肝胆管结石病在我国发生率较高^[1-2]。肝胆管结石病因其高结石复发率和高再手术率，成为临床治疗的难点。外科治疗为其主要的治疗方式，主要包括肝外胆管切开取石术及胆肠吻合术(本文特指Roux-en-Y吻合术)。肝外胆管中度扩张(15~25 mm)合并Oddi括约肌功能正常的肝胆管结石病的外科治疗同样存在很大争议。部分学者认为扩张的胆管容易造成胆汁瘀滞，增加结石复发率，宜采用胆肠吻合术；部分学者认为胆肠吻合术后废置Oddi括约肌的生理功能，引起了反流性胆管炎、胆管狭窄、结石复发等一系列问题，建议行胆管切开取石术。本研究针对该部分患者作回顾性分析，对比两种手术方式的疗效差异，旨在为选择适宜的手术方式、改善患者预后提供参考。

1 资料与方法 1.1 一般资料

筛选第三军医大学西南医院2008-2013年收治的中度肝外胆管扩张合并Oddi括约肌功能正常的肝胆管结石病患者共188例，分为两组：96例行肝外胆管切开取石术，为胆管切开取石术组，92例行胆肠吻合术，为胆肠吻合术组。入组标准：① 术前影像学检查提示肝胆管结石；② 肝外胆管中度扩张，直径15~25 mm；③ 术中证实Oddi括约肌功能正常，并取尽胆管结石；④ 入组病例手术均由西南医院肝胆外科研究所完成。本研究通过西南医院伦理委员会审核，并取得患者知情同意。

1.2 胆管炎诊断和评估

胆管炎诊断和评估主要参考中华医学会提出的标准^[3]。诊断胆管炎：胆道疾病史、发热、腹痛、黄疸中满足2项，合并肝功异常、影像学检查改变。胆管炎发作分为轻(抗菌治疗有效)、中(抗菌治疗无效，但不合并多脏器功能衰竭)、重(抗菌治疗无效且合并低血压、意识障碍、氧合指数＜300 mmHg、凝血酶原时间国际标准化比值＞1.5、少尿、血小板＜10×10⁹/L中的一项)3级。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件。符合正态分布的计量资料以x±s表示，用t检验进行统计分析。不符合正态分布的以中位数及四分位数间距表示，用非参数检验进行统计分析；计数资料符合正态分布的用χ²检验，不符合正态分布的用非参数检验进行统计分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 病理特征

两组患者性别、年龄、是否合并肝硬化、有无肝脏萎缩增生、既往手术史差异均无统计学意义(P＞0.05)。胆管切开取石术组术前肝外胆管直径与术后比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后肝外胆道直径较术前缩小，表明中度扩张的肝外胆道弹性纤维未受到完全损坏，肝外胆管生理功能得到一定程度恢复。其中，胆管切开取石术组37例，胆肠吻合术组42例存在肝内外胆管结石(表 1)。

2.2 手术参数

胆管切开取石术组手术时间、住院时间优于胆肠吻合组(P＜0.05，P＜0.01)。这提示肝外胆管切开取石术手术操作更加简便，术后恢复更具优势。而两组间出血量、输血病例数、是否合并肝切除差异无统计学意义(P＞0.05，表 2)。

2.3 围手术期并发症

两组患者手术期并发症(主要包括肺部感染、切口感染、肝断面积液感染、腹腔感染、胆漏、肠漏、消化道出血等)发生人数差异无统计学意义(P＞0.05，表 3)。

2.4 肝脏生化指标

两组患者术前ALT、AST、GGT、ALP、ALB、TBIL、DBIL均显著高于正常值，但两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。术后3个月，胆肠吻合组ALP水平高于肝外胆管切开取石术组(P＜0.05，表 4)。1年后，胆管切开取石术组肝功能异常人数明显少于胆肠吻合组，(14.6% vs 31.5%，P＜0.01)，表明肝外胆管切开取石术对术后肝功能恢复更具优势。

2.5 远期预后

胆管切开取石术组术后发生胆管积气明显少于胆肠吻合组(P＜0.01)，提示胆肠吻合组更容易发生胆管反流。胆管切开取石组的胆管炎发作、胆管狭窄发生的比例显著低于胆肠吻合组(P＜0.05，P＜0.01)。而两组间再手术率、结石复发率、癌变率等差异均无统计学意义。值得注意的是胆肠吻合组有1例患者术后发生癌变。胆管切开取石术组总不良结局发生人数少于胆肠吻合组(P＜0.05，表 5)，表明肝外胆管切开取石术组远期预后优于胆肠吻合组。

3 讨论

目前在国内外学术会议交流中，有学者认为对于胆管扩张合并Oddi括约肌功能正常的肝胆管结石病患者，肝外胆管直径＜15 mm的轻度扩张，建议行肝外胆管切开取石术；直径＞25 mm的重度扩张，易出现胆汁瘀滞，建议行胆肠吻合术；直径在15~25 mm的中度扩张采用何种手术方式尚存争议。

