结肠镜是目前诊治结直肠病变尤其是早期筛查结直肠肿瘤的最主要技术手段,随着内镜治疗技术的进步,越来越多的癌前病变和早期癌也可选择内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)等内镜下切除治疗[1]。肠道准备质量对提高结肠镜诊治准确性和安全性具有极其重要的意义[2],肠道准备质量欠佳不但影响结肠镜下腺瘤性息肉的检出率,而且延长了结肠镜诊疗操作时间和次数、增加了患者身心痛苦和经济负担[3]。整体而言,老年患者结肠镜诊疗相关肠道准备质量较中青年患者差,甚至有研究显示高龄是肠道准备质量欠佳的独立危险因素[4]。然而,老年患者普遍存在胃肠功能减弱、基础疾病和合并用药较多、日常生活能力尤其是行走能力下降、依从性较差的复杂性[5],这些因素对肠道准备质量的影响程度到底有多大?目前,尚缺乏针对以上老年生理病理特点和功能状态方面对肠道准备质量影响的研究。本研究重点探讨基础疾病、合并用药和行走功能对老年患者结肠镜诊疗相关肠道准备质量的影响,以期为临床针对性干预提供理论依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料前瞻性纳入2016年5月-2016年12月,福建医科大学附属泉州第一医院消化内科门诊拟行结肠镜诊疗的门诊老年患者120例。遵循多因素分析样本量估算Kendall准则,样本量至少是变量数目(本研究中7个)的10倍以上,本研究样本量至少在70例以上;同时,参照多因素分析总观察例数应大于100例的一般规则,并考虑到患者依从性问题,在样本量估算的基础上扩充20%,即纳入总例数为120例。其中,男性68例、女性52例。年龄65~82(72.5±8.4) 岁。初步诊断或就诊原因分别为腹泻待查(49例)、腹痛待查(26例)、便血待查(24例)和健康体检(21例)。纳入标准:① 年龄≥65岁、性别不限;② 拟行结肠镜检查。排除标准:① 结肠镜检查禁忌证;② 既往结肠镜检查史;③ 既往胃肠外科手术史;④ 明确胃肠道疾病史(如慢性便秘、肿瘤、炎症性肠病等);⑤ 未严格执行本研究规定的肠道准备方案;⑥ 严重心理精神疾患;⑦ 必要的信息资料不全。全部患者均为首次接受结肠镜诊疗,既往无胃肠外科手术史、无明确胃肠道疾病史。患者统一采用3L聚乙二醇(PEG)电解质散分次口服肠道准备方案。37例有明确的糖尿病、14例有明确的脑卒中病史,半年内有长期服用阿片类镇痛药、三环类抗抑郁药的药物史患者分别有25例和14例。Holden步行功能分级0~Ⅲ级者占40.8%(49/120),Ⅳ~Ⅴ级者占59.2%(71/120)。该研究通过医院医学伦理委员会批准(2016年3月),患者及家属均签署知情同意书。一般资料详见表 1。
指标 | n (%) | 指标 | n (%) |
性别(n) | 药物史(n) | ||
男 | 68(56.7) | 阿片类镇痛药 | 25(20.8) |
女 | 52(43.3) | 三环类抗抑郁药 | 14(11.7) |
年龄(岁) | Holden步行功能分级(n) | ||
65~69 | 55(45.8) | 0~Ⅲ级 | 49(40.8) |
70~74 | 40(33.4) | Ⅳ~Ⅴ级 | 71(59.2) |
75~ | 25(20.8) | 肠道准备质量(n) | |
基础疾病(n) | 充分 | 82(68.3) | |
糖尿病 | 37(30.8) | 不充分 | 38(31.7) |
脑卒中 | 14(11.7) |
1.2 行走能力评估方法
采用Holden步行功能分级标准(functional ambulation classification, FAC)[6],评估患者步行功能状态。该标准根据患者独立行走以及他人协助情况,将步行功能状态分为0~Ⅴ共6级。0级:不能行走或需2人以上帮助;Ⅰ级:需1人持续有力地帮助转移重量;Ⅱ级:持续或间断需1人帮助平衡或协调;Ⅲ级:需1人口头管理或伴行而无身体上接触;Ⅳ级:平面上可独立步行,但在上台阶、斜面或不平的表面时需要帮助;Ⅴ级:可独立地去任何地方。其中0~Ⅲ级属步行功能较差、行走困难,Ⅳ~Ⅴ级属步行功能基本正常。
