结肠息肉是临床常见的消化系统疾病,其中腺瘤性息肉与大肠癌的发生有密切关系[1-2]。通过内镜下切除腺瘤,终止腺瘤-癌变过程,可预防大肠癌的发生[3]。内镜下治疗息肉具有创伤小、无痛苦、恢复快等特点,使95%以上的结肠息肉得到治愈, 且出血、穿孔等并发症的发生率控制在5%以下[4-5],是开展最早,也最为成熟的首选治疗方法。近年来,结合我国卫生资源短缺的实际情况,作为一种新型的诊疗模式,日间手术治疗模式应运而生,引起越来越广泛的关注。日间手术是指患者在24h内完成入院、手术和出院的治疗方式[6-7]。其最大的优势就是加快了病床的周转率,无形中扩大了医院的病床规模,在一定程度上也缓解了“住院难”的矛盾[8]。随之而来的是针对日间手术患者的护理,较住院患者而言,日间手术患者具有流动性大、在院时间短的特点。这就要求我们针对性地开展护理工作,不仅关注患者在院期间的护理,更要做好患者的院前和出院后的护理,保证患者的医疗安全。我院于2013年7月成立院前检查中心,开始推行日间手术治疗模式。我科室作为首批试点病房,于2014年10月开设10张病床为日间病房,专门针对消化道息肉患者实施日间手术模式。为此,我们针对性地开展了相应的护理工作并取得满意的效果。本研究通过比较分析我科2013年10月至2014年9月日间病房与住院患者行内镜治疗的结肠息肉患者的资料,探讨日间手术治疗模式在结肠息肉患者中的应用及效果。
1 对象与方法 1.1 研究样本量估计本研究采用PASS 11(NCSS,美国)软件对研究所需样本量进行估算。采用优效试验估计住院时间、住院费用、服务满意率对比所需样本量。经PASS软件计算,日间病房及住院病房组各需至少65例患者。采用非劣性试验估计手术并发症、局部复发率、院内感染率、完整切除率对比所需样本量。经PASS计算,日间病房及住院病房组各需至少87例患者,故实际纳入各组患者数量大于最低所需病例数量。
1.2 研究对象选择2013年10月-2014年9月西南医院消化内科经内镜治疗的结肠息肉200例,其中在日间病房行内镜治疗的患者100例,住院后行内镜治疗的患者100例。纳入标准:(1) 年龄18~70岁;(2) 我院肠镜检查确诊且第1诊断为“结肠息肉”的患者,其息肉数量≤10枚,体积≤1.0cm,或息肉基底部不宽者。排除标准:(1) 凝血功能障碍;(2)1个月内口服阿司匹林、三七粉等活血化瘀类药物;(3) 严重心脏、脑血管及其他系统重大基础疾病。本临床试验研究患者均知情,且已通过我院伦理委员会审核(2015年9月)。
1.3 治疗模式 1.3.1 日间病房治疗模式(1) 患者收住入我科日间病房;(2) 入院前完善术前相关检验、检查;(3) 术后当天留观2 h后办理出院。
1.3.2 住院病房治疗模式① 患者收住入我科住院部常规病房;② 入院后完善术前相关检验、检查;③ 手术治疗后72 h观察患者无并发症且进食后无不适,则可办理出院。
1.4 手术治疗方法采用内镜(奥林巴斯,日本)下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)、氩气烧灼、热活检钳烧灼治疗。术者均为同1医师。
1.5 术后随访结合欧洲内镜术后随访指南[9]及我中心临床诊治经验,所有患者均于出院后1年在我科内镜室行肠镜检查,查看手术位置、回盲部及以下肠道是否有病灶,且检查均由同1手术医师执行。
1.6 效果评价本研究通过评估及对比两组患者以下指标确定其治疗差异:① 主要评价指标:完整切除率,指切除标本的水平和垂直切缘均为阴性患者百分比;② 次要评价指标:1) 手术并发症(消化道出血、穿孔)率;2) 术后局部复发率;③ 其他指标:1) 院内感染发生率;2) 住院周期及住院费用;3) 患者术后满意度。
消化道出血诊断依据:1) 患者有腹痛、便血症状;2) 腹部查体有压痛;3) 血常规检查提示血红蛋白下降;4) 肠镜检查可见肠道出血。消化道穿孔诊断依据:1) 患者有腹痛症状;2) 腹部查体有压痛、反跳痛及肌紧张;3) 影像学检查可见肠道外游离气体。院内感染的诊断依据:1) 符合院内感染定义,即患者于住院期间发生的感染;2) 足够临床证据支持患者已处于被感染状态。术后局部复发诊断依据:术后1年复查肠镜检查于手术位置可见复发病灶。
1.7 统计学方法数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析处理,计量资料采用x±s表示,进行t检验;计数资料采用例数及百分比表示,行χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果 2.1 患者的一般资料对两组临床资料信息对比,差异均无统计学意义(P > 0.05,表 1)。
组别 | 性别 (男/女) |
年龄 (岁) |
息肉数量 (个) |
息肉大小 (cm) |
日间病房组 | 67/33 | 45.32±8.95 | 3.23±5.22 | 0.60±4.54 |
住院病房组 | 61/39 | 49.72±7.63 | 4.14±7.25 | 0.70±3.11 |
