结合研究目的与问题设计访谈提纲，以保证访谈内容的合理性。在征得调查对象同意后对谈话内容进行录音。笔录与录音同时进行，以确保资料的准确性和完整性。
1.6 统计学处理采用Epidata 3.0软件进行数据双录入，使用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计数资料采用χ2分布进行统计描述，并采用非参数检验进行分析；依从性的影响因素分析采用多因素Logistics回归分析法。检验水准α=0.05。
2 结果 2.1 研究对象一般情况被干预1年后，有258人完成追踪(92%)。其中，根据对干预任务的执行情况，高度依从组116人(45%)，中度依从组有101人(39%)，低度依从组有41人(16%)。研究对象中，性别和职业状态在不同依从性组间分布差异具有统计学意义(P＜0.05)，一般情况见表 1。
| 变量 | 完全依从(116) | 部分依从(101) | 不依从(41) | 合计 | χ2 | P |
| 年龄(岁) | 1.414 | 0.888 | ||||
| 20~44 | 31(26.72) | 26(25.74) | 9(21.95) | 66 | ||
| 45~54 | 45(38.79) | 42(41.58) | 15(36.59) | 102 | ||
| 55~65 | 40(34.48) | 33(32.67) | 17(41.46) | 90 | ||
| 性别 | 7.127 | 0.028 | ||||
| 男 | 26(22.41) | 32(31.68) | 18(43.90) | 76 | ||
| 女 | 90(77.69) | 69(68.32) | 23(56.10) | 182 | ||
| 居住状况 | 2.329 | 0.312 | ||||
| 独居 | 11(9.48) | 10(9.90) | 1(2.44) | 18 | ||
| 同居 | 105(90.52) | 91(90.10) | 40(97.56) | 236 | ||
| 文化程度 | 5.535 | 0.237 | ||||
| 初中及以下 | 53(45.69) | 45(44.55) | 26(63.41) | 124 | ||
| 高中或中专 | 39(33.62) | 34(33.66) | 7(17.07) | 80 | ||
| 大专及以上 | 24(20.69) | 22(21.78) | 8(21.95) | 54 | ||
| 职业状态 | 17.745 | 0.000 | ||||
| 在职 | 52(44.83) | 55(54.46) | 34(82.93) | 141 | ||
| 非在职 | 64(55.17) | 46(45.54) | 7(17.07) | 117 | ||
| 家庭收入 | 0.393 | 0.983 | ||||
| 5万以下 | 75(64.66) | 64(63.37) | 28(68.29) | 167 | ||
| 5万以上 | 29(25.00) | 27(26.73) | 9(21.95) | 65 | ||
| 拒答 | 12(10.34) | 10(9.90) | 4(9.76) | 26 | ||
| 心理状态 | 0.057 | 0.972 | ||||
| 正常 | 101(87.07) | 89(88.12) | 36(87.80) | 226 | ||
| 抑郁 | 15(12.93) | 5(11.88) | 5(12.20) | 32 |
2.2 不同依从性患者血糖转归情况比较
干预1年后，125人(48.45%)血糖转归为正常，119(46.12%)人仍然处于糖尿病前期状态，14人(5.43%)发展为糖尿病；不同依从性组间血糖转归频率的差异均具有统计学意义(χ2=19.067，P＜0.001，表 2)。提示干预效果明显。干预效果与依从性有关。
| 血糖状态 | 高度依从(n=116) | 中度依从(n=101) | 低度依从(n=41) | 合计(n=258) | χ2 | P |
| 正常 | 69(59.48) | 47(46.53) | 9(21.95) | 125(48.45) | 19.067 | ＜0.001 |
| 糖尿病前期 | 44(37.93) | 48(47.52) | 27(65.85) | 119(46.12) | ||
| 糖尿病 | 3(2.59) | 6(5.94) | 5(12.20) | 14(5.43) |
2.3 依从性的影响因素分析
根据依从程度良好(高度依从组和中度依从组)与差(低度依从组)分组，观察不同因素的分布特点，多因素Logistic回归分析结果显示，在7种观察因素中，年龄、职业状的比值比具有统计学意义(P＜0.05，表 3)。结果提示，人群中高年龄组和非在职状态是提升依从性的独立变量。
| 自变量 | β | SE | Wald | P | OR(95%CI) |
| 年龄 | 0.538 | 0.273 | 3.891 | 0.049 | 1.713(1.003，2.925) |