Oddi括约肌功能的确定，目前国内外没有统一的标准和方法。虽然Oddi括约肌测压(sphincter of Oddi manometry，SOM)被认为是当前评估其功能最好的方法，但是SOM仍受多种因素影响，准确性有限。据报道，在Oddi括约肌运动障碍患者中，Ⅰ型患者SOM异常占65%~86%，Ⅱ型占41%~55%，Ⅲ型仅占19%~ 28%。另一方面，SOM是有创性检查，并发症发生率为4%~ 30%，且病死率为0.4%。因此，SOM在临床应用价值有限^[4]。一些无创性检查方法，包括吗啡-新斯的明激发实验、肝胆系闪烁图检查、脂肪餐超声扫描、促胰液素刺激的磁共振胰胆管造影术等，准确性欠佳，临床应用价值有限^[5]。

西南医院肝胆外科研究所采用的确定Oddi括约肌功能的方法为：术前通过磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)、CT等影像学检查确定肝外胆道有无解剖异常。术中胆道镜观察Oddi括约肌的功能，能通过胆道镜至十二指肠，被认为Oddi括约肌松弛。同时，能通过8~14号尿管被认为括约肌功能正常；不能通过8号尿管，被认为胆道下端狭窄；通过14号以上尿管，被认为胆管下端松弛。该方法通过大量临床经验总结得出，并取得良好疗效^[6]。国内专家也采用类似方法判定Oddi括约肌功能^{[1, 7-8]}。

肝外胆管管壁分布有弹性纤维及少量平滑肌束。弹性纤维一般在黏膜固有层表面较密集，也可呈弥漫性分布。平滑肌束大小，形态不一、排列不规则，呈散在、成簇或成层分布，从上到下肌束逐渐增多，变粗。管壁的平滑肌组织是胆总管自主运动的形态学基础。通过影像学检查，本研究发现对于中度肝外胆管扩张合并Oddi括约肌功能正常的肝胆管结石的患者，肝外胆管切开取石术后肝外胆道直径较术前有一定程度的缩小，表明中度肝外胆道扩张患者，胆道弹性纤维仍有生理功能，肝外胆管生理功能得到一定程度的恢复。

胆肠吻合手术，一般常采用胆管空肠Roux-en-Y吻合术。这种吻合方式的优势在于：空肠袢有完整的血供，其长度也足够顺利远距离转移，能开多个口与多个胆管开口单独吻合，Roux袢顺蠕动有利于防止反流等。众多研究已证实胆肠吻合术是一种安全的、有效的、可靠的治疗手段^[9-11]。但胆肠吻合术废置了Oddi括约肌，改变了胆道和肠道的生理功能和解剖结构，造成消化道激素释放紊乱，导致术后十二指肠溃疡发生率增高^[12]，造成脂肪等营养素吸收障碍，容易导致逆行性细菌感染、胆管狭窄、结石复发、癌变。胆肠吻合术后患者反流性胆管炎的发病率为5%~20%^[13-14]，炎症也可刺激胆管成纤维细胞转化为活跃的成纤维细胞，引起胆管狭窄和纤维化^[15]。约30%患者术后一段时间后发生胆管狭窄^[16]，65%的胆管狭窄发生于术后2~3年^[17]，发生胆管癌者达(1.9%~7.6%)^[16-19]。因此，减少术后反流性胆管炎，对于提高患者长期预后十分重要。

本研究所在胆肠吻合术中采用的防反流措施有：延长胆侧空肠引流袢长度至60 cm、肠肠吻合处进行同步吻合、胆侧空肠支经结肠后引向肝门。延长胆侧空肠支长度目前已被证实能有效预防反流性胆管炎，60 cm的引流袢长度已是国内外专家的共识。其他人工抗反流装置如人工乳头或瓣膜、矩形瓣膜成形、黏膜瓣成形、套叠式吻合、空肠袖套式吻合等，均没有可靠的证据证实能有效预防反流性胆管炎^[20]。

胆肠吻合术由于其有较多的缺点，临床应用应受到限制。Oddi括约肌失调是胆肠吻合术的主要适应证。对于胆管扩张合并Oddi括约肌功能正常的肝胆管结石病患者，肝外胆管切开取石术更为适合。肝外胆管切开取石术因其保留Oddi括约肌功能，能明显减少术后反流性胆管炎发生。

综上所述，本研究发现治疗胆管扩张合并Oddi括约肌功能正常的肝胆管结石病，肝外胆管切开取石术保留了肝外胆管及Oddi括约肌的功能，从而减少了反流性胆管炎的发生，远期预后优于胆肠吻合术。本课题组正进行该项目的前瞻性随机对照研究，以期有更大量的证据证实本研究的结论。