1.3 肠道准备方案结肠镜诊疗前统一采用3 L PEG电解质散分次口服方案进行肠道准备,由专职护士对患者及家属进行口头和书面形式的肠道准备相关教育指导。1 L PEG电解质散溶液检查前1 d晚服用,每15分钟服250 mL,1 h服完,服用期间适当走动,配合揉动腹部,加快排泄;另外2 L溶液于检查前4 h开始服用,事项同前。常规使用西甲硅油乳剂30 mL加入温水100 mL,于PEG溶液服用完毕30 min后服用。检查前1 d,开始低纤维素(肉、蛋、奶、米饭、面食)饮食。检查前1 d晚餐后至检查前均禁食,可饮水。结肠镜检查于服完最后2 L PEG电解质散溶液4 h后进行。糖尿病患者自行监测血糖,必要时给予相应处理。
1.4 肠道准备质量评估方法结肠镜诊疗前,使用波士顿评分标准(boston bowel preparation scores, BBPS)[7]评估患者肠道准备质量。将结直肠分为3段,每段结肠分别进行清洁程度分级评分,最后将3段评分相加得出总分。其中每段结肠清洁程度分为4级,由差到好分别计为0~3分。3段结肠总分8~9分为质量佳,7分为良,≤6分为不佳。临床上,将7~9分定义为肠道准备充分,≤6分为肠道准备不充分。
1.5 统计学处理采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析,计量资料采用x±s表示,计数资料采用例数或百分率表示,计数资料组间比较采用χ2检验。采用单因素χ2检验或Fisher精确概率法分析纳入的临床因素与肠道准备质量的关联性,对单因素P=0.05的危险因素采用Logistic回归模型进行多因素分析,检验水准α=0.05。
2 结果 2.1 患者肠道准备质量情况本组老年患者肠道准备质量BBPS评分为2~9(6.57±0.72) 分,其中BBPS总分≥7分属肠道准备充分者82例,肠道准备充分率为68.3%(82/120)。详见表 1。
2.2 肠道准备质量的单因素分析糖尿病患者肠道准备充分率为48.6%(18/37),显著低于无糖尿病者的77.1%(64/83)(χ2=9.579,P=0.002);脑卒中患者肠道准备充分率为35.7%(5/14),显著低于无脑卒中病史者的72.6%(77/106)(χ2=7.793,P=0.005);服用三环类抗抑郁药者肠道准备充分率为56.0%(14/25),显著低于无该类药物史者的71.6%(68/95) (χ2=4.754,P=0.029);行走困难患者肠道准备充分率为49.0%(24/49),显著低于行走功能基本正常者的81.7%(58/71)(χ2=14.336,P=0.001)。单因素分析发现,糖尿病、脑卒中、服用三环类抗抑郁药、行走困难是老年患者肠道准备质量差的影响因素(P=0.05,表 2)。
临床因素 | 肠道准备质量(n=120) | χ2值 | P值 | |
充分(82) | 不充分(38) | |||
性别(n) | 0.369 | 0.544 | ||
男 | 48 | 20 | ||
女 | 34 | 18 | ||
年龄(岁) | 1.022 | 0.600 | ||
65~69 | 39 | 16 | ||
70~74 | 28 | 12 | ||
75~ | 15 | 10 | ||
糖尿病(n) | 9.579 | 0.002 | ||
有 | 18 | 19 | ||
无 | 64 | 19 | ||
脑卒中(n) | 7.793 | 0.005 | ||
有 | 5 | 9 | ||
无 | 77 | 29 | ||
服用阿片类镇痛药(n) | 2.220 | 0.136 | ||
有 | 14 | 11 | ||
无 | 68 | 27 | ||
