高血压是当今社会最常见的慢性病，由其引起的脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等主要并发症，不仅危害人类的生命健康，还严重影响患者的生活质量，持久消耗社会卫生资源，是全球范围内的重大公共卫生问题^[1-2]。国内外大量的研究表明，高血压是可以预防和控制的，通过一系列措施降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，改善患者的生存质量，有效降低疾病负担^[3]。高血压跟个人的生活习惯和饮食方式等密切相关，并且需要长期治疗，社区卫生服务中心距离居民住所较近，服务价格也容易被接受，我国已经将对社区高血压患者的随访作为高血压防治的重要方案，积极开展基于社区的高血压防治工作是改善高血压控制情况的有效措施^[4-5]。目前，重庆市高血压患病率高，但知晓率、管理率与治疗率还处于较低水平，高血压防治工作仍需加强^[6]。本研究对重庆市双碑社区开展的社区居民高血压随访资料进行研究，了解随访效果和血压控制效果并对其影响因素进行分析，为更有效地开展高血压社区干预提供依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

根据《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者的健康管理服务规范，重庆市沙坪坝区双碑社区卫生服务中心对辖区内的常驻居民实行了健康管理，将经过二级以上医疗机构确诊的原发性高血压(下文简称高血压)患者纳入高血压管理，在对方知情同意的条件下对其进行随访。本研究的纳入对象为2014年1月1日至2014年12月31日该社区参与高血压随访管理的患者，共计3 362例。本研究于2015年3月29日经过学校伦理委员会批准。

1.2 研究方法

采用统一的高血压随访管理调查表，由经过统一培训的社区医务人员完成一对一的随访，随访方式包括电话随访、家庭访视、门诊随访。随访内容包括问卷调查和体格检查，问卷调查内容包括：一般人口学资料(年龄、性别和文化程度)，主要合并症(冠心病、卒中、糖尿病和肾脏疾病)，行为习惯(吸烟和饮酒)，控制管理情况(吸烟、饮酒、BMI、摄盐、运动时间控制情况、心理调整情况、服药规律情况、遵医行为)。体格检查内容包括：身高、体质量、血压等的测量，并计算体质指数(BMI=体质量/身高²，kg/m²)。

1.3 诊断标准与指标定义

吸烟是指每天吸1支烟以上；饮酒指每周饮酒4次以上，单次饮白酒80 mL或葡萄酒120 mL或啤酒330 mL以上；运动是指每周锻炼至少3次，每次至少30 min^[7]。体质指数(BMI)=体质量(kg)/身高²(m²)，BMI＜18.5为体质量过低，18.5~24.0为体质量正常，24.0~28.0为超重，＞28.0为肥胖^[8]。血压测量严格按照《中国高血压防治指南(2010版)》中推荐的标准进行，釆用经过校正的立柱式水银血压计，测量前1 h停止较强的体力活动，30 min前停止吸烟或饮咖啡，安静休息5 min后测量坐位右上胞动脉血压，每位受检者连续测量3次，每次间隔5 min，取平均值。髙血压分级标准依据《中国高血压防治指南(2010版)》，1级高血压(“轻度”)为收缩压140~159 mmHg或舒张压90~99 mmHg；2级高血压(“中度”)为收缩压160~179 mmHg或舒张压100~109 mmHg；3级高血压(“重度”)为收缩压> 180 mmHg或舒张压> 110 mmHg。

高血压管理年度指当年1月1日-12月31日止。管理年度的血压控制情况，分为优良、尚可、不良3个等级。优良：全年1/4以下的随访次数测量的血压在140/90 mmHg以上。尚可：全年大于等于1/4，小于1/2的随访次数测量的血压在140/90 mmHg以上。不良：全年大于等于1/2的随访次数测量的血压在140/90 mmHg以上^[9-10]。

1.4 随访和管理

建立高血压患者档案和高血压患者随访管理记录表，进行定期随访，随访时间间隔一般为3个月(可能根据患者实际情况变动)，每年不低于4次^[11]。每次随访要询问患者近期的病情变化和日常生活习惯，同时进行测量血压并指导患者用药，进行适当的健康教育，纠正不良行为和饮食习惯，建议合理运动等健康指导，每次随访情况均录入随访表中。

1.5 统计学分析

调查数据统一双录入Epidata 3.1软件，采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析。计量资料采用x±s表示，计数资料采用频数(百分数)表示。计量资料组间比较根据数据分布情况选择统计方法，若服从正态分布，采用独立样本t检验，若不服从正态分布，采用Mann-Whitney U非参数检验。计数资料组间比较采用卡方检验。高血压控制效果的影响因素分析，采用多因素Logistic回归，用Backward法筛选变量。检验水准α= 0.05。

2 结果 2.1 研究对象基本情况

纳入随访管理的高血压患者共3 362例，其中男性1 440例，占42.8%，女性1 922例，占57.2%；年龄(68.0±10.9) 岁。绝大部分为初中及以下文化程度，占71.8%。超过1/4的高血压患者合并糖尿病，为26.5%；约5%的患者合并冠心病；有16.8%的患者目前仍吸烟，15.8%的患者目前仍在饮酒。超过半数的高血压患者为超重或肥胖，为61.8%。