P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
2.2 两组患者治疗效果及安全的比较
两组患者的术前准备均较充分,能够保证手术的正常进行,手术过程均顺利。两组患者在手术并发症(出血、穿孔)发生率均较低,且两组对比差异并无统计学意义(P > 0.05)。患者均能在术后1年及时复诊,两组患者完整切除率均较高,术后局部复发率均较低,且差异无统计学意义(P > 0.05)。两组患者在住院期间感染率存在明显差异:日间病房患者未有发生院内感染事件;普通病房有4例患者发生院内感染,两组资料对比差异有统计学意义(P < 0.05)。详见表 2。
组别 | 手术并发症 | 消化道出血 | 消化道穿孔 | 局部复发率 | 院内感染率 | 完整切除率 |
日间病房组 | 4(4) | 2(2) | 2(2) | 4(4) | 0(0) | 97(97) |
住院病房组 | 3(3) | 2(2) | 1(1) | 2(2) | 4(4) | 98(98) |
P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | <0.05 | >0.05 |
2.3 两组患者住院时间、住院费用、服务满意率的比较
两组患者住院时间、住院费用、服务满意率的比较,试验组的住院时间及住院费用均低于对照组(P < 0.01),而试验组的服务满意率高于对照组(P < 0.05,表 3)。
组别 | n | 住院时间(d) | 住院费用(元) | 服务满意率 |
日间病房组 | 100 | 1.0±0.0 | 5 135.65±354.21 | 98% |
住院病房组 | 100 | 5.3±2.7 | 7 886.70±231.56 | 91% |
P | <0.01 | <0.01 | <0.05 |
3 讨论 3.1 病灶≤1.0 cm结肠息肉患者建议日间病房手术治疗
本研究旨在针对病灶≤1.0 cm结肠息肉患者在日间病房治疗模式与普通病房治疗模式中的差异,进一步改善治疗模式。两组患者在治疗并发症、治疗后复发率并无差异,故两者在治疗效果上并无差异。本研究纳入了院内感染、治疗周期、治疗费用、患者满意度等指标,拟进一步评价两种治疗模式上的差异。院内感染率的差异上,体现了日间病房治疗具有更高的安全性。结合卫生经济指标的评估,我们发现日间病房可以降低患者经济负担,且无治疗效果上差异,故进而提高了患者对治疗的满意度,也为科室发展模式转型提供了循证医学证据。
3.2 日间手术模式优化了患者的就诊流程,明显提高了结肠息肉患者的满意度流程管理有助于护理工作的规范化和标准化[10], 流程的制定和实施紧紧围绕“以患者为中心”的护理服务宗旨,收入日间病房的结肠息肉患者能受到与其他病房的患者相同的检查、观察、治疗等,而且较其他病房患者安排检查的时间短且快,优化了患者的就诊流程,加快了病情的检查和治疗,提高医院运行效率和患者就诊体验,使患者得到及时、有效、快捷、方便、高效的护理服务,符合我院“大门诊、小病房”的发展要求。本研究表明,对于通过院前检查后在日间病房行内镜治疗的结肠息肉患者而言,能有效缩短患者的手术等待时间,能明显减少患者的住院时间及住院费用,同时减轻患者及家属陪护的压力及费用。
3.3 日间手术模式便于高效利用医疗资源日间手术治疗在欧美发达国家开展已久,是一种新的治疗观念,不仅可以满足患者的需求,还提高床位资源使用效率,有利于高效利用医疗资源。本研究表明,在实施院前检查模式的结肠息肉患者住院费用有明显减少,减少患者的经济负担,缩短平均住院日,有利于减少医疗资源的浪费,充分利用医院床位资源,有益于提高社会医疗资源的有效利用,也明显提高医院的社会和经济效益。
3.4 日间手术模式存在的安全隐患和建议虽然日间手术模式在结肠息肉患者中的应用优势明显,但通过院前检查后在日间病房的管理还在逐步探索阶段,运行以来还潜存一些问题及隐患[11-12]。医疗安全永远是第一位的,患者的病情往往是瞬息万变的,要防止患者出院后突然发病带来的安全隐患和不必要的医疗纠纷,科室要有严格的患者纳入制度和离院评估方法,细化医疗护理服务,对病情可能反复的患者建议转入科室康复区留院观察,并做好有效沟通。而患者术后6~8 h的在院时间医护人员能够直接观察并于患者沟通,因此,这段时间成为了我们护理的黄金关键期,在此期间,我们不仅要密切观察患者的基本生命体征,还要以适当的方式对患者进行院后教育和心理关怀,使患者对自身的健康状况有明确的认识,理解出院后应该如何继续配合治疗。
总之,在医疗资源相对不足的今天,住院难、住院贵等问题,尤其是在三甲医院日益突出,现有的住院治疗模式已不能满足患者的需求。日间手术模式的优点体现了“早入院、早手术、早出院、少花钱”的“三早一少”的原则,是适应生物-心理-社会的模式,也是新的诊疗服务模式和医学发展的新趋势,利于取得患者与医院双赢的经济效益和社会效益,是适应社会医疗发展的必然趋势,值得临床推广。
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