服用三环类抗抑郁药(n) | 4.754 | 0.029 | ||
有 | 6 | 8 | ||
无 | 76 | 30 | ||
Holden步行功能分级(n) | 14.336 | <0.001 | ||
0~Ⅲ级 | 24 | 25 | ||
Ⅳ~Ⅴ级 | 58 | 13 |
2.3 肠道准备质量的多因素分析
将糖尿病、脑卒中、服用三环类抗抑郁药、步行困难纳入多因素模型分析发现,合并糖尿病(OR=2.54,95%CI:1.08~3.16,P=0.015)、行走困难(OR=4.36,95%CI:2.37~13.41,P=0.003) 是老年患者肠道准备质量差的独立危险因素(P=0.05,表 3)。
影响因素 | Wald统计量 | OR值 | 95%CI | P值 |
糖尿病 | 2.97 | 2.54 | 1.08~3.16 | 0.015 |
脑卒中 | 1.89 | 1.17 | 0.36~2.07 | 0.069 |
服用三环类抗抑郁药 | 1.06 | 0.82 | 0.45~1.13 | 0.127 |
Holden步行功能分级 | 6.75 | 4.36 | 2.37~13.41 | 0.003 |
3 讨论
不管是结肠镜检查,还是结肠镜下实施EMR、ESD等微创治疗技术,对肠道清洁质量均有较高要求。但是,老年患者结肠镜诊疗相关肠道准备不充分的比例高达18.8%,肠道准备质量整体欠佳,结肠镜诊疗相关胃肠道出血、穿孔、心血管和肺部并发症发生风险明显加大[8]。本组老年患者肠道准备质量较既往文献报道更差,这可能与东西方人种体质、病例数、肠道准备方案、肠道准备充分与否的评估标准方面的差异有关。
目前,关于高龄是否是结肠镜诊疗相关肠道准备质量差的独立危险因素尚无定论,有研究支持高龄是肠道准备质量差的危险因素,但是也有学者得出相悖的研究结果[9-10]。但是,大多数学者认为相对年龄因素而言,基础疾病(糖尿病、脑卒中)和用药史(阿片类镇痛药和三环类抗抑郁药)可能是导致老年患者肠道准备质量较差的更主要因素[11-12]。然而,既往研究中均忽视了老年患者行走功能状态对肠道准备质量的影响。有研究表明,住院患者肠道准备质量评分显著低于门诊患者,并认为与住院患者缺乏运动有关[13]。另外,肠道准备服药期间也需要进行适当走动,以便加快药物传输和粪便排泄。因此,我们推测患者行走功能状态也是影响肠道准备质量的重要因素。本研究中,单因素分析也发现糖尿病、脑卒中、三环类抗抑郁药药物史、行走困难与肠道准备质量较差具有关联性,但多因素分析发现以上四者中只有糖尿病和行走困难是老年患者肠道准备质量差的独立危险因素。既往研究认为,糖尿病患者胃肠蠕动功能减弱,延缓了肠道清洁剂在肠道中的传输时间,是导致其肠道准备质量欠佳的主要机制[14]。本研究中采用Holden步行功能分级标准对患者行走功能进行了简单有效的评估,发现行走困难患者肠道准备充分率仅为49.0%,而行走功能基本正常者肠道准备充分率则高达81.7%。对于行走困难这个独立危险因素的解释,我们认为:一方面与行走困难者服药期间走动次数和距离少、肠道蠕动弱有关,直接影响了药物的传输和粪便的排泄;另一方面,可能也与此类患者对服药后多次排泄过程需要反复走动的心理恐惧有关,一定程度上影响了服药的依从性。笔者认为,对于老年患者肠道准备过程中,应加强对行走功能的评估,以对肠道准备质量欠佳的高风险患者进行针对性干预,如进行饮食管理的调整、缓泻剂用法用量的改进,以期提高肠道准备质量。本研究发现脑卒中、药物史并不是导致肠道准备质量差的独立危险因素,但是临床上这些患者肠道准备不充分的比例确实较高,我们认为导致其肠道准备质量差的主要原因还是与此类患者存在行走困难的比例较高有关。
总之,本研究发现糖尿病、行走困难是影响老年患者结肠镜诊疗相关肠道准备质量的独立危险因素。本研究为临床肠道准备质量的预先评估提供了一个新的参考指标。
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