2.2 高血压分级情况

由于对同一例高血压患者在管理年度内，进行了多次血压测量，高血压分级情况按照管理年度内最后1次血压测量值和全年平均血压测量值分别进行划分。根据表 1中结果，70%以上的高血压患者最后1次血压和平均血压都控制在正常范围内。高血压1级的患者在1/4左右，高血压2、3级的患者较少(表 1)。

2.3 高血压管理效果

对高血压管理效果的数据分析得出，有62.4%(2 099例)的高血压患者的血压管理效果优良，22.2%(745例)的高血压患者的血压管理效果尚可，15.4%(518例)的高血压患者的血压管理效果不良。

2.4 高血压管理效果影响因素分析

高血压管理效果良好或尚可的患者，相比起管理效果不良的患者而言，年龄更高分别为[(68.3±10.8) 和(65.6±11.2)，P < 0.001]、随访方式更多是家庭随访分别为70.5%和50.4%，(P < 0.001)、摄盐量更多为轻分别为79.8%和63.3%，(P < 0.001)，此外服药规律性、吸烟量、饮酒量、运动时间的控制都更好(P < 0.05)。患者的文化程度、合并症、心理调适和遵医行为在高血压管理效果不同的两组中差异均无统计学意义(P > 0.05，表 2)。

利用多因素Logistic回归探索影响高血压管理效果的因素，将表 2中的可能相关因素都放模型中采用Backward法进行变量筛选，最终纳入模型的影响因素如表 3所示。能显著影响高血压管理效果的因素稍有不同，影响因素有：摄盐量(口味中或重的患者血压管理效果更差；OR=2.623，P < 0.001)、心理调整(心理调整差或一般的患者血压管理效果更差；OR=3.201，P < 0.001)、吸烟量控制(吸烟量控制差的患者血压管理效果更差；OR=1.366，P=0.048)、饮酒量控制(饮酒量控制差的患者血压管理效果更差；OR=1.612，P=0.014)、运动时间控制(运动时间控制差的患者血压管理效果更差；OR=8.915，P=0.020)、随访方式[随访方式为家庭访视(OR=0.323，P < 0.001) 或门诊随访的(OR=0.632，P=0.043)，患者血压管理效果更好]。

3 讨论

本研究发现，该社区高血压患者以老年人为主，文化程度以初中或以下为主，符合高血压研究中“患者年龄越大，血压控制效果越差，文化程度越低，血压控制效果越差”这一规律^[12]。在随访过程中我们也发现文化程度高的人群相对于文化程度低的人群，接触到高血压防治知识途径多，对防治知识理解和接受程度较好。由于高血压本身常无特异的症状，低文化人群医药卫生知识贫乏，往往是出现并发症以后才能引起重视^[13]。针对这一现象，应在随访中加强向患者说明血压水平的定义和分类、并发症的危害，语言表达上应更加通俗易懂，最好能编写一些高血压防治的图画册子，图文并茂的向患者灌输终身服药、健康生活的意义，从而提高依从性。本研究人群中有16.8%的患者目前仍吸烟，有15.8%的患者目前仍在饮酒，这一比例均高于其他研究中的吸烟饮酒人数比例^[14]；而且超过半数(61.8%)的高血压患者为超重或肥胖，这一数据也明显高于其他研究中的高血压人群^[15]。应在随访中加大戒烟戒酒、控制体质量的宣传力度，使患者充分了解吸烟、饮酒、肥胖对高血压的影响。

本研究中由于同一患者在本年度进行了多次血压测量，我们根据赵宗亮等^[9]的年度血压控制评估方法，按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良3个等级。血压控制优良的患者有2 099例(占62.4%)，血压控制尚可的患者有745例(占22.2%)，血压控制不良的患者仅占518例(占15.4%)。结果表明，双碑社区大部分高血压患者血压得到有效控制，管理效果明显。在影响管理效果的危险因素方面，通过统计分析得出随访方式多为家庭访视或门诊随访、摄盐量为轻、服药规律、吸烟控制较好、饮酒控制较好、运动时间长可促进高血压管理效果良好，这些生活方式的改善都能有利于高血压患者的血压控制。我们发现随访方式的不同可影响到患者的高血压管理情况，原因可能是家庭访视和门诊随访让社区医务人员能更直接接触到患者，面对面的谈话对其督促作用相较于电话随访更大，也有利于发现问题并及时处理。这提示今后在开展高血压管理工作中，应该加强家庭访视和门诊随访。

本研究的优势是对同一患者全年至少4次随访及测量血压，更加准确的掌握患者血压变化情况。采用年度血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，分优良、尚可、不良3个等级，对随访管理效果的评价更为合理。通过分析得出影响高血压社区管理效果的影响因素，可以为以后的高血压社区管理工作提供参考。

本研究的不足是纳入管理的均是来自参加高血压随访的患者，本身具有较高的选择性、自觉性，并非随机抽样，因此只能代表已到医疗单位确诊的原发性高血压患者的血压控制率，尚不能代表社区全人群高血压患者的整体情况。研究对象只有双碑一个社区，且研究时限只有1年，限制了研究结果的外推。

综上所述，尽管社区高血压患者的随访干预能促进医患间的交流，是控制高血压的有效手段，但是在社区管理过程中，需要加强对患者的健康教育，改善患者的不良饮食和生活行为，加强心理调适，才能达到更好的管理效果。