| 性别 | -0.665 | 0.383 | 3.017 | 0.082 | 0.514(0.243，1.089) |
| 居住状况 | 1.661 | 1.087 | 2.334 | 0.127 | 5.264(0.625, 44.313) |
| 文化程度 | -0.346 | 0.250 | 1.916 | 0.166 | 0.707(0.433, 1.155) |
| 职业状态 | -1.900 | 0.471 | 16.285 | 0.000 | 0.150(0.059，0.376) |
| 家庭收入 | -0.154 | 0.292 | 0.279 | 0.597 | 0.857(0.484, 1.518) |
| 心理状态 | -0.085 | 0.571 | 0.022 | 0.882 | 0.919(0.300, 2.814) |
2.4 依从性影响因素的定性分析
根据定性研究的要求，共纳入33名调查对象进行调查。包括研究组成员2名，社区工作人员7名，被干预对象24名。将所有访谈资料(如相关引言)进行编码、标记，主题分类、总结并归纳后，获得以下研究结果(图 1、2)：干预对象的自我健康意识增强、干预平台的团队归属感以及干预信息的力度(权威性、先进性、重复性)是促进依从性的主要因素；而对干预任务的认识不够，缺乏耐心、受不利干预的环境因素影响、短视(趋利)行为是依从性的负性因素。
|
| 图 1 行为干预依从性促进因素 |
|
| 图 2 行为干预依从性不利因素 |
相关引言：①“我在很多情况下主动向卫生服务人员咨询糖尿病的早期预防和控制的信息和方法。我父母都是糖尿病，他们的病痛让我认识到我和弟弟必须尽早做些准备。我会积极参加干预活动。” ②“干预活动对大家是好事。我坚持得好，是因为我本身有保健的意识，最近体检发现血糖有问题，提醒了我。社区又开展这个干预活动，大家互相影响、互相提醒，我觉得很有归属感。”
相关引言：①“因为我有高血压，所以饮食都比较清淡”；“自从有了高血压之后我就吃得很清淡了，生病了嘛，没办法”。②“天气冷了就不想出去，春天会好一点”；“没时间，每天都要带孩子、做饭”。
3 讨论 3.1 依从性是行为干预研究的关键问题随着对慢性疾病发病机制的深入研究，不良生活行为导致的健康威胁的解释已经相对清晰。就T2DM而言，氧化应激所导致的胰岛素抵抗及糖、脂代谢紊乱是参与了糖尿病的发生、发展以及并发症和恶化的全过程[11-12]。因此，应对氧化应激，减缓或消除糖、脂代谢的紊乱是从根本上控制T2DM的对策。有氧运动、健康饮食(低脂、低糖、抗氧化)是针对这些致病机制设计的行为干预关键内容。本研究所针对的糖尿病前期患者，在接受针对运动、饮食、中医养生的行为干预1年后48.45%的血糖转归正常。其中，高度依从组转归为59.48%，中度依从组46.53%，低度依从组21.95%，显示出非药物干预的重要作用。其长期效应有待进一步观察。随着社区卫生服务工作的不断全面和深入，科学、有效的行为干预模式必将为社区慢性疾病的预防与控制带来光明前景。
3.2 影响因素是构建行为干预方法的重要理论依据健康行为的依从性直接影响行为干预的效果，是干预研究成功或失败的关键环节。研究显示，依从性受个体特征和社会环境的影响：年龄、种族、记忆、听觉、视觉、教育、文化、语言、收入、社会支持等均不同程度影响依从性的强度[13-15]。我们的分析也发现自我健康意识、社会支持、较为宽松的时间等是依从性的促进因素。因此，在开展社区行为干预时，针对这些因素的影响程度，可设计特殊的作用环节，以增强依从性。在本研究中，干预对象以中老年人群为主，其文化层次较低、理解力有限、记忆力不强。针对其特点，我们在现场充分讲解干预任务及机制的基础上，通过电讯(短信)和互联网络(微信)途径，以文字、图片、视频等方式进一步反复传递信息、督促行为的执行；此外，通过组织户外活动、医学专家讲课(咨询)增加参与者的社会支持感；针对自我健康意识的重要作用，我们在行为干预设计中，设置了“反面教材案例”，通过社区特殊病例的展示，使被干预者受到震动，提升自我保护意识。
在定性研究中，我们发现，被干预人群中仍然存在很多的不利于依从性的问题。其中，对干预任务的认识不够，缺乏耐心、受不利干预的环境因素影响、短视(趋利)行为等是依从性差及失访的原因。
3.3 研究的不足本研究验证了健康行为干预中依从性的重要作用，并揭示主观健康意识、自身管理能力以及干预项目中团队趣味性活动等因素对社区人群依从性的正性影响作用。为社区健康促进干预项目的深入研究提供了理论依据和实践经验。但是，由于糖尿病前期没有特殊症状和不适，临床医生和患者本人往往视其为正常人群，主观防控意识薄弱。因此，在社区筛选研究对象时，由于主观放弃体检、没有闲暇时间参与体检，一些潜在的患者(特别是较低年龄组的)可能未被纳入观察，使样本的代表性存在一些问题。因此，进一步扩大样本，采取一定策略增强社区人群糖尿病前期患者的筛检效率，将有利于全面认识依从性的影响因素。
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